Е.М.Шифман.

Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов.

[ Предыдущий вопрос | Список вопросов | Следующий вопрос ]

17. В чем причина кожного зуда при суб- и эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками или агонист-антагонистами?
Кожный зуд - является наиболее распространенным осложнением суб- и эпидурального введения опиоидов. Он может быть генерализованным, но чаще всего локализован в области лица, шеи, верхней половины грудной клетки. Частота варьирует от 0 до 100%, что, повидимому, связано с вниманием, которое уделяется ретроспективной регистрации осложнений. Значительно чаще кожный зуд наблюдается при комбинированной суб-эпидуральной аналгезии.
В нашей клинике при использовании дипидолора в качестве адъюванта к растворам местных анестетиков при операции кесарева сечения кожный зуд в области крыльев носа наблюдался в 100% случаев. Как правило зуд этот лёгкий и не причиняет роженице серьёзного беспокойства. Тяжелый зуд встречается редко и составляет около 1% всех случаев.
Среди других разделов медицинской практики кожный зуд при спинальных методах аналгезии с применением наркотических аналгетиков встречается чаще у акушерских больных, в особенности в тех случаях, когда спинальные методы аналгезии наркотическими аналгетиками применяются в родах. Это обусловлено главным образом взаимодействием эстрогенов и опиоидных рецепторов. Хотя опиоиды и высвобождают гистамин из тучных клеток, кожный зуд не связывают с высвобождением гистамина. Он купируется введением налоксона и степень его проявления не связана с концентрацией гистамина в плазме. Непонимание сути этих механизмов приводит к тому, что многие анестезиологи используют для лечения в данном случае антигистаминные препараты. Получаемый в этих случаях слабый терапевтический эффект чаще всего обусловлен седативным действием этих препаратов. Подтверждением этому служит также тот факт, что при возникновении зуда, как правило, не наблюдается кожной сыпи.
Тяжесть проявлений зависит от дозы введенного препарата и усиливается с увеличением его концентрации в ликворе. Подтверждением центральных механизмов возникновения кожного зуда служит тот факт, что мы, как и многие коллеги, используя различные наркотические аналгетики внутримышечно и внутривенно, практически не наблюдали это осложнение. В течении последних двух лет, применяя стадол, являющийся одновременно агонистом и антагонистом, для эпидуральной аналгезии в родах мы не отмечали это осложнение ни в одном случае.
Кожный зуд, обусловленный суб- и эпидуральным введением опиоидов происходит вследствие распространения вводимых препаратов током ликвора к структурам головного мозга. Затем происходит взаимодействие их с ядром тройничного нерва, которое расположено достаточно поверхностно в области моста. В ядре и волокнах тройничного нерва присутствуют опиоидные рецепторы. Подтверждением этому служит наиболее частая локализация зуда в области, иннервируемой тройничным нервом. Налоксон с успехом используется при лечении идиопатического кожного зуда. У больных с опухолями головного мозга, заполняющих дно IV желудочка, кожный зуд локализован в области иннервируемой тройничным нервом. В этих случаях для симптоматического лечения также достаточно эффективен налоксон.
Ядро тройничного нерва достигает шейного уровня спинного мозга, где заканчивается желатинозной субстанцией. Взаимодействие опиоидов с рецепторами желатинозной субстанции также может быть одной из причин развития кожного зуда. Подтверждением этому является тот факт, что зуд, как симптом, встречается при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением чувствительности: рассеянный склероз, сахарный диабет, при различных блокадах и т.д..
Чаще всего кожный зуд появляется после установления аналгезии. Использование липофильных аналгетиков, например, фентанила или промедола, может уменьшить частоту возникновения зуда.