Анестезиология
Главная страница сайта

Anaesthesiology,
2008; 109:318–38

Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation

Daniel I. Sessler, M.D.


Мониторинг температуры и терморегуляция в периоперационном периоде.
Часть 2.

(Перейти к Части 1)

Гипертермия 

Гипертермия это обобщенный термин, буквально обозначающий увеличение центральной температуры тела выше нормального значения. Термином лихорадка пользуются для обозначения контролируемого увеличения центральной температуры, «запланированного» системой терморегуляции. Гипертермия может быть следствием множества причин, и в отличие от периоперационной гипотермии требует целенаправленной диагностики и зачастую вмешательства.

Пассивная гипертермия и избыточная продукция тепла . Пассивная интраоперационная гипертермия возникает вследствие перегревания пациента и чаще всего встречается у грудных младенцев и детей. Периоперационная гипертермия была типичным явлением в тропическом климате, пока в медицинскую практику не пришли кондиционеры, она как правило усугублялась использованием атропина100. Пассивная гипертермия по определения не связана с терморегуляторными вмешательствами. Следовательно, с ней легко справиться путем прекращения согревания и снятия избыточной одежды.

Увеличение температуры тела при злокачественной гипертермии происходит вследствие резкого увеличения продукции метаболического тепла как внутренними органами, так и скелетной мускулатурой. Центральная терморегуляция в острых ситуациях, по-видимому, не страдает, но центробежные механизмы отдачи тепла могут быть нарушены интенсивной периферической вазоконстрикцией вследствие концентрации циркулирующих катехоламинов в 20 раз больше обычной101.

Лихорадка . На температуру тела мало влияют циркулирующие вещества (например, гормоны щитовидной железы); наоборот, температура тела обычно поддерживается за счет нервной регуляции. Возникновение лихорадки, напротив, вызывается эндогенными пирогенами, которые увеличивают значение контрольной цифры терморегуляции («заданной точки»). Эндогенными пирогенами являются интерлейкин 1, фактор некроза опухолей, интерферон α, эндотелин 1 и макрофагальный воспалительный белок 1 102,103. Появляется все больше доказательств, что вагусные центробежные импульсы работают посредниками между системными пирогенами и гипоталамусом104, хотя возможно это посредничество осуществляется за счет нескольких механизмов105. Большинство эндогенных пирогенов способны оказывать не только центральное, но и периферическое воздействие - например, активация иммунной системы. Соотношение действия на организм лихорадки как таковой и системного воздействия эндогенных пирогенов пока остается неясным; однако, похоже, что лихорадка сама по себе является важной иммунной защитой106.

Во время общей анестезии лихорадка встречается относительно редко, особенно если учесть, как много пациентов подвергаются воздействию факторов, способных вызывать лихорадку, включая хирургическую травму тканей. Лихорадка во время операции возникает редко, потому что парообразные анестетики способны подавлять развитие лихорадки107, аналогичные способностью обладают опиоиды108,109. Безусловно, наиболее частой причиной лихорадки является инфекция. Такая лихорадка может отражать наличие предшествующей инфекции или быть следствием, например, урологической манипуляции. Тем не менее, периоперационная лихорадка может развиться и вследствие переливания несовместимой крови, попадания крови в четвертый мозговой желудочек, токсического действия лекарственных препаратов и аллергических реакций110,111. Небольшая лихорадка - частое явление после операции, что вероятно связано с воспалительной реакцией на оперативное вмешательство112. Нет доказательств, свидетельствующих в пользу существующего представления о том, что послеоперационная лихорадка практически всегда возникает вследствие ателектаза. Наоборот, причины возникновения лихорадки очень разнообразны и потенциально серьезны, так что врачам, ведущим пациентов с лихорадкой надо обязательно учитывать возможные причины.

Лечение гипертермии зависит от ее этиологии; главной отправной точкой в подходе должно быть различие между активно поддерживаемой лихорадкой и гипертермией, возникшей вследствие перегревания, неадекватной отдачи метаболического тепла или избыточной продукцией тепла. Самый простой способ различить эти две ситуации – оценить состояние кончиков пальцев: у больных с лихорадкой и увеличенной центральной температурой кончики пальцев холодные, с спазмированными сосудами, в других случаях гипертермии – теплые, с расширенными сосудами. Всегда стоит попытаться воздействовать на истинную причину гипертермии, впрочем, при нефебрильной гипертермии весьма эффективно простое охлаждение.

Терапией первого и второго порядка при лихорадке являются соответственно меры, воздействующие на причину лихорадки и введение собственно противолихорадочных средств113. Эффективные мероприятия первого порядка возможны далеко не всегда, так как реальная причина лихорадки либо не известна, либо не поддается лечению. Вторая стратегия тоже далеко не всегда срабатывает, или срабатывает лишь частично; Вероятно, в некоторых случаях это связано с развитием лихорадки с использованием механизмов, не контролируемых обычными антипиретиками102. Именно у таких пациентов по всей вероятности есть смысл воспользоваться мерами третьего порядка – активным охлаждением. Активное охлаждение пациентов с лихорадкой - это естественное воздействие. Однако, оно часто оказывается неспособным снизить центральную температуру тела, при этом способствуя усугублению ситуации за счет запуска механизмов терморегуляторной защиты – возникает сильный субъективно ощущаемый дискомфорт, дрожь, активируется вегетативная нервная система114,115.

Поэтому активное охлаждение у пациентов с фебрильной лихорадкой следует использовать очень осторожно, с особым вниманием к метаболическим и вазомоторным последствиям, не говоря уже об ощущаемом температурном дискомфорте. Системы, которые охлаждают непосредственно центральные отделы тела116-118, в меньшей степени провоцируют терморегуляционный стресс, чем системы, воздействующие на поверхность кожи, особенно если сочетать интенсивное центральное охлаждение с легким периферическим согреванием. Универсальная практическая рекомендация следующая: охлаждение, при котором потребление кислорода не меняется или снижается, скорее всего, окажется действенным119, увеличение уровня метаболизма указывает на потенциально опасную активацию механизмов терморегуляции.

Терморегуляция во время общей анестезии

При анестезии пациенты не могут сознательно воспользоваться поведенческими заместителями вегетативных механизмов и внешние температурные воздействия. Все общие анестетики, которые к настоящему моменту исследованы, существенно нарушают нормальные терморегуляторные вегетативные реакции. Вызываемое анестететиками повреждение очень своеобразно: тепловые пороговые значения увеличиваются очень незначительно, если и увеличиваются, холодовые пороговые значения значительно снижаются. Соответственно, межпороговый диапазон увеличивается в 10 раз и достигает примерно 2-4°С109,120-123. Величина прироста и максимальная интенсивность некоторых терморегуляторных механизмов не меняется75, а некоторых - снижается124,125.

Пороговые значения ответных реакций.

Пропофол120, алфентанил109, дексмедетомидин121, изофлюран123 и десфлюран122 – все увеличивают порог потоотделения очень незначительно, или не действуют на него совсем. Таким образом , механизмы защиты от перегрева во время общей анестезии сохраняются довольно хорошо. Поэтому ненамеренная гипертермия во время согревания пациента форсированной конвекцией теплого воздуха возникает редко; как правило, пациенты легко справляются с отдачей избытка тепла в сухое вентилируемое микроокружение. Несколько хуже выглядит ситуация при использовании новейших одеял с циркулирующей теплой водой, так как такие одеяла не только передают больше тепла, но ,к сожалению, и не пропускают влагу, что препятствует отдаче тепла за счет испарения.

Пропофол120, алфентанил109 и дексмедетомидин121 вызывают значительное линейное снижение порогов вазоконстрикции и дрожи. В отличие от этого изофлюран123 и десфлюран122 снижают пороги механизмов защиты от холода нелинейно. Следовательно, парообразные анестетики угнетают вазоконстрикцию и дрожь меньше, чем пропофол в низких концентрациях, но больше, чем пропофол при его использовании в стандартных анестетических дозах. Интересно, что существующая в норме разница приблизительно в 1°С между порогами вазоконстрикции и дрожи, сохраняется и в случаях введения седативных препаратов, и при общей анестезии. То, что эта разница столь стабильно сохраняется при весьма различных обстоятельствах, позволяет предположить, что работа этих двух важнейших вегетативных механизмов контролируется сходным образом, возможно при помощи идентичных центральных регуляторов. Единственным исключением из этого правила, известным на сегодняшний день, являются нефопам126 и мепередин, которые уменьшают порог дрожи в два раза больше, чем порог вазоконстрикции127, чем объясняется значительное снижение дрожи при использовании этих препаратов128,129. Дозозависимые пороги ответных реакций терморегуляции для четырех анестетиков показаны на рис.11.

Рис.11. Пороги главных вегетативных терморегуляторных реакций у добровольцев при использовании десфлюрана, алфентанила, дексмедетомидина и пропофола. Все анестетики незначительно увеличивают порог потоотделения (триггерная центральная температура) и синхронно существенно снижают пороги вазоконстрикции и дрожи; значение среднеквадратических отклонений слишком малы для отображения на графиках. Печатается с разрешения109,120-122. По вертикальной оси: пороговое значение, треугольники: потоотделение, кружочки: констрикция, квадратики: дрожь

Эти эффекты характерны для препаратов и комбинаций препаратов, которые уже исследованы. Сочетание увеличения порога потоотделения и снижения порога вазоконстрикции приводит к увеличению межпорогового диапазона в 10 раз, от стандартного значения около 0,2 – 0,4°С до приблизительно 2-4°С. При температуре, находящейся в пределах этого диапазона, терморегуляторные реакции не инициируются; т.е. фактически пациенты оказываются пойкилотермными в пределах данного диапазона.

Галотан130, энфлюран131 и комбинация закиси азота и фентанила132 снижает порог вазоконстрикции на 2-4°С (нормальное значение – около 37°С). Действие этих препаратов на потоотделение и дрожь пока неизвестно, но эксперименты с другими веществами позволяют предположить, что эти препараты практически не меняют порог потоотделения и существенно меняют порог дрожи. Клонидин синхронно снижает пороги холодовых реакций133, незначительно увеличивает порог потоотделения134. Закись азота снижает порог вазоконстрикции135 и дрожи136 в меньшей степени, чем равнозначные дозы парообразных анестетиков.

Мидозолам в обычных клинических дозах минимально влияет на терморегуляцию137,138. Болевая стимуляция несколько увеличивает пороги вазоконстрикции131, В равной мере как боль обладает антианестетическим действием139, а регионарная анестезия - проанестетическим действием140. Следовательно, пороговые значения будут чуть ниже, если боль контролируется одновременно местной и регионарной анестезией. Растворы аминокислот141 и фруктозы142 увеличивают порог вазоконстрикции приблизительно на 0,5°С. Воздействие сосудистого объема во время анестезии на терморегуляторную вазоконстрикцию специально не изучалось. Но известно, что режим ПДКВ увеличивает порог вазоконстрикции, тогда как увеличение центрального объема крови путем поднятия ножного конца уменьшает порог вазоконстрикции143. Разгрузка барорецепторов увеличивает периферическую вазоконстрикцию и катехоламиновую реакцию на центральную гипотермию, в то же время одномоментно снижает термогенез; в результате чего усугубляется гипотермия в вертикальном положении. Вертикальное положение снижает термогенез при центральной гипотермии, но увеличивает периферическую вазоконстрикцию. Эти противоречивые действия наводят на мысль, что вклад барорецепторов изменяет индивидуальный терморегуляторный центробежный путь на участке, расположенном дистальнее стандартного терморегуляторного центра или проводящего пути144.

«Прирост» и максимальная интенсивность ответной реакции.

И диапазон прироста, и максимальная интенсивность потоотделения при анестезии изофлюраном (рис.8) 75 и энфлюраном145 не меняются. Однако, величина прироста вазоконстрикции артериовенозных шунтов при использовании десфлюрана (рис.12)124 уменьшается в три раза, хотя максимальная интенсивность вазоконстрикции не меняется146.

Рис.12. Кровоток в пальцах до (пустые круги) и после применения (заполненные квадраты) десфлюрана. Значения вычислялись относительно порогового (пальцевой кровоток=1,0 мл/мин) у каждого исследуемого. Потоки равные точно 1,0 мл/мин не показаны, так как потоки у каждого исследуемого рассчитывались как среднее значение в пределах 0,1°С или 0,05°С; каждая точка на графике таким образом содержит и более высокое , и более низкое значение. Горизонтальные линии среднеквадратических отклонений демонстрируют вариабельность пороговых значений у исследуемых добровольцев; «усы» (условное обозначение на графике в виде отрезка прямой, характеризующее значение погрешности результата) показаны только при кровотоке близком к 1,0 мл/мин, но такой же разброс значений был характерен для каждой точки графика. Уклоны, отражающие соотношение поток/температура, (от 1,0 до приблизительно 0,15 мл/мин) определялись с использованием линейной регрессии. Эти уклоны демонстрируют прирост вазоконстрикции при использовании и без использования анестезии десфлюраном. Прирост был уменьшен в 3 раза на отрезке от 2,4 до 0,8 мл хмин -1 х°С -1 (Р<0,01). Данные Kurz et al.124; публикуется с разрешения. По вертикальной оси: поток (мл/мин), по горизонтальной оси : центральная температура

Таким образом, парообразные анестетики не просто значительно снижают порог вазоконстрикции122,123; в таких ситуациях с момента начала вазоконстрикции организму «требуется» в три раза большее «усугубление» гипотермии, чем в обычных условиях, для достижения максимальной вазоконстрикции. К счастью, в конечном итоге максимальная активность вазоконстрикции достигается, и с этого момента механизм начинает работать эффективно, как правило, предотвращая дальнейшую центральную гипотермию10.

Дрожь при использовании обычных хирургических доз общих анестетиков возникает редко, что закономерно, если вспомнить, что порог дрожи обычно примерно на 1°С ниже порога вазоконстрикции109,120-123. Это объясняется тем, что вазоконстрикция оказывается эффективной и удерживает метаболическое тепло в центральных отделах тела, что предотвращает дополнительную гипотермию10. Все же при дополнительном активном охлаждении дрожь может возникнуть.

Прирост и максимальная активность дрожи не меняются при введении меперидина и алфентанила147. При использовании закиси азота прирост практически не меняется, хотя максимальная интенсивность снижается148. Изофлюран вызывает такие видимые невооруженным глазом выраженные изменения характера дрожи, что становится практически невозможно оценить прирост. Максимальная интенсивность дрожи при этом снижается125.

Подводя итоги, понятно, что потоотделение является самым «живучим» механизмом защитной терморегуляции во время анестезии. Его пороговое значение увеличивается очень незначительно, а прирост и максимальная интенсивность не меняются. Напротив, пороги вазоконстрикции и дрожи значительно снижаются, и, более того, даже если активация и происходит, эффективность этих механизмов далека от нормальной.

Без разъяснений понятно, что развитие гипотермии у хирургических больных связано с тем, что они недостаточно одеты, находятся в прохладном помещении, орошаются холодными растворами, которые испаряются; кроме того, теряют тепло в результате собственно хирургических действий (разрезы), а также существуют в условиях снижение уровня метаболизма вследствие общей анестезии. Однако даже комбинация всех этих факторов не приводила бы к гипотермии у лиц с сохранными механизмами терморегуляции. Несомненно, именно повреждение механизмов терморегуляции является наиболее важной причиной периоперационной гипотермии. 

Ответные реакции у детей и пожилых людей.

Итак, как мы видим, контроль терморегуляции серьезно нарушается практически при всех вариантах общей анестезии у взрослых, что приводит в возникновению большого межпорогового диапазона (а именно, 2-4°С), в пределах которого отклонения центральной температуры не запускают компенсаторные защитные реакции. Контроль терморегуляции во время анестезии у младенцев и у детей страдает примерно в такой же степени, не похоже, чтобы изменения были более выраженными. Например, терморегуляторная вазоконстрикция сопоставимо повреждается у младенцев, детей и взрослых, получавших изофлюран149 или галотан150 (рис.13).

Рис.13. Центральные пороги терморегуляции у 23 здоровых детей и младенцев во время операций на брюшной полости с использованием анестезии галотаном. Разница между группами статистически не достоверна. Результаты представлены в виде «среднее значение плюс-минус среднеквадратическое отклонение». Данные Bissonnette and Sessler150; публикуется с разрешения. По вертикальной оси: пороговое значение, по горизонтальной оси вес(кг)

Напротив, порог вазоконстрикции у пациентов в возрасте 60-80 лет приблизительно на 1°С ниже, чем у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет (рис.14)151,152. Тем не менее, младенцы составляют группу особого риска по развитию гипотермии, так как высокое соотношение «площадь поверхности тела/масса» увеличивает относительную разницу между теплопродукцией и теплоотдачей.

Рис.14. Порог вазоконстрикции во время легкой севофлюрановой анестезии был значительно ниже у пожилых (35,8±0,3°С, количество наблюдений – 10), чем у более молодых пациентов(35,0±0,5°С, количество наблюдений – 10) (Р<0,01). Пустые круги показывают значение порога вазоконстрикции у каждого пациента; заполненные квадраты показывают среднее значение и среднеквадратическое отклонение в каждой группе). Данные Ozaki et al.152; публикуется с разрешения. По горизонтальной оси: пороговое значение вазоконстприкции, колонка слева - пожилые, колонка справа молодые

У взрослых пациентов несократительный термогенез во время анестезии не наблюдается153, что вряд ли удивительно, так как этот механизм не лишком важен у взрослых и вне анестезии94. В отличие от этого у животных, и у маленьких детей несократительный термогенез является важной составляющей терморегуляции. Впрочем, при использовании парообразных анестетиков у животных несократительный термогенез угнетается154; у младенцев, которым проводилась анестезия пропофолом несократительный термогенез не приводил к росту уровня метаболизма. Таким образом, складывается впечатление, что несократительный термогенез не слишком важен у периоперационных пациентов, и конечно его влияния несоизмеримо по сравнению со снижением уровня метаболизма на 30%, вызываемым общей анестезией.

Терморегуляция во время нейроаксиальной анестезии

Центральный контроль терморегуляции при нейроаксиальной анестезии нарушается очень незначительно; но к этому незначительному изменению добавляется снижение прироста и максимальной интенсивности дрожи. Вегетативные нарушения усугубляются нарушениями поведенческой регуляции, то есть пациенты не осознают, что им холодно. В довершение всего, центральная температура обычно при нейроаксиальной анестезии не мониторируется.

В результате пациенты, подвергающиеся нейроаксиальной анестезии, обычно являются гипотермичными, но не чувствуют этого. Плюс к этому, анестезиолог не замечает гипотермию. На самом деле ситуация проблематична: нет причин надеяться, что пациенты при проведении нейроаксиальной анестезии защищены от известных осложнений гипотермии.

Пороговые значения ответных реакций.

И эпидуральная43,156,и спинальная156,157 анестезии снижают пороги вазоконстрикции и дрожи (выше уровня блока) приблизительно на 0,6°С (рис.15).

Рис.15. Спинальная анестезия увеличивает порог потоотделения, но уменьшает пороги вазоконстрикции и дрожи. Следловательно, межпороговый диапазон значительно увеличивается. Разница между порогами вазоконстрикции и дрожи при этом не меняется. Результаты представлены в виде «среднее значение плюс-минус среднеквадратическое отклонение». Данные Kurz et al.157; публикуется с разрешения. По вертикальной оси: пороговое значение, черные квадратики -потоотделение, белые квадратики - вазоконстрикция, черные ромбики - дрожь, столбец слева - контрольная группа, столбец справа - спинальная анестезия

Хотя величина снижения при нейроаксиальной анестезии меньше, особенности его такие же, как и при общей анестезии и использовании опиоидов, что позволяет предполагать нарушение скорей центрального, чем периферического контроля. Каким образом периферическое введение местного анестетика влияет на центральную терморегуляцию не понятно; известно только, что степень изменений пропорциональна количеству блокированных сегментов (рис.16)158.

Рис.16. Соотношение между количеством блокированных дерматомов (всего крестцовых сегментов – 5, поясничных сегментов – 5, грудных сегментов – 12) и амплитудой снижения порога дрожи (разница между контрольным порогом дрожи и порогом во время спинальной анестезии). Порог дрожи больше снижался при более обширном спинальном блоке, чем при менее обширном (?порога – 0,74-0,06х(количество блокированных дерматомов); r2 =0,58; Р<0,006). Изогнутые линии показывают 95%-доверительные интервалы для зависимости. Данные Leslie and Seesler158; публикуется с разрешения. По вертикальной оси – порог дрожи, по горизонтальной оси – количество блокированных дерматомов.

Снижение пороговых значений во время нейроаксиальной анестезии не связано с рециркуляцией введенных «нейроаксиально» местных анестетиков, так как возникающие нарушения однотипны и при эпидуральной, и при спинальной анестезии43,156,157, несмотря на то, что количество и место введения анестетика при этом отличаются существенно. Более того, если вводить лидокаин внутривенно в дозах, создающих концентрацию препарата в плазме аналогичную концентрации, которая может возникнуть при эпидуральной анестезии, изменений терморегуляции не наблюдается159. И, наконец, нейроаксиальное введение 2-хлоропрокаина, местного анестетика с периодом полужизни всего лишь в несколько минут, нарушает терморегуляцию.

Так как нейроаксиальная анестезия препятствует вазоконстрикции и дрожи в блокированных зонах, неудивительно, что эпидуральная анестезия снижает максимальную активность дрожи. При этом эпидуральная анестезия снижает и прирост дрожи, что позволяет предположить, что регуляторная система не способна компенсировать паралич нижней половины тела (рис.17)125.Таким образом однажды «включенные» защитные механизмы терморегуляции работают менее эффективно во время регионарной анестезии.

Рис.17. Системное потребление кислорода (VО2) во время (квадраты) и вне (круги) эпидуральной анестезии. * обозначает пороговое значение для каждой группы. Горизонтальные линии среднеквадратического отлонения иллюстрируют разброс пороговых значений у исследуемых добровольцев; «усы» показаны только один раз в каждой группе, но точно также выглядел температурный разброс для каждой точки на графике. Соотношения потребления кислорода и центральной температуры (толстые линии) вычислено при помощи линейной регресии. Эти графики зависимости определяли прирост дрожи во время и вне эпидуральной анестезии. Прирост снизился в 3,7 раза, от -412 млхмин-1 х°С -1 ( r2 =0,99) до -112 млхмин-1 х°С-1( r2=0,96). Данные Kim et al.164; публикуется с разрешения. По вертикальной оси – потребление кислорода, по горизонтальной оси – центральная температура.

Седативные препараты и анальгетики все в какой-то мере повреждают контроль терморегуляции 109,127,137,161. Такое угнетение контроля терморегуляции может оказаться весьма серьезным, особенно в сочетании с характерными нарушениями, производимыми регионарной анестезией, влиянии некоторых других факторов (преклонный возраст и сопутствующая патология) (рис.18)85.

Рис.18. Дрожь при спинальной анестезии возникла у 15 пациентов моложе 80 лет (58+-10 лет) при температуре 36,1°С+-0,6°С; для сравнения, у 8 пациентов старше 80 лет (89=+-7лет) дрожь появилась при значительно более низкой температуре – 35,2+-0,8°С. Порог дрожи в группе пациентов старше 80 лет в 5 случаях из 8 был ниже 35,5°С; у более молодых пациентов порог дрожи был или равен 35,5°С, или выше. Результаты представлены в виде «среднее значение плюс-минус среднеквадратическое отклонение». Данные Vassilieff et al.85; публикуется с разрешения. По вертикальной оси: полог дрожи, по горизонтальной оси – возраст в годах.

Интересно, что центральная гипотермия во время регионарной анестезии может не «включать» чувство холода43,162 Причина в том, что температурные ощущения (поведенческая регуляция) в большей степени определяются кожей, а не центральной температурой78. Во время регионарной анестезии центральная гипотермия сопровождается реальным увеличением температуры кожи. В результате возникает парадоксальное ощущение сохраняющегося тепла или даже жара, сопровождающееся вегетативными терморегуляторными реакциями, включая дрожь (рис.19)43,162.

Рис.19. Изменения температуры барабанной перепонки(БП) и ощущение температурного комфорта (миллиметры на иллюстрирующей аналоговой шкале [ИАШ]) после эпидурального введения лидокаина у 6 добровольцев в условиях прохладной операционной. Лидокаин вводился через 15 минут от начала периода наблюдения. Дрожь (не указано) начиналась при снижении температуры барабанной перепонки примерно на 0,5°С и продолжалась, пока центральная температура не становилась на 0,5°С выше. Температурный комфорт увеличивался после введения лидокаина у всех исследуемых; максимальное ощущение температурного комфорта возникало в момент наибольшего снижения центральной температуры. Результаты представлены в виде «среднее значение плюс-минус среднеквадратическое отклонение». Данные Sessler and Ponte43; публикуется с разрешения. По вертикальной оси слева – температура тела, справа – оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале. По горизонтальной оси время, стрелкой указано введение раствора анестетика.

В целом получается, что нейроаксиальная анестезия угнетает многочисленные аспекты контроля терморегуляции. Регионарная анестезия снижает пороги дрожи и вазоконстрикции43,156-158,163, что усугубляется использованием вспомогательных лекарственных средств109,137 и преклонным возрастом85. Прирост и интенсивность появившейся дрожи достигают примерно половины от должных значений164. В довершении всего нарушается поведенческая регуляция162. В результате механизмы защиты от холода начинают работать при более низкой температуре, чем в норме, включившись, защитные реакции работают недостаточно эффективно, и при этом пациенты зачастую не понимают, что им холодно. Так как мониторинг центральной температуры во время регионарной анестезии все еще осуществляется очень редко44, весьма существенная гипотермия у многих пациентов остается незамеченной42.

Дрожь во время нейроаксиальной анестезии.

Похожий на дрожь тремор обычное явление во время нейроаксиальной анестезии и может быть следствием по крайней мере 4-х причин: (1) обычная терморегуляторная дрожь как реакция на низкую центральную температуру, (2) обычная дрожь у нормотермичных или даже гипертермичных пациентов, у которых начинается лихорадка, (3) прямая стимуляция холодовых рецепторов в спинном мозге введенным местным анестетиком и (4) нетерморегуляторная мышечная активность похожая на терморегуляторную. Возможны и другие варианты. Например, остается непонятным механизм возникновения интенсивной дрожи, столь часто возникающей сразу непосредственно вслед за началом спинальной или эпидуральной анестезии по поводу кесарева сечения - задолго до того, как может успеть снизиться центральная температура.

Чаще всего дрожь, возникающая во время нейроаксиальной анестезии, это обычная дрожь, реакция на гипотермию. И по крайней мере у исследованных добровольцев, подвергавшихся нейроаксиальной анестезии, дрожи всегда предшествовала центральная гипотермия и вазоконстрикция (выше уровня блока45. Более того, электромиографическтй анализ показывает, что у наблюдаемого тремора есть характерная для обычной дрожи цикличность (4-8 колебаний в минуту)160. Лихорадка это по определению ситуация, при которой организмом «сознательно». устанавливаются повышенные пороги терморегуляторных реакций, следовательно лихорадка может провоцировать дрожь дажепри нормальной температуре тела. Тем не менее, периоперационная лихорадка скорее всего достаточно редко является причиной дрожи.

У всех млекопитающих и у птиц есть спинальные терморецепторы. Поэтому теоретически возможно, что инъекция относительно холодного (т.е. имеющего температуру окружающей среды) местного анестетика в эпидуральное пространство может провоцировать дрожь за счет стимуляции локальных терморецепторов. С этой идеей согласуются наблюдения о том, что частота дрожи у беременных женщин выше ,если им вводить охлажденный эпидуральный анестетик, по сравнению со случаями использования препарата, подогретого перед введением165. Однако эпидуральное введение больших количеств очень холодного физраствора не вызывало дрожь у небеременных добровольцев166. Более того, частота возникновения дрожи сопоставима у добровольцев43 и у небеременных пациенток167, получавшим теплые или холодные эпидуральные инъекции. Эти данные свидетельствуют, что температура местного анестетика редко вызывает дрожь в случаях большой проводниковой анестезии.

Не всегда похожий на дрожь тремор является терморегуляторным. Низкоинтенсивная похожая на дрожь мышечная активность встречается и у хирургических пациентов168, и во время родов169. Причина подобной мышечной активности неясна, ясно только, что это связано с болью и может быть поэтому связано с активацией симпатической нервной системы170 .

Так как температура кожи участвут в контроле терморегуляторных реакций, при любой дрожи есть смысл воспользоваться согреванием поверхности кожи171. Вот почему дрожь так часто практически моментально прекращается при попадании в теплое помещение, несмотря на то, что центральная температура за столь которое время явно не могла измениться. Но поскольку вся поверхность кожи обеспечивает всего 20% терморегуляторного контроля76,89, а нижняя половина тела соответственно приблизительно всего 10%163, согревание участков кожи, сохраняющих чувствительность, может компенсировать лишь небольшие снижения центральной температуры. Как это можно ожидать, согревание кожи эффективно лишь у части пациентов.

Чаще в случаях умеренной или выраженной дрожи требуются медикаментозные воздействия. Можно пользоваться теми же лекарственными средствами, к которым прибегают для коррекции дрожи после общей анестезии. Это меперидин (25 мг внутривенно или эпидурально)172, клонидин (75 мкг внутривенно)173, кетансерин (10 мг внутривенно)173 и магнезия (30 мг/кг внутривенно)174. 

Гипертермия во время эпидуральной анальгезии

Продолжительная эпидуральная анальгезия во время потуг и непосредственно во время родоразрешения иногда сопряжена с гипертермией, обычно порядка 38,5-39,5°С. Гипертермия развивается только у определенной группы пациенток175. Обычно гипертермия появляется при продолжительности периода потуг более 5 часов и затем увеличивается с течением времени176-179. Реальное клиническое следствие этой гипертермии заключается в более частом употреблении антибиотиков у женщин, подвергавшихся эпидуральной анальгезии во время родов, по сравнению с не подвергавшимися, а также более частое лечение родившихся у таких матерей детей от сепсиса177,180,181.

Хотя возникновение гипертермии при эпидуральной анестезии лучше изучено и в первую очередь касается родов, эта проблема не исчерпывается акушерской практикой, с тем же самым приходится сталкиваться и вне беременности – у пациентов в послеоперационном периоде182. То есть несомненно, что возникновение гипертермии не ограничивается беременностью, и ее причина носит неспецифический характер.

Существуют несколько версий объяснения гипертермии в время обезболивания родов. Например, это может быть просто пассивная гипертермия вследствие избыточной продукции тепла и ее недостаточной отдачи в окружающую среду. В родах, безусловно, есть большая мышечная работа, которая увеличивает уровень метаболизма; более того, метаболизм матери итак уже увеличен самим фактом вынашивания плода. Тем не менее, в сравнении даже с небольшой физической нагрузкой, способной как минимум удваивать уровень метабоизма, уровень материнского метаболизма слишком незначителен и не может приводить к гипертермии, за исключением случаев экстремальной температуры воздуха. Нет причины думать, что эпидуральная анестезия сама по себе способна увеличивать уровень метаболизма дополнительно к тому увеличению, которое итак происходит в родах. И конечно нет значимого повышения уровня метаболизма у тех послеоперационных пациентов, у которых эпидуральная анестезия вызывает гипертермию.

Если эпидуральный блок глубокий, то он должен тормозить в «выключенной» области потоотделение, активируемое симпатическим путем; но эпидуральная анальгезия, которой обычно пользуются для ведения родов, не приводит к достаточно глубокому блоку. К тому же, находясь в окружении относительно сухого и прохладного воздуха лечебного учреждения, пациенту не трудно избавиться от избытка тепла, в несколько раз больших величины базального метаболизма, через верхнюю половину тела. Поэтому кажется маловероятным, что дисбаланс между продукцией тепла и его потерей объясняет гипертермию при обезболивании родов. Естественный вывод из вышесказанного: гипертермия при обезболивании родов это регулируемая лихорадка, а не просто пассивная гипертермия.

Гипертермия во время родов может быть просто нормальной фебрильной реакцией на инфекцию. «Септический протокол» и антибиотикотерапия обычные действия при материнской гипертермии, и безусловно, часть случаев гипертермии это действительно инфекционная лихорадка183. Тем не менее, типичная гипертермия, связанная с эпидуральными методами обезболивания, вряд ли носит инфекционный характер; общепринятое мнение на сегодняшний день гласит, что инфекцию редко является причиной лихорадки в таких ситуациях.

Вот воспаление - это другое дело. Существует масса вероятных источников неинфекционного воспаления у пациентов в родах, не говоря уже об операционных больных, у которых однозначно есть повреждения тканей. Например, Dashe et al.184 считают: «Эпидуральная анальгезия связана с интранатальной лихорадкой, но только в присутствии плацентита». Кажется вероятным, что воспаление вызывает регулируемую фебрильную реакцию во время родов и у послеоперационных больных. В полном соответствии с этой теорией высокие дозы стероидов, мощных противовоспалительных средств, практически устраняют лихорадку во время родов185. И наоборот, ацетоминофен не предотвращает гипертермию, хотя обычно является эффективным антипиретиком186. То, что длительные роды связаны с большим риском развития гипертермии, согласуется с большей длительностью периода для развития воспаления, особенно плацентарного, при котором весьма вероятно высвобождение целого ряда цитокинов187.

Сложность состоит в тот, что эпидуральная анестезия ни в коей мере не усиливает воспалительную реакцию на роды или операцию. Точно так же эпидуральная анестезия не увеличивает риск неправильного расположения плода или необходимость выполнения кесарева сечения188. В общем остается неясным, почему эпидуральная анальгезия усугубляет риск гипертермии во время родов и у послеоперационных пациентов. Общепринятое предположение заключается в том, что гипертермия каким-то образом связана с самой техникой эпидуральной анальгезии; хотя никакого внятного объяснения механизма этого явления до сих пор не предложено.

Не стоит забывать, все же, что при изучении гипертермии во время родов в контрольной группе пациентов боль обычно контролируется наркотическими анальгетиками, которые сами по себе способны снижать терморегуляционную защиту109,127 и особым образом ослаблять лихорадку108. При этом лихорадка, связанная с инфекией или повреждением тканей, может подавляться малыми дозами наркотических анальгетиков, теми, которыми обычно пользуются в контрольных группах, тогда как при эпидуральной анальгезии такого источника нивелирования лихорадки нет189. Насколько значимо это действие наркотических анальгетиков, еще предстоит разобраться, пока эта теория звучит противоречиво190. Впрочем, другого убедительного объяснения пока никто не предложил.

Резюме

Центральная температура, которая безо всякого сомнения полностью характеризует количество и распределения тепла в теле, является единственным лучшим индикатором температурного статуса у человека. Центральную температуру можно с высокой точностью мониторировать в барабанной перепонке, дистальном отделе пищевода, легочной артерии и носоглотке. При определенных обстоятельствах центральную температуру также можно достаточно измерит в полости рта, подмышечной области и мочевом пузыре. И напротив инфракрасные термометры для измерения температуры в ушном канале («барабанной») и над височной артерией нельзя считать достаточно точными для нужд клинической практики.

Температуру тела следует мониторировать у большинства пациентов при продолжительности общей анестезии более 30 минут, и у всех пациентов, чьи хирургические вмешательства проистекают дольше часа. Измерение температуры тела (и поддержание нормотермии) сегодня является стандартом оказания помощи при длительной общей анестезии, особенно в случаях больших операций, когда риск развития гипотермии достаточно велик. Центральную температуру тела также следует измерять во время регионарной анестезии у пациентов с высокой вероятностью развития гипотермии, включая пациентов с операциями на брюшной полости.

Обработка терморегуляционной информации в организме осуществляется в три этапа: центростремительное температурное восприятие, центральная регуляция, центробежные (исполнительные) ответные реакции.

ТРПВ и ТРПМ-реценторы возможно являются главными термочувствительными элементами в организме. Большая часть восходящей информации передается гипоталамусу по спиноталамическим трактам, находящимся в передних столбах спинного мозга, но ни один их спинальных трактов нельзя назвать главным проводником температурной информации. Гипоталамус, другие отделы головного мозга, глубокие ткани грудной и брюшной полостей и поверхность кожи – каждый из этих отделов отвечает примерно за 1/5 температурной информации, поставляемой в центральную регуляторную систему.

Температура регулируется центральными структурами, которые сравнивают интегрированные температурные сигналы от поверхности кожи, спинного мозга и глубоких тканей с пороговыми значениями (триггерными центральными температурами), отдельно для каждой терморегуляторной реакции. Наклон графика зависимости интенсивности реакции от центральной температуры отражает прирост терморегуляторной реакции. Под максимальной интенсивностью понимают такую интенсивность ответной реакции, которая перестает увеличиваться при дальнейшем отклонении центральной температуры. Межпороговый диапазон (значения центральной температуры, при которых не происходит активации вегетативных терморегуляторных реакций) ограничивается порогом потоотделения сверху и порогом вазоконстрикции снизу. У человека межпороговый диапазон обычно составляет всего 0,2-0,4°С, и этот диапазон и считается нормальной температурой тела.

Поведенческая регуляция является наиболее мощным исполнительным механизмом поддержания температуры. именно поведенческая регуляция позволяет человеку приспосабливаться к экстремальным условиям окружающей среды. Однако, терморегуляция у хирургических пациентов преимущественно зависит от вегетативных реакций – потоотделения, вазоконстрикции и дрожи. Среди этих защитных механизмов вазоконстрикция является самым важным и отвечает за большинство нарушений терморегуляции в периоперационном периоде.

Гипертермией называют любое увеличение центральной температуры; лихорадкой – целенаправленное увеличение центральной температуры, запрограммированное системой терморегуляции. Медиаторами лихорадки являются циркулирующие эндогенные пирогены; лихорадку следует считать активным процессом. Причины гипертермии очень разнообразны; многие их них достаточно серьезны, включая инфекцию, переливание несовместимой крови, аллергические реакции и злокачественную гипертермию . Периоперационная гипертермия, таким образом, заслуживает серьезного диагностического внимания и часто требует активного вмешательства.

Общие анестетики и опиоиды мало влияют на потоотделение, но значительно снижают пороги вазоконстрикции и дрожи. В итоге межпороговый диапазон увеличивается в 10-20 раз. На прирост и максимальную интенсивность терморегуляторных реакций общие анестетики, напротив, почти не влияют. Большинство возникающих периоперационных температурных нарушений являются следствием повреждения механизмов терморегуляции, а, не как можно подумать на первый взгляд, длительного пребывания пациента в холодном помещении операционной. Терморегуляционные механизмы достаточно хорошо работают у младенцев и детей; имеют некоторые важные отличия у людей преклонного возраста.

Центральный контроль терморегуляции при нейроаксиальной анестезии нарушается незначительно, но сочетается со снижением прироста и максимальной интенсивности дрожи. Вегетативные изменения осложняются нарушением поведенческой регуляции; пациенты не ощущают свою гипотермию. В результате пациенты, подвергающиеся нейроаксиальной анестезии, обычно находятся в состоянии гипотермии, но не чувствуют этого. Поэтому следует измерять температуру пациентам, которым выполняются большие хирургические вмешательства под регионарной анестезией; а также их следует активно согревать, насколько это необходимо для поддержания нормотермии.

Список литературы

  1. Sessler DI: Perioperative heat balance. ANESTHESIOLOGY 2000; 92:578–96
  2. Sessler DI: Complications and treatment of mild hypothermia. ANESTHESIOLOGY2001; 95:531–43
  3. De Witte J, Sessler DI: Perioperative shivering: Physiology and pharmacology. ANESTHESIOLOGY 2002; 96:467–84
  4. Heier T, Caldwell JE: Impact of hypothermia on the response to neuromuscularblocking drugs. ANESTHESIOLOGY 2006; 104:1070–80
  5. Mayer SA, Sessler DI: Therapeutic Hypothermia. New York , Marcel Dekker, 2004
  6. Winkler M, Akc.a O, Birkenberg B, Hetz H, Scheck T, Arkilic CF, Kabon B, Marker E, Grubl A, Czepan R, Greher M, Goll V, Gottsauner-Wolf F, Kurz A, Sessler DI: Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty.Anesth Analg 2000; 91:978–84
  7. Rubinstein EH, Sessler DI: Skin-surface temperature gradients correlate with fingertip blood flow in humans. ANESTHESIOLOGY 1990; 73:541–5
  8. Matsukawa T, Sessler DI, Christensen R, Ozaki M, Schroeder M: Heat flowand distribution during epidural anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1995; 83:961–7
  9. Matsukawa T, Sessler DI, Sessler AM, Schroeder M, Ozaki M, Kurz A, Cheng C: Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1995; 82:662–73
  10. Kurz A, Sessler DI, Christensen R, Dechert M: Heat balance and distribution during the core-temperature plateau in anesthetized humans. ANESTHESIOLOGY 1995; 83:491–9
  11. Wadhwa A, Sengupta P, Durrani J, Akca O, Lenhardt R, Sessler DI, Doufas AG: Magnesium sulphate only slightly reduces the shivering threshold in humans. Br J Anaesth 2005; 94:756–62
  12. Lenhardt R, Sessler DI: Estimation of mean body temperature from mean skin and core temperature. ANESTHESIOLOGY 2006; 105:1117–21
  13. Lopez M, Ozaki M, Sessler DI, Valdes M: Mild core hyperthermia does not alter electroencephalographic responses during epidural/enflurane anesthesia in humans. J Clin Anesth 1993; 5:425–30
  14. Matsukawa T, Kashimoto S, Miyaji T, Hanagata K, Iriki M, Kumazawa T: A new infrared tympanic thermometer in surgery and anesthesia. J Anesth 1993; 7:33–9
  15. Imamura M, Matsukawa T, Ozaki M, Sessler DI, Nishiyama T, Kumazawa T: The accuracy and precision of four infrared aural canal thermometers during cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:1222–6
  16. Suleman MI, Doufas AG, Akc.a O, Ducharme M, Sessler DI: Insufficiency in a new temporal-artery thermometer for adult and pediatric patients. Anesth Analg 2002; 95:67–71
  17. Fox RH, Solman AJ: A new technique for monitoring the deep body temperature in man from the intact skin surface. J Physiol 1970; 212:8–10
  18. Fox RH, Solman AJ, Isaacs R, Fry AJ, MacDonald IC: A new method for monitoring deep body temperature from the skin surface. Clin Sci 1973; 44:81–6
  19. Togawa T, Nemoto T, Yamazaki T, Kobayashi T: A modified internal temperature measurement device. Med Biol Eng 1976; 14:361–4
  20. Matsukawa T, Sessler DI, Ozaki M, Kumazawa T: Comparison of distal oesophageal temperature with “deep” and tracheal temperatures. Can J Anaesth 1997; 44:433–8
  21. Baudendistel L, Goudsouzian N, Cote. C, Strafford M: End-tidal CO2 monitoring: Its use in the diagnosis and management of malignant hyperthermia. Anaesthesia 1984; 39:1000–3
  22. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, Higgins MS, Olson KF, Kelly S, Beattie C: Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: A randomized clinical trial. JAMA 1997; 277:1127–34
  23. Frank SM, Higgins MS, Fleisher LA, Sitzmann JV, Raff H, Breslow MJ: Adrenergic, respiratory, and cardiovascular effects of core cooling in humans.Am J Physiol 1997; 272:R557–62
  24. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt RA: Study of wound infections and temperature group: Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgicalwound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 1996; 334:1209–15
  25. Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ: Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: A randomised controlledtrial. Lancet 2001; 358:876–80
  26. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A: Mild intraoperativehypothermia increases blood loss and allogeneic transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996; 347:289–92
  27. Widman J, Hammarqvist F, Sellden E: Amino acid infusion induces thermogenesis and reduces blood loss during hip arthroplasty under spinal anesthesia. Anesth Analg 2002; 95:1757–62
  28. Sellden E: Peri-operative amino acid administration and the metabolic response to surgery. Proc Nutr Soc 2002; 61:337–43
  29. Nesher N, Zisman E, Wolf T, Sharony R, Bolotin G, David M, Uretzky G, Pizov R: Strict thermoregulation attenuates myocardial injury during coronary artery bypass graft surgery as reflected by reduced levels of cardiac-specifictroponin I. Anesth Analg 2003; 96:328–35
  30. Vassiliades T Jr, Nielsen J, Lonquist J: Evaluation of a new temperature management system during off-pump coronary artery bypass. Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2003; 141:1–5
  31. Hofer CK, Worn M, Tavakoli R, Sander L, Maloigne M, Klaghofer R, Zollinger A: Influence of body core temperature on blood loss and transfusion requirements during off-pump coronary artery bypass grafting: A comparison of3 warming systems. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:838–43
  32. Persson K, Lundberg J: Perioperative hypothermia and postoperative opioid requirements. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:679–86
  33. Johansson T, Lisander B, Ivarsson I: Mild hypothermia does not increase blood loss during total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 1005–10
  34. Bock M, Muller J, Bach A, Bohrer H, Martin E, Motsch J: Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. Br J Anaesth 1998; 80:159–63
  35. Hohn L, Schweizer A, Kalangos A, Morel DR, Bednarkiewicz M, Licker M: Benefits of intraoperative skin surface warming in cardiac surgical patients. Br JAnaesth 1998; 80:318–23
  36. Nathan HJ, Polis T: The management of temperature during hypothermic cardiopulmonary bypass, II: Effect of prolonged hypothermia. Can J Anaesth 1995; 42:672–6
  37. Smith CE, Desai R, Glorioso V, Cooper A, Pinchak AC, Hagen KF: Preventing hypothermia: Convective and intravenous fluid warming versus convective warming alone. J Clin Anesth 1998; 10:380–5
  38. Carli F, Emery PW, Freemantle CAJ: Effect of peroperative normothermia on postoperative protein metabolism in elderly patients undergoing hip arthroplasty. Br J Anaesth 1989; 63:276–82
  39. Lenhardt R, Marker E, Goll V, Tschernich H, Kurz A, Sessler DI, Narzt E, Lackner F: Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. ANESTHESIOLOGY 1997; 87:1318–23
  40. Just B, Delva E, Camus Y, Lienhart A: Oxygen uptake during recovery following naloxone. ANESTHESIOLOGY 1992; 76:60–4
  41. Sessler DI, Rubinstein EH, Moayeri A: Physiological responses to mild perianesthetic hypothermia in humans. ANESTHESIOLOGY 1991; 75:594–610
  42. Arkilic CF, Akc.a O, Taguchi A, Sessler DI, Kurz A: Temperature monitoring and management during neuraxial anesthesia: An observational study. Anesth Analg 2000; 91:662–6
  43. Sessler DI, Ponte J: Shivering during epidural anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1990; 72:816–21
  44. Frank SM, Nguyen JM, Garcia C, Barnes RA: Temperature monitoring practices during regional anesthesia. Anesth Analg 1999; 88:373–7
  45. Torossian A: Survey on intraoperative temperature management in Europe . Eur J Anaesthesiol 2007; 24:668–75
  46. Bissonnette B, Sessler DI, LaFlamme P: Intraoperative temperature monitoring sites in infants and children and the effect of inspired gas warming on esophageal temperature. Anesth Analg 1989; 69:192–6
  47. Cork RC, Vaughan RW, Humphrey LS: Precision and accuracy of intraoperative temperature monitoring. Anesth Analg 1983; 62:211–4
  48. Kaufman RD : Relationship between esophageal temperature gradient and heart and lung sounds heard by esophageal stethoscope. Anesth Analg 1987; 66:1046–8
  49. Lodha R, Mukerji N, Sinha N, Pandey RM, Jain Y: Is axillary temperature an appropriate surrogate for core temperature? Indian J Pediatr 2000; 67:571–4
  50. Ogren JM: The inaccuracy of axillary temperatures measured with an electronic thermometer. Am J Dis Child 1990; 144:109–11
  51. Burgess GE III, Cooper JR, Marino RJ, Peuler MJ: Continuous monitoring of skin temperature using a liquid-crystal thermometer during anesthesia. South Med J 1978; 71:516–8
  52. Ikeda T, Sessler DI, Marder D, Xiong J: The influence of thermoregulatory vasomotion and ambient temperature variation on the accuracy of core-temperature estimates by cutaneous liquid-crystal thermometers. ANESTHESIOLOGY 1997; 86:603–12
  53. Greenes DS, Fleisher GR: Accuracy of a noninvasive temporal artery thermometer for use in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:376–81
  54. Iaizzo PA, Kehler CH, Zink RS, Belani KG, Sessler DI: Thermal response in acute porcine malignant hyperthermia. Anesth Analg 1996; 82:803–9
  55. Ash CJ, Cook JR, McMurry TA, Auner CR: The use of rectal temperature to monitor heat stroke. MO Med 1992; 89:283–8
  56. Buck SH, Zaritsky AL: Occult core hyperthermia complicating cardiogenic shock. Pediatrics 1989; 83:782–4
  57. Horrow JC, Rosenberg H: Does urinary catheter temperature reflect core temperature during cardiac surgery? ANESTHESIOLOGY 1988; 69:986–9
  58. Sessler DI, Schroeder M: Heat loss in humans covered with cotton hospital blankets. Anesth Analg 1993; 77:73–7
  59. Ramanathan NL: A new weighting system for mean surface temperature of the human body. J Appl Physiol 1964; 19:531–3
  60. Belani K, Sessler DI, Sessler AM, Schroeder M, McGuire J, Washington D, Moayeri A: Leg heat content continues to decrease during the core temperature plateau in humans. ANESTHESIOLOGY 1993; 78:856–63
  61. Taguchi A, Ratnaraj J, Kabon B, Sharma N, Lenhardt R, Sessler DI, Kurz A: Effects of a circulating-water garment and forced-air warming on body heat content and core temperature. ANESTHESIOLOGY 2004; 100:1058–64
  62. Burton AC: Human calorimetry: The average temperature of the tissues of the body. J Nutr 1935; 9:261–80
  63. Hardy JD, DuBois EF: Basal metabolism, radiation, convection, and evaporation at temperatures from 22° to 35°C . J Nutr 1938; 15:477–92
  64. Stolwijk JAJ, Hardy JD: Partitional calorimetric studies of responses of man to thermal transients. J Appl Physiol 1966; 21:967–77
  65. Snellen JW: Mean body temperature and the control of sweating. Acta Physiol Neerl 1966; 14:99–174
  66. Colin J, Timbal J, Houdas Y, Boutelier C, Guieu JD: Computation of mean body temperature from rectal and skin temperatures. J Appl Physiol 1971; 31:484–9
  67. Satinoff E: Neural organization and evolution of thermal regulation in mammals: Several hierarchically arranged integrating systems may have evolved to achieve precise thermoregulation. Science 1978; 201:16–22
  68. Hensel H: Thermoreception and Temperature Regulation. London , Academic Press, 1981
  69. Poulos DA: Central processing of cutaneous temperature information. FedProc 1981; 40:2825–9
  70. Brauchi S, Orta G, Salazar M, Rosenmann E, Latorre R: A hot-sensing cold receptor: C-terminal domain determines thermosensation in transient receptor potential channels. J Neurosci 2006; 26:4835–40
  71. Moqrich A, Hwang SW, Earley TJ, Petrus MJ, Murray AN, Spencer KS, Andahazy M, Story GM, Patapoutian A: Impaired thermosensation in mice lacking TRPV3, a heat and camphor sensor in the skin. Science 2005; 307:1468–72
  72. Nakamura K, Morrison SF: A thermosensory pathway that controls body temperature. Nat Neurosci 2008; 11:62–71
  73. Jessen C, Feistkorn G: Some characteristics of core temperature signals in the conscious goat. Am J Physiol 1984; 247:R456–64
  74. Simon E: Temperature regulation: The spinal cord as a site of extrahypothalamic thermoregulatory functions. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1974;71:1–76
  75. Washington D, Sessler DI, Moayeri A, Merrifield B, Prager M, McGuire J, Belani K, Hudson S, Schroeder M: Thermoregulatory responses to hyperthermiaduring isoflurane anesthesia in humans. J Appl Physiol 1993; 74:82–7
  76. Cheng C, Matsukawa T, Sessler DI, Kurz A, Merrifield B, Lin H, Olofsson P: Increasing mean skin temperature linearly reduces the core-temperature thresholds for vasoconstriction and shivering in humans. ANESTHESIOLOGY 1995; 82:1160–8
  77. Wyss CR, Brengelmann GL, Johnson JM, Rowell LB, Silverstein D: Altered control of skin blood flow at high skin and core temperatures. J Appl Physiol 1975; 38:839–45
  78. Frank S, Raja SN, Bulcao C, Goldstein D: Relative contribution of core and cutaneous temperatures to thermal comfort, autonomic, and metabolic responsesin humans. J Appl Physiol 1999; 86:1588–93
  79. Curras MC, Kelso SR, Boulant JA: Intracellular analysis of inherent and synaptic activity in hypothalamic thermosensitive neurones in the rat. J Physiol 1991; 440:257–71
  80. Tayefeh F, Plattner O, Sessler DI, Ikeda T, Marder D: Circadian changes in the sweating-to-vasoconstriction interthreshold range. Pflugers Arch 1998; 435:402–6
  81. Lee KA: Circadian temperature rhythms in relation to menstrual cycle phase. J Biol Rhythms 1988; 3:255–63
  82. Lopez M, Sessler DI, Walter K, Emerick T, Ozaki M: Rate and gender dependence of the sweating, vasoconstriction, and shivering thresholds in humans. ANESTHESIOLOGY 1994; 80:780–8
  83. Hessemer V, Bru.ck K: Influence of menstrual cycle on thermoregulatory, metabolic, and heart rate responses to exercise at night. J Appl Physiol 1985; 59:1911–7
  84. Mestyan J, Jarai I, Bata G, Fekete M: The significance of facial skin temperature in the chemical heat regulation of premature infants. Biol Neonate 1964; 7:243–54
  85. Vassilieff N, Rosencher N, Sessler DI, Conseiller C: The shivering threshold during spinal anesthesia is reduced in the elderly. ANESTHESIOLOGY 1995; 83: 1162–6
  86. Bernheim HA, Kluger MJ: Fever and antipyresis in the lizard Dipsosaurus dorsalis. Am J Physiol 1976; 231:198–203
  87. Rausch RN, Crawshaw LI, Wallace HL: Effects of hypoxia, anoxia, and endogenous ethanol on thermoregulation in goldfish, Carassius auratus. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000; 278:R545–55
  88. Rozin PN, Mayer J: Thermal reinforcement and thermoregulatory behavior in the goldfish, Carassius auratus. Science 1961; 134:942–3
  89. Lenhardt R, Greif R, Sessler DI, Laciny S, Rajek A, Bastanmehr H: Relative contribution of skin and core temperatures to vasoconstriction and shivering thresholds during isoflurane anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1999; 91:422–9
  90. Hales JRS: Skin arteriovenous anastomoses: Their control and role in thermoregulation, Cardiovascular Shunts: Phylogenetic, Ontogenetic and Clinical Aspects. Edited by Johansen K, Burggren W. Copenhagen, Munksgaard, 1985, pp 433–51
  91. Greif R, Laciny S, Rajek A, Doufas AG, Sessler DI: Blood pressure response to thermoregulatory vasoconstriction during isoflurane and desflurane anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:847–52
  92. Nedergaard J, Cannon B: The uncoupling protein thermogenin and mitochondrial thermogenesis. New Comp Biochem 1992; 23:385–420
  93. Dawkins MJR, Scopes JW: Non-shivering thermogenesis and brown adipose tissue in the human new-born infant. Nature 1965; 206:201–2
  94. Jessen K: An assessment of human regulatory nonshivering thermogenesis. Acta Anaesthesiol Scand 1980; 24:138–43
  95. Israel DJ, Pozos RS: Synchronized slow-amplitude modulations in the electromyograms of shivering muscles. J Appl Physiol 1989; 66:2358–63
  96. Hemingway A, Price WM: The autonomic nervous system and regulation of body temperature. ANESTHESIOLOGY 1968; 29:693–701
  97. Boudet J, Qing W, Boyer-Chammard A, Del Franco G, Bergougnan JL, Rosen P, Meyer P: Dose-response effects of atropine in human volunteers. Fund Clin Pharmacol 1991; 5:635–40
  98. Kellogg DL Jr: In vivo mechanisms of cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans during thermoregulatory challenges. J Appl Physiol 2006; 100:1709–18
  99. Detry J-MR, Brengelmann GL, Rowell LB, Wyss C: Skin and muscle components of forearm blood flow in directly heated resting man. J Appl Physiol 1972; 32:506–11
  100. Greif R, Laciny S, Rajek AM, Larson MD, Bjorksten AR, Doufas AG, Bakhshandeh M, Mokhtarani M, Sessler DI: Neither nalbuphine nor atropine posses special antishivering activity. Anesth Analg 2001; 93:620–7
  101. Gronert GA, Theye RA, Milde JH, Tinker JH: Catecholamine stimulation of myocardial oxygen consumption in porcine malignant hyperthermia. ANESTHESIOLOGY 1978; 49:330–7
  102. Davatelis G, Wolpe SD, Sherry B, Dayer JM, Chicheportiche R, Cerami A: Macrophage inflammatory protein-1: A prostaglandin-independent endogenous pyrogen. Science 1989; 243:1066–8
  103. Fabricio AS, Rae GA, D'Orleans-Juste P, Souza GE: Endothelin-1 as a central mediator of LPS-induced fever in rats. Brain Res 2005; 1066:92–100
  104. Blatteis C, Sehic E: Fever: How may circulating pyrogens signal the brain? News Physiol Sci 1997; 12:1–9
  105. Alheim K, Bartfai T: The interleukin-1 system: Receptors, ligands, and ICE in the brain and their involvement in the fever response. Ann N Y Acad Sci 1998; 840:51–8
  106. Chu EK , Ribeiro SP, Slutsky AS : Heat stress increases survival rates in lipopolysaccharide-stimulated rats. Crit Care Med 1997; 25:1727–32
  107. Negishi C, Lenhardt R, Sessler DI, De Witte J, Ikeda T, Kurz A, Lobo E: Desflurane reduces the febrile response to administration of interleukin-2. ANESTHESIOLOGY 1998; 88:1162–9
  108. Negishi C, Kim J-S, Lenhardt R, Sessler DI, Ozaki M, Vuong K, Bastanmehr H, Bjorksten AR : Alfentanil reduces the febrile response to interleukin- 2 in humans. Crit Care Med 2000; 28:1295–300
  109. Kurz A, Go JC, Sessler DI, Kaer K, Larson M, Bjorksten AR : Alfentanil slightly increases the sweating threshold and markedly reduces the vasoconstriction and shivering thresholds. ANESTHESIOLOGY 1995; 83:293–9
  110. Kotani N, Kushikata T, Matsukawa T, Sessler DI, Muraoka M, Hashimoto H, Ishihara H, Matsuki A: A rapid increase in foot tissue temperature predicts cardiovascular collapse during anaphylactic and anaphylactoid reactions. ANESTHESIOLOGY 1997; 87:559–68
  111. Rosenberg J, Pentel P, Pond S, Benowitz N, Olson K: Hyperthermia associated with drug intoxication. Crit Care Med 1986; 14:964–9
  112. Frank SM, Kluger MJ, Kunkel SL: Elevated thermostatic setpoint in postoperative patients. ANESTHESIOLOGY 2000; 93:1426–31
  113. Pernerstorfer T, Schmid R, Bieglmayer C, Eichler HG, Kapiotis S, Jilma B: Acetaminophen has greater antipyretic efficacy than aspirin in endotoxemia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Pharmacol Ther 1999; 66:51–7
  114. 114. Lenhardt R, Negishi C, Sessler DI, Vuong K, Bastanmehr H, Kim J-S, Bjorksten AR : The effects of physical treatment on induced fever in humans. Am J Med 1999; 106:550–5
  115. Mayer S, Commichau C, Scarmeas N, Presciutti M, Bates J, Copeland D: Clinical trial of an air-circulating cooling blanket for fever control in critically ill neurologic patients. Neurology 2001; 56:292–8
  116. Diringer MN: Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheter-based heat exchange system. Crit Care Med 2004; 32:559–64
  117. Dae MW, Gao DW, Sessler DI, Chair K, Stillson CA : Effect of endovascular cooling on myocardial temperature, infarct size, and cardiac output in humansized pigs. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282:H1584–91
  118. Doufas AG, Akc.a O, Barry A, Petrusca DA, Suleman MI, Morioka N, Guarnaschelli JJ, Sessler DI: Initial experience with a novel heat-exchanging catheter in neurosurgical patients. Anesth Analg 2002; 95:1752–6
  119. Manthous CA, Hall JB, Olson D, Singh M, Chatila W, Pohlman A, Kushner R, Schmidt GA , Wood LD: Effect of cooling on oxygen consumption in febrilecritically ill patients. Am J Resp Crit Care Med 1995; 151:10–4
  120. Matsukawa T, Kurz A, Sessler DI, Bjorksten AR, Merrifield B, Cheng C: Propofol linearly reduces the vasoconstriction and shivering thresholds. ANESTHESIOLOGY 1995; 82:1169–80
  121. Talke P, Tayefeh F, Sessler DI, Jeffrey R, Noursalehi M, Richardson C: Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold, but comparably and linearly reduces the vasoconstriction and shivering thresholds. ANESTHESIOLOGY 1997; 87:835–41
  122. Annadata RS, Sessler DI, Tayefeh F, Kurz A, Dechert M: Desflurane slightly increases the sweating threshold, but produces marked, non-linear decreases decreases in the vasoconstriction and shivering thresholds. ANESTHESIOLOGY 1995; 83:1205–11
  123. Xiong J, Kurz A, Sessler DI, Plattner O, Christensen R, Dechert M, Ikeda T: Isoflurane produces marked and non-linear decreases in the vasoconstriction and shivering thresholds. ANESTHESIOLOGY 1996; 85:240–5
  124. Kurz A, Xiong J, Sessler DI, Dechert M, Noyes K, Belani K: Desflurane reduces the gain of thermoregulatory arterio-venous shunt vasoconstriction in humans. ANESTHESIOLOGY 1995; 83:1212–9
  125. Ikeda T, Kim J-S, Sessler DI, Negishi C, Turakhia M, Jeffrey R: Isoflurane alters shivering patterns and reduces maximum shivering intensity. ANESTHESIOLOGY 1998; 88:866–73
  126. Alfonsi P, Adam F, Passard A, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M: Nefopam, a nonsedative benzoxazocine analgesic, selectively reduces the shivering threshold. ANESTHESIOLOGY 2004; 100:37–43
  127. Kurz A, Ikeda T, Sessler DI, Larson M, Bjorksten AR , Dechert M, Christensen R: Meperidine decreases the shivering threshold twice as much as the vasoconstriction threshold. ANESTHESIOLOGY 1997; 86:1046–54
  128. Doufas AG, Lin CM, Suleman MI, Liem EB, Lenhardt R, Morioka N, Akc.a O, Shah YM, Bjorksten AR , Sessler DI: Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans. Stroke 2003; 34:1218–23
  129. Roy JD, Girard M, Drolet P: Intrathecal meperidine decreases shivering during cesarean delivery under spinal anesthesia. Anesth Analg 2004; 98:230–4
  130. Sessler DI, Olofsson CI, Rubinstein EH, Beebe JJ: The thermoregulatory threshold in humans during halothane anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1988; 68:836–42
  131. Washington DE , Sessler DI, McGuire J, Hynson J, Schroeder M, Moayeri A: Painful stimulation minimally increases the thermoregulatory threshold for vasoconstriction during enflurane anesthesia in humans. ANESTHESIOLOGY 1992; 77:286–90
  132. Sessler DI, Olofsson CI, Rubinstein EH: The thermoregulatory threshold in humans during nitrous oxide-fentanyl anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1988; 69: 357–64
  133. Delaunay L, Bonnet F, Liu N, Beydon L, Catoire P, Sessler DI: Clonidine comparably decreases the thermoregulatory thresholds for vasoconstriction and shivering in humans. ANESTHESIOLOGY 1993; 79:470–4
  134. Delaunay L, Herail T, Sessler DI, Lienhart A, Bonnet F: Clonidine increases the sweating threshold, but does not reduce the gain of sweating. Anesth Analg 1996; 83:844–8
  135. Ozaki M, Sessler DI, Suzuki H, Ozaki K, Tsunoda C, Atarashi K: Nitrous oxide decreases the threshold for vasoconstriction less than sevoflurane or isoflurane. Anesth Analg 1995; 80:1212–6
  136. Imamura M, Matsukawa T, Ozaki M, Sessler DI, Nishiyama T, Kumazawa T: Nitrous oxide decreases the shivering threshold less than isoflurane in rabbits. Br J Anaesth 2003; 90:88–90
  137. Kurz A, Sessler DI, Annadata R, Dechert M, Christensen R: Midazolam minimally impairs thermoregulatory control. Anesth Analg 1995; 81:393–8
  138. Matsukawa T, Hanagata K, Ozaki M, Iwashita H, Koshimizu M, Kumazawa T: I.M. midazolam as premedication produces a concentration dependent decrease in core temperature in male volunteers. Br J Anaesth 1997; 78:396–9
  139. Zbinden AM, Maggiorini M, Petersen-Felix S, Lauber R, Thomson DA, Minder CE: Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/oxygen anesthesia, I: Motor reactions. ANESTHESIOLOGY 1994; 80:253–60
  140. Hodgson PS, Liu SS, Gras TW: Does epidural anesthesia have general anesthetic effects? A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. ANESTHESIOLOGY 1999; 91:1687–92
  141. Nakajima Y, Takamata A, Matsukawa T, Sessler DI, Kitamura Y, Ueno H, Tanaka Y, Mizobe T: Effect of amino acid infusion on central thermoregulatory control in humans. ANESTHESIOLOGY 2004; 100:634–9
  142. Mizobe T, Nakajima Y, Ueno H, Sessler DI: Fructose administration increases intraoperative core temperature by augmenting both metabolic rate and the vasoconstriction threshold. ANESTHESIOLOGY 2006; 104:1124–30
  143. Nakajima Y, Mizobe T, Takamata A, Tanaka Y: Baroreflex modulation of peripheral vasoconstriction during progressive hypothermia in anesthetized humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000; 279:R1430–6
  144. Nakajima Y, Takamata A, Ito T, Sessler DI, Kitamura Y, Shimosato G, Taniguchi S, Matsuyama H, Tanaka Y, Mizobe T: Upright posture reduces thermogenesis and augments core hypothermia. Anesth Analg 2002; 94:1646–51
  145. Lopez M, Ozaki M, Sessler DI, Valdes M: Physiological responses to hyperthermia during epidural anesthesia and combined epidural/enflurane anesthesia in women. ANESTHESIOLOGY 1993; 78:1046–54
  146. Sessler DI, Hynson J, McGuire J, Moayeri A, Heier T: Thermoregulatory vasoconstriction during isoflurane anesthesia minimally decreases heat loss. ANESTHESIOLOGY 1992; 76:670–5
  147. Ikeda T, Sessler DI, Tayefeh F, Negishi C, Turakhia M, Marder D, Bjorksten AR, Larson MD: Meperidine and alfentanil do not reduce the gain or maximum intensity of shivering. ANESTHESIOLOGY 1998; 88:858–65
  148. Passias TC, Mekjavic IB, Eiken O: The effect of 30% nitrous oxide on thermoregulatory responses in humans during hypothermia. ANESTHESIOLOGY 1992; 76:550–9
  149. Bissonnette B, Sessler DI: The thermoregulatory threshold in infants and children anesthetized with isoflurane and caudal bupivacaine. ANESTHESIOLOGY 1990; 73:1114–8
  150. Bissonnette B, Sessler DI: Thermoregulatory thresholds for vasoconstric- tion in pediatric patients anesthetized with halothane or halothane and caudal bupivacaine. ANESTHESIOLOGY 1992; 76:387–92
  151. Kurz A, Plattner O, Sessler DI, Huemer G, Redl G, Lackner F: The threshold for thermoregulatory vasoconstriction during nitrous oxide/isoflurane anesthesia is lower in elderly than young patients. ANESTHESIOLOGY 1993; 79:465–9
  152. Ozaki M, Sessler DI, Suzuki H, Ozaki K, Atarashi K, Negishi C: The threshold for thermoregulatory vasoconstriction during nitrous oxide/sevoflurane anesthesia is reduced in elderly patients. Anesth Analg 1997; 84:1029–33
  153. Hynson JM, Sessler DI, Moayeri A, McGuire J: Absence of nonshivering thermogenesis in anesthetized humans. ANESTHESIOLOGY 1993; 79:695–703
  154. Dicker A, Ohlson KB, Johnson L, Cannon B, Lindahl SG, Nedergaard J: Halothane selectively inhibits nonshivering thermogenesis. ANESTHESIOLOGY 1995; 82:491–501
  155. Plattner O, Semsroth M, Sessler DI, Papousek A, Klasen C, Wagner O: Lack of nonshivering thermogenesis in infants anesthetized with fentanyl and propofol. ANESTHESIOLOGY 1997; 86:772–7
  156. Ozaki M, Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R, Schroeder M, Moayeri A, Noyes KM, Rotheneder E: Thermoregulatory thresholds during spinal and epidural anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1994; 81:282–8
  157. Kurz A, Sessler DI, Schroeder M, Kurz M: Thermoregulatory response thresholds during spinal anesthesia. Anesth Analg 1993; 77:721–6
  158. Leslie K, Sessler DI: Reduction in the shivering threshold is proportional to spinal block height. ANESTHESIOLOGY 1996; 84:1327–31
  159. Glosten B, Sessler DI, Ostman LG, Faure EAM, Thisted RA: Intravenous lidocaine does not cause tremor or alter thermoregulation. Reg Anesth 1991; 16:218–22
  160. Hynson J, Sessler DI, Glosten B, McGuire J: Thermal balance and tremor patterns during epidural anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1991; 74:680–90
  161. Leslie K, Sessler DI, Bjorksten A, Ozaki M, Matsukawa T, Schroeder M, Lin S: Propofol causes a dose-dependent decrease in the thermoregulatory threshold for vasoconstriction, but has little effect on sweating. ANESTHESIOLOGY 1994; 81:353–60
  162. Glosten B, Sessler DI, Faure EAM, Stoen R, Thisted RA, Karl L: Central temperature changes are poorly perceived during epidural anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1992; 77:10–6
  163. Emerick TH, Ozaki M, Sessler DI, Walters K, Schroeder M: Epidural anesthesia increases apparent leg temperature and decreases the shivering threshold. ANESTHESIOLOGY 1994; 81:289–98
  164. Kim J-S, Ikeda T, Sessler D, Turakhia M, Jeffrey R: Epidural anesthesia reduces the gain and maximum intensity of shivering. ANESTHESIOLOGY 1998; 88:851–7
  165. Ponte J, Collett BJ, Walmsley A: Anaesthetic temperature and shivering in epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30:584–7
  166. Ponte J, Sessler DI: Extradurals and shivering: Effects of cold and warm extradural saline injections in volunteers. Br J Anaesth 1990; 64:731–3
  167. Harris MM, Lawson D, Cooper CM, Ellis J: Treatment of shivering after epidural lidocaine. Reg Anesth 1989; 14:13–8
  168. Horn E-P, Sessler DI, Standl T, Schroeder F, Bartz H-J, Beyer J-C, Schulte am Esch J: Non-thermoregulatory shivering in patients recovering from isoflurane or desflurane anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1998; 89:878–86
  169. Panzer O, Ghazanfari N, Sessler DI, Yu.cel Y, Greher M, Akc.a A, DonnerA, Germann P, Kurz A: Shivering and shivering-like tremor during labor with and without epidural analgesia. ANESTHESIOLOGY 1999; 90:1609–16
  170. Horn E-P, Schroeder F, Wilhelm S, Sessler DI, Standl T, von dem Busche K, Schulte am Esch J: Postoperative pain facilitates non-thermoregulatory tremor. ANESTHESIOLOGY 1999; 91:979–84
  171. Sharkey A, Lipton JM, Murphy MT , Giesecke AH: Inhibition of postanesthetic shivering with radiant heat. ANESTHESIOLOGY 1987; 66:249–52
  172. Brownbridge P: Shivering related to epidural blockade with bupivacaine in labour, and the influence of epidural pethidine. Anaesth Intensive Care 1986; 14:412–7
  173. Joris J, Banache M, Bonnet F, Sessler DI, Lamy M: Clonidine and ketanserin both are effective treatments for postanesthetic shivering. ANESTHESIOLOGY 1993; 79:532–9
  174. Kizilirmak S, Karakas SE, Akc.a O, Ozkan T, Yavru A, Pembeci K, Sessler DI: Magnesium sulphate stops postanesthetic shivering. Proc N Y Acad Sci 1997; 813:799–806
  175. Goetzl L, Rivers J, Zighelboim I, Wali A, Badell M, Suresh MS: Intrapartum epidural analgesia and maternal temperature regulation. Obstet Gynecol 2007; 109:687–90
  176. Fusi L, Maresh MJA, Steer PJ, Beard RW: Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour. Lancet 1989; 1:1250–2
  177. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J: Epidural analgesia during labor and maternal fever. ANESTHESIOLOGY 1999; 90: 1271–5
  178. Vinson DC, Thomas R, Kiser T: Association between epidural analgesia during labor and fever. J Fam Pract 1993; 36:617–22
  179. Macaulay JH, Mrcog KB, Steer PJ: Epidural analgesia in labor and fetal hyperthermia. Obstet Gynecol 1992; 80:665–9
  180. Lieberman E, Lang JM, Frigoletto F, Richardson DK, Ringer SA, Cohen A: Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics 1997; 99:415–9
  181. Lieberman E, Cohen A, Lang J, Frigoletto F, Goetzl L: Maternal intrapartum temperature elevation as a risk factor for cesarean delivery and assisted vaginal delivery. Am J Public Health 1999; 89:506–10
  182. Bredtmann RD , Herden HN, Teichmann W, Moecke HP, Kniesel B, Baetgen R, Techklenburg A: Epidural analgesia in colonic surgery: Results of a randomized prospective study. Br J Surg 1990; 77:638–42
  183. Churgay CA, Smith MA, Blok B: Maternal fever during labor: What does it mean? J Am Board Fam Pract 1994; 7:14–24
  184. Dashe JS, Rogers BB, McIntire DD, Leveno KJ: Epidural analgesia and intrapartum fever: Placental findings. Obstet Gynecol 1999; 93:341–4
  185. Goetzl L, Zighelboim I, Badell M, Rivers J, Mastrangelo MA, Tweardy D, Suresh MS: Maternal corticosteroids to prevent intrauterine exposure to hyperthermia and inflammation: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1031–7
  186. Goetzl L, Rivers J, Evans T, Citron DR , Richardson BE, Lieberman E, Suresh MS: Prophylactic acetaminophen does not prevent epidural fever in nulliparous women: A double-blind placebo-controlled trial. J Perinatol 2004; 24:471–5
  187. Reilly DR, Oppenheimer LW: Fever in term labour. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:218–23
  188. Lieberman E, O'Donoghue C: Unintended effects of epidural analgesia during labor: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S31–68
  189. Negishi C, Lenhardt R, Ozaki M, Ettinger K, Bastanmehr H, Bjorksten AR, Sessler DI: Opioids inhibit febrile responses in humans, whereas epidural analgesia does not: An explanation for hyperthermia during epidural analgesia. ANESTHESIOLOGY 2001; 94:218–22
  190. Gross JB, Cohen AP, Lang JM, Frigoletto FD, Lieberman ES: Differences in systemic opioid use do not explain increased fever incidence in parturients receiving epidural analgesia. ANESTHESIOLOGY 2002; 97:157–61
Анестезиология
Главная страница сайта