Гемангиоперицитома мозжечка, манифестировавшая во время беременности.
Клиническое наблюдение с благоприятным исходом

Е.М. Шифман, Н.В. Орджоникидзе, О.Л. Полянчикова, С.Е. Флока, Г.М. Бурдули, В.Л. Тютюнник, А.Ю. Лубнин, Ш.Ш. Элиава, Н.В. Курдюмова, Ю.В. Пилипенко, С.В. Сокологорский

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ; ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Представлено клиническое наблюдение пациентки со сроком беременности 27 недель и тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией – опухолью задней черепной ямки – гемангиоперицитомой мозжечка, вызвавшей окклюзионную гидроцефалию. Благодаря проведенной адекватной диагностике беременная была госпитализирована в профильный нейрохирургический стационар, успешно прооперирована, а затем и успешно оперативно родоразрешена путем операции кесарева сечения в акушерском стационаре при практически доношенной беременности.

Ключевые слова: опухоль задней черепной ямки, гемангиоперицитома мозжечка, беременность

Clinical observation of patient with pregnancy at 27 weeks and tumor of the posterior cranial fossa (cerebellar hemangiopericytoma) that caused occlusive hydrocephalus is presented. Thanks to the adequate diagnosis the woman was hospitalized to a profile Neurosurgical Hospital, successfully operated and then successfully delivered by cesarean section in the obstetric hospital at nearly full-term pregnancy.

Key words: tumors of the posterior fossa, cerebellar hemangiopericytoma, pregnancy

В течение беременности возможно обострение или даже первичная клиническая манифестация любой экстрагенитальной патологии, в том числе и нейрохирургической, которая не является в этом отношении каким-либо исключением. С учетом гетерогенности понятия «опухоль головного мозга», точные статистические данные отсутствуют. Существует исследование, в котором приводится частота опухолей в 7 случаях на 126 000 родов [14]. Такая ситуация всегда является экстраординарной, требующей не только специальной диагностики, врачебной эрудиции, но и принятия нестандартных решений. Ниже приведено описание клинического наблюдения, имевшего место в нашей практике, когда опухоль задней черепной ямки (ЗЧЯ) манифестировала во II триместре беременности, обусловив необходимость проведения экстренного нейрохирургического вмешательства.

Беременная Н., 29 лет, доставлена в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗСР РФ в экстренном порядке машиной скорой помощи 12.11.2010 г. в состоянии крайней степени тяжести с жалобами на выраженную общую слабость, головную боль, головокружение, рвоту до 10 раз в сутки, не приносящую облегчения, невозможность нахождения в вертикальном положении, светобоязнь, болезненность при взгляде вверх. Пациентка – в спутанном сознании, заторможена, на вопросы отвечает с трудом. Диагноз направившего учреждения: Беременность 27 недель. Дихориальная диамниотическая двойня. Тазовое предлежание первого плода. Угроза прерывания беременности. Рубец на матке (после операции кесарева сечения в 2007 г.). Многоводие второго плода. Анемия беременных. Внутрипеченочный холестаз. Носительство HBsAg. Из анамнеза. Данная беременность – II, наступила самостоятельно. Первая беременность в 2007 году закончилась экстренной операцией кесарева сечения при сроке 39 недель в связи с клинически узким тазом. Был извлечен живой доношенный мальчик массой 4040 г, длиной 54 см., с оценкой состояния по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Родильница и новорожденный выписаны домой на 7 сутки.

Особенности течения настоящей беременности. С первых недель I триместра отмечала головную боль, тошноту, рвоту до 3-4 раз в сутки. Находилась на стационарном лечении в ГКБ №29 г. Москвы с 05.07. по 15.07.2010 г. с диагнозом: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз средне-тяжелой степени. Проводилась инфузионная терапия. Выписалась с незначительным улучшением. Во II триместре повторно была госпитализирована в родильный дом ГКБ №7 г. Москвы, где находилась с 08.10. по 15.10.2010 г. с диагнозом: Беременность 20-21 неделя. Дихориальная диамниотическая двойня. Угроза прерывания беременности. Водянка беременных. Рубец на матке (после операции кесарева сечения в 2007 г.). Анемия беременных. Носительство HBsAg. К вышеотмеченным жалобам прибавилось усиление рвоты (до 5-6 раз в сутки), отеки голеней и стоп. Проводилась терапия спазмолитическими, антианемическими препаратами. В дальнейшем беременная отмечала прогрессирующую слабость, потерю аппетита, постоянные головные боли, рвоту. Была консультирована неврологом, который выявил лишь «признаки вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу» и рекомендовал «физиотерапевтическое лечение на шейно-воротниковую зону, лечебную физкультуру». Также была осмотрена офтальмологом (глазное дно – без патологии). Выписана с незначительным улучшением. В 24-25 недель беременности вновь была госпитализирована в стационар – Калужскую областную больницу, где находилась с 29.10. по 12.11.2010 г. На фоне проводимой терапии (инфузионной, магнезиальной, метаболической) состояние пациентки прогрессивно ухудшалось – сохранялись жалобы на общую слабость, многократную (до 10 раз в сутки) рвоту, головную боль, головокружение, отсутствие аппетита, отмечалась потеря массы тела.

В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии и прогрессирующим нарастанием жалоб, ухудшением общего состояния 12.11.2010 г. беременная была переведена в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗСР РФ. При поступлении состояние тяжелое, АД 102/54 мм рт. ст, пульс 74 ударов в мин., ритмичный. Для выяснения генеза выявленной симптоматики, и в связи с подозрением на объемное образование головного мозга, назначены магнитно-резонансная томография головного мозга, транскраниальная ультразвуковая допплерометрия кровотока в сосудах головного мозга, ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости и малого таза, УЗ-допплерометрия кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод».

При осмотре неврологом обращали внимание жалобы на головную боль при движениях, в положении на спине, на головокружение при поворотах в постели, дискомфорт при фиксации взгляда. Объективно: несколько заторможена, контактна, на вопросы отвечает правильно. Состояние тяжелое. Вынужденное положение на правом боку (уменьшение головной боли), сохраняются светобоязнь и дискомфорт при взгляде вверх, трудности при фиксировании взгляда. При осмотре офтальмологом выявлена ангиопатия I степени, внутричерепная гипертензия без признаков застоя на глазном дне. Произведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (рис.1).

Рис. 1. Т2-взвешенное изображение (аксиальная проекция)–определяется дислокация на уровне IV желудочка до 0,5 см, за счет объемного образования в правой гемисфере мозжечка, представленного солидным и кистозным компонентом суммарными размерами: 5,1х3,5х3,2 см. Солидный компонент опухоли 2,7х2,1х2,9 см, с участком кровоизлияния до 0,5 см. Перифокально выявляется выраженный отек вещества мозга, представленный тонкой полосой неравномерной толщины, максимально до 2,0 см. В объемном образовании и в области продолговатого мозга выявляются множественные расширенные сосуды. Отмечается компрессия прилежащих структур, ножек мозга, стволовых структур, частичная окклюзия на уровне IV желудочка.

При осмотре окулистом выявлена ангиопатия I степени, внутричерепная гипертензия без признаков застоя на глазном дне.

УЗИ органов малого таза и брюшной полости: в матке – 1ый плод в левых нижних ее отделах, в тазовом предлежании. Предполагаемая масса плода (ПМП) – 1100 г, длина 36 см. Околоплодные воды в норме, пуповина – без особенностей. 2ой плод – в верхних правых отделах, положение плода – неустойчивое. ПМП – 1245 г, длина 37 см. Отмечается многоводие, величина кармана амниотической жидкости 12 см, однократное обвитие пуповины. В области предполагаемого рубца на матке дефект не определяется, толщина миометрия 2,5-3,5 мм. При УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. При УЗ-допплерометрии кровотоков в системе «мать-плацента-плод» у обоих плодов отмечены их нормативные значения.

Результаты других клинико-лабораторных исследований – без патологических изменений. Пациентка для наблюдения и лечения переведена в палату интенсивной терапии. За время наблюдения с 12.11. по 13.11.2010 г. состояние беременной с отрицательной динамикой. При осмотре неврологом выявлено снижение конвергенции, в положении лежа на спине, появились признаки анизокории (справа зрачок несколько шире), сглаженность правой носогубной складки. Глоточные рефлексы – живые, нарушений дыхания нет, голос обычный. Сухожильно-периоссальные рефлексы умеренные, равные. Патологических знаков нет. При пассивном наклоне головы вперед – усиление головной боли, головокружение, тошнота. Мышечный тонус диффузно снижен. Выявлена ригидность мышц затылка – 1 поперечный палец. Диагноз: Объемное образование в правой гемисфере мозжечка, отек мозга, внутренняя окклюзионная гидроцефалия (с отрицательной динамикой).

В связи с ухудшением общего состояния, нарастанием неврологической симптоматики беременная срочно переведена 13.11.2010 г. в отделение нейрореанимации ГУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН. Пациентка поступила в состоянии средней тяжести и в связи с риском развития витальных нарушений (окклюзионный криз!) была помещена в отделение реанимации. Учитывая практически не прекращающиеся головные боли с тошнотой и рвотой, ограничение взора вверх и признаки окклюзионной гидроцефалии по данным компьютерной томографии (КТ) (выраженная вентрикуломегалия с перифокальным отеком), которые лишь незначительно регрессировали на фоне интенсивной терапии дексаметазоном (16 мг/день), было решено установить вентрикулярный дренаж в передний рог правого бокового желудочка. Вышеотмеченное было произведено в условиях местной анестезии и отделения реанимации. Однако, несмотря на эффективное функционирование вентрикулярного дренажа (суточный объем дренирования 320-350 мл), общее состояние пациентки принципиально не улучшилось. Сохранялась общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. Кроме того, наличие наружного вентрикулярного дренажа диктовало необходимость профилактического назначения антибиотиков широкого спектра (риск вентрикулита!), что было совсем нежелательным из-за их возможного токсического эффекта на плоды. Учитывая все вышеизложенные соображения, было принято решение проведения радикального нейрохирургического вмешательства – удаления опухоли ЗЧЯ.

Больная была подана в операционную после стандартной подготовки (8-ми часовой голод), но без клизмы. Индукция анестезии – пропофол 200 мг + фентанил 0,2 мг. Миорелаксация – Эсмерон 50 + 50 мг. Мониторинг в операционной включал в себя следующие модальности: ЭКГ в 3-х отведениях с функцией анализа сегмента ST, неинвазивное АД, пульсовую оксиметрию, капнографию, пищеводную температуру (монитор НР Мерлин, США) и контроль глубины анестезии BIS (Аспект МС, США) и контроль нейромышечного блока (TOF) (Рис. 2).

Рис. 2. Контроль глубины анестезии BIS. Видны пики повышения BIS до высоких значений (более 70). Причина этих реакций пробуждения до конца остается неясной. В одном случае такая динамика BIS сопровождалась двигательной реакцией больной. Скорость инфузиипропофола и фентанила была постоянной итравматичность операции на этом этапе была низкой.

Инфузионную терапию проводили через ранее установленный подключичный катетер справа. Мочевой пузырь не катетеризировали. Состояние плодов в ходе операции, какими-либо специальными методиками (обоснованность такого подхода до сих пор строго не доказана) не контролировали, ограничиваясь поддержанием нормальных значений АД, SpO2 и EtCO2. Анальгетический компонент анестезии был обеспечен локо-регионарной анестезией скальпа по месту кожного разреза и точек выхода основных чувствительных нервов, разработанной и принятой в институте нейрохирургии [2].

Особое внимание было уделено положению пациентки. Несмотря на то, что доминирующим по частоте использования положением на операционном столе при удалении опухолей ЗЧЯ в нашей клинике является положение сидя, в этом наблюдении мы использовали положение больной на спине с поворотом плоскости операционного стола в бок. Это было сделано по следующим соображениям:

• положение сидя трудно признать физиологичным для беременной женщины;
• высока вероятность развития постуральных реакций кровообращения, прежде всего артериальной гипотонии, при переводе в положение сидя;
• высокая вероятность развития такого грозного осложнения как венозная воздушная эмболия и ее вторичных последствий, даже несмотря на применение профилактических мер.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 6,5 часов. Операционная кровопотеря составила примерно 550 мл и была компенсирована инфузией коллоидных (Волювен) и кристаллоидных (Ионостерил) растворов. В результате хирургического вмешательства у пациентки была удалена опухоль правой гемисферы мозжечка, которая при гистологическом исследовании оказалась гемангиоперицитомой. Учитывая выраженность перивентрикулярного отека по данным КТ и длительность существования этой ситуации, наружный вентрикулярный дренаж решено было не удалять.

По окончании операции у пациентки быстро восстановилось сознание (значения BIS при этом 87-94) и адекватное самостоятельное дыхание. Она была экстубирована на операционном столе и переведена в отделение реанимации. Послеоперационное течение – относительно гладкое. Состояние пациентки клинически улучшилось – прекратились головные боли, возрос уровень бодрствования, однако, сохранялись тошнота и рвота. Последнее возможно было следствием побочного эффекта примененной для послеоперационного обезболивания трансдермальной формы фентанила (Дюрогезик Матрикс), который был использован вместо нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), учитывая срок беременности. Косвенно в пользу этого свидетельствует тот факт, что тошнота и рвота прекратились на 3 сутки после операции, когда пластырь был снят. В это же время после выполнения контрольной КТ был удален наружный вентрикулярный дренаж (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма после операции. Виден послеоперационный дефект и отсутствие опухоли.

С целью исключения внезапного окклюзионного приступа больной 13.11.2010 г. произведена повторная установка наружного вентрикулярного дренажа в передний рог правого бокового желудочка головного мозга.

На 12 сутки после операции, после снятия швов, пациентка была переведена в акушерский стационар в относительно удовлетворительном состоянии.

В связи с высоким риском преждевременных родов при сроке беременности 28 недель и наличии двойни продолжено круглосуточное обеспечение акушерско-гинекологической и неонатальной помощи с возможностью экстренного оперативного родоразрешения специалистами ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗСР РФ в условиях отделения нейрореанимации ГУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН.

Для обследования и проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности, лечение анемии 23.11.2010 г. беременная переведена в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗСР РФ.

05.01.2011 г. произошли II преждевременные оперативные роды дихориальной диамниотической двойней на 36 неделе беременности. Произведено: Поперечное надлобковое чревосечение с иссечением старого рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Реинфузия аутоэритроцитов 250 мл с гематокритом 50%. В 13:50 родилась живая недоношенная девочка массой 2365 г, длиной 45 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов. В 13:51 родился живой недоношенный мальчик массой 2717 г, длиной 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов. Премедикация – внутривенно на операционном столе: атропин 0.3 мг, димедрол 10 мг и фентанил 0.4 мг. Индукция: тиопентал натрия 1%-500 мг. Интубация трахеи на фоне миопаралитического апноэ. Отрицательные эффекты ларингоскопии на внутричерепное давление (ВЧД) нивелированы за счет использования в премедикации фентанила, положением беременной женщины на операционном столе с приподнятым головным концом и последующей вентиляцией с P ETCO2 в пределах от низких до нормальных значений. Поддержание анестезии после извлечения плодов постоянной инфузией пропофола с фентанилом. Миорелаксация – Эсмерон 30 мг. Экстубация трахеи проводилась в условиях глубокой анестезии на левом боку с целью профилактики повышения внутрибрюшного давления и аспирационных осложнений. Завершение анестезии и перевод в палату интенсивной терапии отделения реанимации – без осложнений. Продолжительность анестезии 55 мин.

Течение послеродового периода гладкое. Выписана с новорожденными на 11 сутки послеродового периода под наблюдение невролога и акушера-гинеколога.

Обсуждение

Беременные женщины, равно как и все остальные жители нашей планеты, имеют такое же право болеть всеми возможными болезнями, и нейрохирургическая патология в этом отношении не является каким-либо исключением. Опухоли мозга различной локализации, разнообразная сосудистая патология головного мозга (артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, геморрагические и ишемические инсульты, тромбозы синусов) и даже тяжелая черепно-мозговая травма описаны в литературе, правда, в основном в виде единичных клинических наблюдений, реже – небольших серий [12, 19]. Коллектив канадских авторов описывает серию подобных случаев. В одном из них в сроке 38 недель гестации беременной женщине с опухолью мозга в коме 4 с оценкой по шкале Glasgow, потребовалось выполнить краниотомию с целью декомпрессии с одновременным выполнением операции кесарева сечения. В другом – в 20 недель беременности женщине выполнена операция по удалению опухоли головного мозга с последующей операцией кесарева сечения в сроке 37 недель беременности показанием, к которой явилось прогрессирование плацентарной недостаточности [7]. В то же время существует наблюдение, когда опухоль, диагностированная во время беременности, была удалена спустя три недели после оперативного родоразрешения [18].

Первой и достаточно серьезной проблемой является своевременная и адекватная диагностика. Неврологическая симптоматика, за исключением ситуаций тяжелых интракраниальных катастроф типа разрыва артериальных аневризм, как правило, является стертой и не специфической, общемозговой и редко очаговой. Почему-то в таких ситуациях у беременных мысль о возможном интракраниальном процессе приходит в голову врачу одной из последних. Так это и было в нашем наблюдении, когда даже диагноз внутричерепной гипертензии не стимулировал врачей к следующему логичному шагу – проведению нейровизуализации (КТ, МРТ). Гемангиобластомы относятся к медленно растущим опухолям, однако, беременность может значительно ускорять рост опухоли.

Таким образом, представленный нами случай подтверждает, что, действительно, несмотря на редкую встречаемость, опухоли головного мозга могут впервые манифестировать во время беременности. Интересным является тот факт, что в литературе нам удалось даже встретить описание случая, когда симптомы впервые проявились в родах, после выполнения эпидуральной анальгезии [8]. Сам факт прогрессирования беременности, как это и было в нашем случае, способствует усилению роста и клинических проявлений опухоли. Этому может способствовать влияние гормонов на рост опухоли [10], либо увеличение ВЧД, вследствие отека головного мозга [14, 16]. По мере роста внутримозговой опухоли отмечается увеличение симптоматики внутричерепной гипертензии.

В нашем случае это подтверждается ярким описанием симптоматики у беременной, которую приводят наши коллеги до перевода в нашу клинику (рвота, головная боль и т.д.) и резким нарастанием симптомов при переводе в палату интенсивной терапии после транспортировки из Областной больницы г. Калуги. Увеличение внутричерепного объема за счет роста опухоли постепенно сопровождается изменениями ликвородинамики: увеличиваются абсорбция ликвора, смещение и сдавление венозных сплетений. В тех случаях, когда прогрессирование этих изменений истощают компенсаторные механизмы, наблюдаются выраженные клинические изменения. Истощению могут способствовать неоправданная инфузионная терапия, вазодилататоры, а также проведение эпидуральной анестезии (ЭА). Существуют немногочисленные исследования влияния физиологических изменений в родах на ВЧД. Гипервентиляция в родах, сопровождающаяся гипокапнией, способствует «феномену обкрадывания» в поврежденной зоне мозга с формированием локального отека. Увеличение ВЧД, артериального давления и пульса способствуют увеличению мозгового кровотока. В родах давление ликвора нормальное, но во время схваток и потуг может увеличиваться на 50-70 мм. рт.ст. выше нормальных значений [11, 15]. Во время беременности этому также способствует рост внутрибрюшного давления, обусловленный многоводием или многоплодной беременностью, что и было в нашем случае. Исходя из вышесказанного, общепринятый алгоритм в данном случае – это выполнение операции кесарева сечения, а затем нейрохирургического вмешательства. В нашем случае мы поступили иначе, исходя из того, что плоды еще оставались незрелыми и выполнить нейрохирургическое вмешательство в нашем стационаре не представлялось технически возможным. В то же время, транспортировка незрелых новорожденных из нейрохирургического стационара несла в себе потенциальный риск тяжелых осложнений.

После адекватной диагностики остальное в лечении нашей пациентки было уже делом техники. Она была переведена в специализированный нейрохирургический стационар и через несколько дней прооперирована. Естественно, что любое хирургическое вмешательство у беременной женщины может стать фактором риска преждевременных родов. Но, принятое нами решение оперировать пациентку по поводу опухоли ЗЧЯ на фоне беременности, представляется нам правильным по следующим причинам: отсутствие, какого-либо клинического эффекта от наружного вентрикулярного дренажа; реальный риск окклюзионного приступа даже на фоне вентрикулярного дренажа, а тем более при его удалении (сохранение же дренажа диктовало необходимость проведения жесткой антибактериальной терапии из-за реального риска развития вентрикулита).

Современная анестезиология достигла определенного прогресса: в нашем арсенале теперь такие анестетики и адъюванты, которые щадяще и обратимо воздействуют на организм оперируемого пациента. В нашем клиническом наблюдении мы постарались минимизировать и это воздействие, использовав мониторинг глубины анестезии нейромышечного блока и локо-регионарную анестезию. Надеемся, что нам это удалось.

Последующее лечение пациентки в акушерском стационаре также представляется нам вполне логичным и правильным. Это кесарево сечение в условиях общей анестезии, что и было успешно сделано. Регионарная анестезия в этих случаях несет в себе потенциальный риск жизненно опасных осложнений. Люмбальная пункция, выполняемая в условиях повышенного ВЧД, может сопровождаться резким ухудшением неврологического статуса и смертью. В связи с этим, спинномозговая анестезия (CA) противопоказана у данных пациенток [4]. Тем не менее, нам удалось встретить в литературе описание случая успешного выполнения СА при операции кесарева сечения у первородящей с опухолью моста мозга [5]. Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки (ТМО) иглой Туохи при выполнении ЭА несет в себе потенциальный риск потери ликвора и жизненно опасных осложнений. Риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при пункции эпидуральной иглой и проведения катетера составляет от 0,04 до 6% [6]. Кроме того, болюсное введение лекарств в эпидуральное пространство повышает ВЧД у пациентов с патологиеий ЦНС вследствие компрессии ТМО [13]. Как ЭА, так и СА за счет развивающейся симпатической блокады, в условиях повышенного внутричерепного давления может привести к снижению перфузии мозга [3].

Большинство анестезиологов-реаниматологов отдают предпочтение общей анестезии при операции кесарева сечения у беременных с признаками повышенного ВЧД [3]. Учитывая короткий временной интервал между нейрохирургической операцией и предстоящим оперативным родоразрешением не исключалась лабильность ВЧД. При этом рекомендуют отходить от традиционной схемы проведения общей анестезии при операции кесарева сечения, вводя до интубации трахеи и до извлечения плода большие дозы фентанила [9]. Все производные сукинилхолина увеличивают ВЧД, в то время как рокурония бромид не обладает этим отрицательным эффектом [1]. Следует избегать применения оксида азота, из-за его свойства увеличивать ВЧД [17].

Резюмируя это клиническое наблюдение можно, как нам представляется, сделать несколько заключений. Пациентка с недоношенной беременностью и тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией – опухолью задней черепной ямки, вызвавшей окклюзионную гидроцефалию, благодаря проведенной адекватной диагностике была госпитализирована в профильный нейрохирургический стационар, успешно прооперирована, а затем и успешно оперативно родоразрешена путем операции кесарева сечения в акушерском стационаре при практически доношенной беременности. Что это значит:

1. Нейрохирургическая патология, даже тяжелая, требующая неотложного хирургического вмешательства, не является принципиальным противопоказанием для пролонгирования беременности, в случае если интракраниальную ситуацию удается контролировать.
2. Современная анестезиология позволяет проводить даже большие нейрохирургические вмешательства у беременных, сохраняя беременность.
3. Успех подобных случаев основан на междицисплинарном взаимодействии акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов и анестезиологов-реаниматологов, несмотря на то, что нередко в лечении таких трудных больных возникают, кажущиеся на первый взгляд, противоречивые задачи.

Литература

1. Бутров А.В., Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Применение мышечных релаксантов для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения: Пособие для врачей. Петрозаводск: «ИнтелТек», 2003.- 24 с.
2. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И. Применение регионарной анестезии в нейрохирургии. // Вопросы нейрохирургии.-2008.- № 1.- С.29-36.
3. Шифман Е.М., Филиппович Г.В., Ившин А.А., Флока С.Е. Изменение церебрального кровотока у родильниц, перенесших операцию кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии. // II Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». Материалы конгресса. М., 2009.- С.106-7.
4. Шифман Е.М., Флока С.Е. Особенности проведения анестезии у пациенток с заболеваниями нервной системы – безопасны ли нейроаксиальные методы анестезии? // Анестезиология и реаниматология. 2010.- № 3.- С.63-69.
5. Atanassoff P.G., Alon E., Weiss B.M. Spinal anaesthesia for caesarean section in a patient with brain neoplasma. // Can J Anaesth 1994; 41: 163-4.
6. Berger C.W., Crosby E.T., Grodecki W. North American survey of the management of dural puncture occurring during labour epidural analgesia. // Can J Anaesth 1998; 45: 110-4.
7. Chang L., Looi-Lyons L., Bartosik L., Tindal S. Anesthesia for cesarean section in two patients with brain tumours. // Can J Anesth 1999; 46: 61-5.
8. Coakley M., McGovern C., Watt S. An intracranial neoplasm complicating labour. // International Journal of Obstetric Anesthesia 2002; 11: 57-60.
9. Cottrell J.E. Trends in neuroanaesthesia. // Can J Anaesth 1996; 43: 61-8.
10. Finfer S.R. Management of labour and delivery in patients with intracranial neoplasms. // Br J Anaesth 1991; 67: 784-7.
11. Galbert M.W., Marx G.F. Extradural pressures in the parturient patient. Anesthesiology 1974; 40: 499-502.
12. Goldstein P.J., Stern B.J. Neurological disorders of pregnancy. // 2nd ed. Futura publ. NY. 1992.- 354 p.
13. Hilt H., Gramm H-J., Link J. Changes in intracranial pressure associated with extradural anaesthesia. // Br J Anaesth 1986; 58: 676-80.
14. Isla A., Alvarez F., Gonzalez A. et al. Brain Tumour and Pregnancy. // Obstet Gynecol 1997; 89: 19-23.
15. Marx G.F., Zemaitis M.T., Orkin L.R. Cerebrospinal ?uid pressures during labor and obstetrical anesthesia. // Anesthesiology 1961; 22: 348-54.
16. Roelvink N.C.A, Kamphorst W. Pregnancy related primary brain and spinal tumours. // Arch Neurol 1987; 44: 209-15.
17. Semple D.A., McClure J.H. Arnold-Chiari malformation in pregnancy. // Anaesthesia 1996; 51: 580-2.
18. Smith I.F., Skelton V. An unusual intracranial tumour presenting in pregnancy. // International Journal of Obstetric Anesthesia 2007; 16: 82-5.
19. Wlody D.J., Weems L. Anesthesia for neurosurgery in the pregnant patient. // In: Cottrell J., Young W. Eds. Cottrell and Yong’s Neuroanesthesia. Mosby-Elsever. 2010.- P.416-423.