МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

П.Ю.Столяренко

ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ (ЧАСТЬ 2)

Самара 2001

Содержание этой части

Местное обезболивание в период применения растворов кокаина (1884 - до 20-х годов XX века)

Местное обезболивание в период применения новокаина

Период лидокаина и анестетиков IV поколения

История местной анестезии кожных покровов

 

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ПЕРИОД ПРИМЕНЕНИЯ РАСТВОРОВ КОКАИНА

(1884 - до 20-х годов XX века)

Создание эффективных методов местной анестезии было подготовлено введением в медицинскую практику шприца [Вуд (А.Wood), Правац (G. Рrаvaz), 1853], полой иглы [Ринд (F.Rynd), 1845] и, в первую очередь, открытием местно-анестезирующего действия кокаина.

Идея, давшая начало разработкам современной местной анестезии в хирургии и стоматологии, была почерпнута в Южной Америке. Родоначальником местных анестетиков является кокаин, алкалоид из листьев кустарника Eryth r oxylon Соса (рис. 29), произраставшего в Южной Америке. В некоторых источниках о культуре инков в высокогорных Андах имеются доказательства о проведении операций под "местной анестезией" с помощью разжеванных листьев коки: оперирующий капал для этого кокасодержащей слюной из своего рта на рану пациента (Lipp М., 1992). Индейцы Перу и Боливии еще и сегодня жуют листья коки, которые избавляют их от печали, усталости и голода.

Рис. 29. Листья кустарника Eryth ro xylon Coca

Первый серьезный опыт поставлен в 1859 г. врачом и писателем Паоло Мантегацца (Раоlо Маntegazza), книги которого по разным разделам физиологии и особенно физиологии наркотиков длительное время пользовались большой популярностью. Одну из своих книг, отмеченную премией и называвшуюся "Гигиенические и медицинские достоинства коки", Мантегацца посвятил описанию этого растения. Мантегацца сам провел несколько лет в Южной Америке. В описаниях употребления коки и ее действия на человеческий организм Мантегацца исходил из своего собственного опыта.

Американский врач Самуэль Перси (Samuel Persi), работавший в Нью-Йорке в качестве фармаколога, также описывал свои опыты с употреблением настоя из листьев коки.

В европейской медицине опиоид появился с помощью австрийского доктора Шерцера (Scherzer), который в 1859 г. привез листья коки в Вену. Важнее всего было, однако, открытие в 1859-1860 годах возбуждающего вещества, содержащегося в листьях коки, которое отныне поступило в распоряжение химиков и врачей в чистом виде. Это произошло в лаборатории великого химика Вёлера (Woler) в Гёттингене. Над разгадкой секрета листьев коки работал ученик Вёлера Альберт Ниманн (Albert Niemann), которому и удалось открыть основное действующее начало, получившее название "Кокаин". Этим работам он посвятил и свою диссертацию на тему "О новом органическом основании, содержащемся в листьях коки". Ниманн вскоре умер, так и не завершив начатых работ. Это удалось сделать Вильгельму Лоссену (Wilhelm Lossen), сумевшему получить кокаин в чистом виде. В печати появилось несколько сообщений об анестезирующем действии раствора этого препарата (Сосаinum hydrochloricum) на слизистую оболочку ротоглотки. В 1862 г. Шрофф (Schroff) писал, что кокаин вызывает анестезию слизистой оболочки полости рта. В 1870 г. Газо (Gaso) наблюдал понижение чувствительности языка и слизистой оболочки рта при жевании листьев коки и предлагал употреблять их при цинге и стоматитах. В 1877 г. Фовель (Fovel) применял раствор кокаина для анестезии слизистой оболочки зева.

Работы этих авторов, опубликованные в разное время и в разных странах, не носили характера детального исследования действия кокаина на организм человека. В них сообщалось лишь о попытках использовать известное свойство кокаина с терапевтической целью. Ни Шрофф, ни Газо, ни Фовель не дали теоретического обоснования применения кокаина в хирургии и зубоврачебной практике. Как уже упоминалось ранее, свойство листьев коки понижать чувствительность слизистой оболочки рта было известно в Европе значительно раньше, чем об этом написали Шрофф и другие авторы.

Подтверждают сказанное и исторические данные из первой работы В.К. Анрепа, опубликованной в журнале "Архив Пфлюгера" (Pfluger's Archiv, т. 21, 1879). Он писал, что самые ранние путешественники по Южной Америке обращали внимание на большое распространение листьев коки среди туземного населения. Индейцам часто было легче оставаться без пищи, чем без листьев коки, которые с раннего детства до глубокой старости употреблялись у них для жевания. По мнению туземцев, листья коки придавали бодрость и сохраняли физические силы. Испытать на себе это свойство мог каждый, стоило только пожевать эти листья, как быстро наступало понижение чувствительности слизистой оболочки полости рта. Шрофф и другие авторы, узнав о свойствах кокаина, применили его с терапевтической целью. О применении кокаина при хирургических и стоматологических операциях в то время не было и речи.

Рис. 30. Василий Константинович Анреп (1852–1927), русский ученый, профес­сор медицины и фармакологии. Окончил кypc Петербургской медико-хирургической академии, затем изучал физиологию и фармакологию в Лейпциге. Основоположник местной анестезии кокаином. Описал анестезирующее действие кокаина и рекомендовал его для применения в медицинской практике

Профессор Петербургского клинического института Василий Константинович Анреп (рис. 30) первый обстоятельно изучил физиологические свойства кокаина. Будучи молодым врачом, с 1876 г. на стажировке в Германии он изучал фармакологию и физиологию. Его заинтересовали свойства кокаина. В 1879 г. В.К.Анреп, введя себе под кожу кокаин, установил ее нечувствительность к уколам иглой. Через 20-25 мин чувствительность восстанавливалась.

В 1879 г. В.К. Анреп опубликовал в немецком журнале "Архив Пфлюгера" экспериментальную работу "О физиологическом действии кокаина". В своей большой статье он привел данные о местном и общем действии кокаина. В выводах автор писал: "У лягушек кокаин парализует нервные окончания и нервные центры, причем окончания чувствительных нервов в первую очередь... Малые дозы повышают рефлексы, большие - понижают (у теплокровных), но парализующее действие совершенно такое же, как это наблюдалось у лягушек".

В заключение этой статьи В.К. Анреп говорит: "Автор хотел поставить опыты и на людях, но другие занятия помешали ему, а перенести имеющиеся данные на человека без дальнейшего эксперимента не может, но рекомендует испытать кокаин в качестве местно-анестезирующего средства на людях и терапевтического на меланхоликах" (курсив наш).

Историческое значение его работы вполне очевидно. На основании приведенных данных есть убедительная возможность полагать, что идея местной анестезии кокаином и ее физиологическое обоснование были впервые опубликованы В.К. Анрепом. Именно его и следует считать родоначальником местной анестезии кокаином.

Вопрос о приоритете в открытии местной анестезии кокаином поднимался уже неоднократно. Целый ряд ученых считает автором местно-анестезирующего действия кокаина русского физиолога и фармаколога В.К. Анрепа. Об этом писали Р.Р. Вреден, С.Н. Делицин, А.А. Зыков, специально занимавшиеся вопросами истории развития местного обезболивания в хирургии. Подобного взгляда придерживался и А.В. Вишневский.

Р.Р. Вреден (1898) подчеркивает: "Алкалоид кокаин добыт Ниманном (А. Niemann) в 1859 г. Анреп, изучая физиологическое действие кокаина, обратил внимание на свойства последнего вызывать при соприкосновении со слизистой оболочкой полости рта местную потерю чувствительности".

М.П. Николаев (1948) пишет: "Первую основательную работу о кокаине на животных и себе самом провел (1878–1879) русский фармаколог проф. В.К. Анреп, который предложил его испытать как местное обезболивающее средство".

Рис. 31. Карл Коллер (1857–1944). Австрийский офтальмолог, один из основоположников местной анестезии. После доклада на Гейдельбергском конгрессе местная анестезия кокаином привлекла внимание врачей во всем мире

В иностранной литературе честь открытия местно-анестезирующего действия кокаина приписывается венскому офтальмологу Карлу Коллеру (Кarl Коller, рис. 31) [Braun Н., Fischer G., Lipp M., Travers B. и др.]. Вот как описывает М. Liрр (1992): "У австрийского невропатолога Зигмунда Фрейда (Sigmund Freud) возник психофармакологический интерес к этому препарату (попытка уменьшить лекарственную зависимость к морфину и алкоголю), и он вместе с офтальмологом Карлом Коллером испытывал его в различных опытах на себе. К. Коллер заметил свойства кокаина лишать чувствительности язык после приема и решил использовать местно-анестезирующее действие для обезболивания глаза... Кокаин как местный анестетик был успешно введен только после конгресса офтальмологов в Хайдельберге (Heidelberg), состоявшегося 15 сентября 1884 г. Там выступил Джозеф Бреттауер (Joseph Brettauer), замещающий Карла Коллера, который не мог финансировать поездку (Коller К., 1884)". На конгрессе была зачитана телеграмма К.Коллера. Текст этой исторической телеграммы гласил: "Лично я не могу приехать. Мои опыты показали, что мы можем безболезненно оперировать на глазах, если впустим несколько капель 2% водного раствора солянокислого кокаина в конъюнктивальный мешок".

Это сообщение очень быстро распространилось за границей и создало славу К.Коллеру. Уже через несколько дней после опубликования телеграммы Коллера венский отиатр Иелинек (Jeilinek) сообщил о своих наблюдениях по анестезии глотки, которую он смазывал растворами кокаина (Зыков А.А., 1954).

Зигмунд Фрейд почти что вошел в историю медицины как первооткрыватель местной анестезии, он тоже связывал отсутствие чувствительности языка с местной анестезией и вместе с Леопольдом Кёнигштайном (Leopold K o nigstein) энуклеировал глаз собаки безболезненно под кокаиновой анестезией! Но отчет об этом появился только 17 октября 1884 года, то есть через месяц после доклада Джозефа Бреттауера ... (Liрр М., 1992)**.

В русской литературе первое сообщение об открытии К. Коллера было напечатано в медицинской газете "Врач", 1884 г., № 39, то есть спустя 12 дней с момента опубликования телеграммы на конгрессе офтальмологов. В кратком реферате сообщалось о местном действии раствора кокаина на глаз и о применении кокаина Иелинеком.

На основе применения кокаина были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезии. С 1884 г. местное обезболивание стало применяться почти во всех отраслях медицины, в том числе и в зубоврачебной практике.

Возникает вопрос, почему сообщение В.К. Анрепа в известном немецком журнале не послужило началом развития местной анестезии ни в Европе, ни в России? Почему краткая телеграмма К. Коллера возымела больший эффект, чем подробное сообщение В.К. Анрепа, детально изучившего физиологические свойства кокаина?

Это не случайно. Существовал целый ряд условий, мешавших распространению замечательного открытия В.К. Анрепа. Его статья, напечатанная в немецком физиологическом журнале "Архив Пфлюгера", не была переведена на русский язык, эффекту местной анестезии он посвятил небольшой абзац, кроме того, В.К. Анреп не сделал устного сообщения о своем открытии для широкого круга врачей. По-видимому, поэтому работа В.К. Анрепа могла остаться незамеченной практическими врачами.

И.С. Жоров (1951) отмечает, что стремление Коллера скрыть достижения русского ученого нашло свое выражение на Хайдельбергском конгрессе (Гейдельбергском съезде) офтальмологов (1884), где было доложено, что Коллер первый открыл обезболивающие свойства кокаина и применил его в клинике.

В России местная анестезия в самое непродолжительное время встретила горячих последователей. Ярославский офтальмолог И.Н. Кацауров опубликовал большую статью о применении кокаина в глазной хирургии ("Врач", 1884, № 43). Не зная еще методики Коллера [в первом русском реферате не указывался метод применения кокаина, предложенный Коллером, а также дозировка ("Врач", 1884, № 39)], Кацауров использовал только идею применения кокаина для обезболивания. Он применил для обезболивания глаза им самим приготовленную 5% мазь солянокислого кокаина и получил блестящий результат. Так, основываясь на исследованиях В.К. Анрепа, русские врачи-офтальмологи И.Н. Кацауров и за ним А. Захарьевский еще до Коллера стали производить глазные операции, пользуясь кокаиновой анестезией по методу, разработанному И.Н. Кацауровым (Зыков А.А., 1949, 1954).

Спустя 20 дней после опубликования работы И.Н. Кацаурова в статье "Кокаин, как средство местно-анестезирующее" В.К. Анреп знакомит русских врачей со своим пятилетним опытом применения кокаина (рис. 32).

Рис. 32. Статья В.К. Анрепа, «Врач», 1884, № 46

"Сколько мне известно, я первый указал на местно-анестезирующее свойство кокаина. В моей работе о физиологических свойствах кокаина, напечатанной еще в 1879 г., в числе показаний к терапевтическому применению этого вещества, я поставил на первом месте местную анестезию (Phluger's Archiv, 1879, т. XXI, стр. 38). До самого последнего времени, однако, не было ни одной попытки подобного применения кокаина; тем приятнее было мне встретить полное подтверждение основательности моего предложения воспользоваться этим свойством кокаина с терапевтическими целями. Почти одновременно Коller, Jeilinek и И.Н. Кацауров заявляют об анестезирующем действии кокаина. Наблюдения последнего свидетельствуют, что вызываемая, при местном употреблении кокаина, анестезия настолько полная, что позволяет производить безболезненно такие операции, как вылущивание глазного яблока.

В течение нескольких лет мне неоднократно приходилось назначать кокаин как внутрь, так и для наружного употребления, с различными целями, но так как мои наблюдения имели характер случайных наблюдений, произведенных не при клинической обстановке, то я и не сообщал их. Но теперь, когда анестезирующие свойства кокаина становятся вопросом дня, считаю уместным сообщить вкратце результаты этих наблюдений. Свои, уже напечатанные, исследования о кокаине я могу теперь дополнить еще следующим.

Погружая одну лапку лягушки в раствор какой-либо соли кокаина (0,2-0,005%) и другую в раствор поваренной соли (0,4%) или в перегнанную воду, мы можем убедиться, уже спустя 10-20 минут, в весьма резкой анестезии окончаний чувствительных нервов лапки, погруженной в раствор кокаина. Осязательные и тепловые раздражения дают значительно слабейший эффект, чем на другой лапке, или даже вовсе никакого.

При смазывании языка раствором различной крепости всегда получаются ослабление или полная потеря вкусовых ощущений для сладкого и кислого; уколы булавкой ощущаются лишь как легкое дотрагивание.

Впрыскивание под кожу таких незначительных количеств кокаина, как 1-3 млгрм., вызывает полную потерю чувствительности кожи вокруг места впрыскивания: прокол кожи булавкой не ощущается, прижигание тлеющей спичкой не вызывает боли.

Смазывание слизистых оболочек раствором кокаина или же и внутреннее употребление его, в приемах средней величины, обусловливает сухость этих оболочек, резко уменьшая их отделение. Точно так же уменьшается отделение желудочного сока, слюны и слез; кажется, заметно уменьшается и отделение пота (у чахоточных).

Надо заметить, что анестезирующее влияние кокаина всегда лишь кратковременно, т.е. смотря по приему, продолжается не долее 10-20 минут, но оно может быть произвольно продолжено, если впрыскивания, смазывания и т.д. будут повторяться.

Что касается до местного употребления кокаина у больных, то я мог убедиться в полезности его в следующих случаях:

При острых уретритах, сопровождающихся сильной болью при мочеиспускании. Впрыскивания в уретру 8-10,0 грм. 0,4-0,9% водного раствора сернокислого кокаина вполне устраняет болевые ощущения при последующем мочеиспускании, а на некоторое время и позыв к частым мочеиспусканиям. Повторные впрыскивания через 4-5 часов никакого неприятного влияния на течение уретрита не оказывают, а, быть может, даже ускоряют излечение."

Автор отмечает благоприятное влияние кокаина при фотофобии (светобоязни): кроме болеутоляющего действия и прекращения светобоязни наступало расширение зрачка и уменьшение слезотечения.

В.К. Анреп прежде всего на себе убедился в анестезирующих свойствах кокаина и затем в нескольких случаях применил его на больных людях. Больному с острым плевритом он впрыснул раствор кокаина (0,025) в одно из межреберий больной стороны. Через 10 минут боли стали утихать, и больной мог вдохнуть полной грудью. Эффект продолжался около 2 часов. Больному с межреберной невралгией В.К. Анреп произвел за 5 дней 8 впрыскиваний раствора кокаина для достижения кратковременного эффекта, причем без всякого влияния на саму болезнь. Эффект облегчения был очень хорошим. В трех случаях В.К.Анреп применил кокаин в виде порошка в смеси с безразличными веществами для присыпания болезненных язв. Результаты были удовлетворительные. Кроме того, В.К.Анреп использовал кокаин при насморке с целью уменьшить отделение слизи и опять получил временный успех (за счет сосудосуживающего действия кокаина) без заметного действия на течение болезни.

Статья В.К. Анрепа, напечатанная через два месяца (а написанная за несколько дней до подачи в редакцию) после оглашения телеграммы К.Коллера и доклада его помощника Д. Браттауэра на конгрессе офтальмологов (15 сентября 1884г.), выгодно отличалась научной широтой взгляда, содержала конкретные случаи применения кокаина при различных заболеваниях периферической нервной системы и совершенно четко формулировала местно-анестезирующее действие кокаина при впрыскивании растворов его под кожу.

В.К. Анреп установил, что кокаин действует на все чувствительные нервные окончания, а не только на слизистые оболочки. Он первый применил кокаин для обезболивания (но не при операциях, а для устранения болей при различных заболеваниях) и первый стал вводить кокаин под кожу с целью анестезии.

Небезынтересно, что применение кокаина для длительного воздействия на болезнь ни разу не увенчалось успехом, на что автор каждый раз обращал внимание. Тем самым он особо подчеркивал значение кокаина как местно-анестезирующего средства.

Однако в отечественной и зарубежной литературе приоритет первой публикации В.К. Анрепа по кокаину относят к разным годам. Одни отечественные авторы и В.К. Анреп в их числе (Барский Ф.Я., Вреден Р.Р., Вишневский А.В., Вишневский А.А., Жоров И.С., Николаев М.П.) считают, что она была в 1879 г. Другие отечественные (Зыков А.А., Петрикас А.Ж.) и зарубежные (Н. Вraun, G. Fischer, М. Liрр) - в 1880 г. Кто же прав? На сегодняшний день, как считают А.И. Трещинский и соавт. (1973), к сожалению, трудно ответить на этот вопрос, так как первая работа В.К. Анрепа, опубликованная в 1879 г., до сих пор остается неизвестной.

Проясняет истину статья Ф.Я. Барского (1886) - рис. 33. Он пишет: "В 21 томе "Архива Пфлюгера" (1880 г.) помещена работа проф. В.К. Анрепа (из фармакологической лаборатории Rossbach'a) ... В указанной работе своей, которая собственно относится еще к 1879 г., проф. Анреп впервые указал местные анестезирующие свойства кокаина ..."

Рис. 33. Статья Ф.Я. Барского, «Врач», 1886, № 50

Таким образом, формально годом открытия кокаина считают 1880, а фактически, как указывают сам Анреп и Барский, это произошло в 1879 г., то есть речь идет об одной и той же публикации.

Вслед за офтальмологами стали применять кокаин ларингологи и ринологи (на слизистых оболочках), а затем хирурги: у нас Лукашевич, Смирнов, Барский, Монастырский, Орлов, за рубежом Шлезингер, Корнинг, Ландерер (Schlesinger, Соrning, Landerer). При этом в хирургии с самого начала был использован путь, указанный Анрепом, - впрыскивания в ткани. Этот путь особенно разрабатывался Робертсом (Roberts), который еще в 1885 г. говорил о планомерном введении раствора в ткани, то есть выдвигал принцип, на котором в дальнейшем строился метод местной инфильтрационной анестезии.

Первым русским хирургом, занимавшимся вопросами местного обезболивания кокаином, является В.Ф. Спримон. Он прежде всего на себе проделал ряд экспериментов по изучению общего и местного действия кокаина и получил анестезию слизистых оболочек, при этом обратил внимание на наступавшую ишемию. При подкожном введении он наблюдал тот же местно-анестезирующий эффект, но слабее, чем при смазывании слизистых. Через 20 минут после введения под кожу конечности 0,5 грана (I гран = 0,06 грамма) на фоне анестезии наступало резкое побледнение кожи и понижение температуры конечности на 0,6°.

Зарубежные хирурги шли главным образом по линии накопления большого личного опыта и сводного материала, так что, например, Реклю (Reclus) к 1894 г. смог представить уже 2200 операций под кокаиновой анестезией.

В то же время русские ученые и врачи шли по пути глубокого изучения физиологического действия кокаина - общего и местного (Анреп, Спримон, Лукашевич) - с целью сделать метод наиболее безопасным и вместе с тем эффективным. Изучались дозировки кокаина(Барский, Орлов), было открыто противоядие амил-нитрит (Барский), установлены преимущества слабых растворов кокаина (Орлов), выявлено значение обескровливания для усиления действия кокаина (Барский) и др.

В 1886 г. в России было опубликовано несколько значительных работ по применению растворов кокаина в хирургии. Первая из этих работ - "О подкожных впрыскиваниях кокаина" - принадлежит врачу военного госпиталя А.И. Лукашевичу (рис. 34).

Рис. 34. Страница из работы А.И. Лукашевича, «Медицинское обозрение», 1886, № 10

Он подробно сообщает о 150 случаях введения растворов кокаина под кожу себе и здоровым людям для эксперимента, а также о 36 операциях под кокаиновым обезболиванием. Тщательно изучая эффект действия введенного под кожу раствора кокаина (с лета 1885 г.), автор пришел к выводу, что с места введения анестезия распространяется больше книзу, чем кверху. Это указывает на нарушение проводимости нервов. При всех операциях А.И. Лукашевич не превысил дозы кокаина 0,03. Замечательное описание своего метода А.И. Лукашевич дал при операциях по поводу панарициев. Значение работы А.И. Лукашевича огромно. Он первый на большом количестве опытов изучил физиологическое действие кокаина на человеке и первый указал на допустимые дозы кокаина. Он первый в России на опыте доказал возможность проводниковой анестезии и применил свой метод обезболивания пальца раньше Оберста. Таким образом, родоначальником проводниковой анестезии в хирургии является А.И. Лукашевич.

В том же 1886 г. Ф.Я. Барский из клиники проф. Грубе (Харьков) в статье "О подкожных впрыскиваниях солянокислого кокаина в хирургической практике с целью местной анестезии" приводит большой хирургический материал. В своей статье автор делает несколько важных практических выводов. Местное обескровливание усиливает действие кокаина. Доза кокаина 0,1-0,2 безопасна. В случаях токсического действия лучшим противоядием является амил-нитрит, 1-3 капли которого при вдыхании быстро купируют токсическое действие кокаина.

Статья Ф.Я. Барского является логическим продолжением работы А.И. Лукашевича и во многом с ней сходна. В работе Ф.Я. Барского еще раз подчеркивается, с какой осторожностью относились русские хирурги к допустимым дозам кокаина. Он первый в России указал на значение обескровливания при местном обезболивании и ясно представлял себе перспективу дальнейшего развития местного обезболивания в хирургии.

Эти исследования позволили русским хирургам, имевшим количественно меньший опыт, опередить зарубежных в отношении расширения сферы применения кокаиновой анестезии. Если Реклю к моменту опубликования своего огромного по тому времени материала не решался все еще на применение кокаина в брюшной полости, Н.Д. Монастырский уже за 7 лет до публикации Реклю, в 1887 г., сообщил об успешном применении им кокаиновой анестезии в ряде случаев при брюшных и других крупных операциях.

Судя по сообщениям из-за границы, 1885 г. был годом увлечения кокаином. Не было почти ни одной отрасли медицины, где бы не применяли кокаин (Зыков А.А., 1954). Это было безмерное и опасное увлечение. Для иллюстрации происходившего за границей увлечения можно привести далеко не полные данные по рефератам, опубликованным только в газете "Врач" за 1885 г. Кокаин применялся с терапевтической целью в детской практике, при болезнях глаз, горла, носа, зубов, кожи, мочевого пузыря, уретры, коклюше, морфинизме, ожогах, рвоте беременных, роже, при родах, сенной лихорадке.

В этом же году был получен синтетический кокаин [Мерк (Меrсk G., 1885)], что послужило стимулом к его еще большему распространению, а Конуэй (Соnwey, 1885) предложил пользоваться местной анестезией при переломах костей, впрыскивая кокаин прямо в место расположения отломков.

Примером увлечения кокаином за рубежом может служить сообщение Вихеркевича ("Врач", 1885, № 42, с. 704), который рекомендовал давать детям по 0,03-0,05 кокаина на прием в начале морского путешествия во избежание морской болезни, причем советовал повторять эти приемы через каждые 2-3 часа.

Подобные сведения беспрепятственно публиковались во всех журналах, и нужно только удивляться, как еще сравнительно мало было сообщений об отравлении кокаином. Приведенные данные об очень большом распространении кокаина за рубежом не указывают на изучение врачами его физиологического действия. Отсутствовало и теоретическое обоснование его применения. Существовало легкомысленное отношение к кокаину без учета его токсичности, не было представления о допустимых терапевтических дозах.

Изредка появлявшиеся в прессе сообщения о случаях отравления кокаином совершенно тонули в десятках восторженных статей из различных отраслей медицины ("Врач", 1885, № 44, с. 737).

Но вслед за увлечением быстро наступило разочарование, и уже с 1886 г. за рубежом применение кокаина во многих отраслях медицины резко сократилось. Причиной этому послужило то, что, во-первых, кокаин оказался бесполезным во многих случаях его применения с терапевтической целью; во-вторых, появилось все больше и больше сообщений о тяжелых и даже смертельных отравлениях кокаином (так, за первые 7 лет после введения кокаина в медицинскую практику опубликовано не менее 13 сообщений о смертельных исходах при его применении), а также о привыкании и о хроническом отравлении кокаином - кокаинизме.

G.Fischer (Фишер Г.) ярко описал эротические, галлюциногенные, истерические проявления применения кокаина. Многие из его исследователей стали наркоманами.

Эти факты произвели отрезвляющее действие на многих поклонников кокаина за границей.

Русские врачи выгодно отличались от иностранных своим пониманием физиологических свойств кокаина и учетом опасности при его применении, но иногда слепое доверие к иностранным авторитетам приводило к плачевному результату. Приведем лишь один пример трагического случая, вызвавший потрясение у русских хирургов.

Рис. 35. Сергей Петрович Коломнин (1842–1886). Профессор хирургии Медико-хирургической академии в Петербурге. Предложил тампонировать полость рта при ингаляционном наркозе через трахеостому

Талантливый хирург, профессор Военно-медицинской академии С.П. Коломнин (рис. 35), основываясь на сообщениях французских авторов о применении больших доз кокаина, 6 ноября 1886 г. произвел прижигание язвы прямой кишки молодой женщине, специально приехавшей для этого в Петербург. Ввиду опасности, по его мнению, хлороформного наркоза для больной хирург решил произвести операцию под местной анестезией. Кокаина было употреблено 24 грана (1,44 г) - доза, вдвое меньшая, чем рекомендовалось во французской хирургической литературе. Операция прошла успешно, но вскоре у больной появились признаки отравления кокаином - головная боль, тошнота, рвота, судороги. Несмотря на все принятые меры, больная умерла приблизительно через 2-3 часа после операции. С.П. Коломнин был крайне удручен и глубоко переживал смерть оперированной молодой женщины. После нескольких дней тяжелых нравственных мучений, которые усугубились репортерскими кривотолками в бульварной прессе с недвусмысленными намеками и прямыми обвинениями, что "женщину убили", С.П. Коломнин застрелился. В записке, наспех составленной утром 11 ноября за несколько минут до смерти, он написал: "На прошлой неделе, вероятно, случилось временное помрачение ума от неприятности, и оттого - та операция. Я не виноват, желал добра. Доктора Морозова и других прошу не винить".

Спустя несколько лет патологоанатом К.Н.Виноградов выступил с подробным разбором этого случая отравления кокаином. Для местного обезболивания перед операцией больной через клизму было введено в прямую кишку 30 см 3 5% раствора солянокислого кокаина. Учитывая, что при операции во время введения зеркал в прямую кишку часть жидкости вылилась наружу, в организм поступило значительно меньшее ее количество. При исследовании содержания кокаина в тканях трупа установлено, что общее содержание кокаина в трупе было около 0,5. Усугубляющим фактором, очевидно, служило то, что у больной было старое заболевание почек. К.Н. Виноградов ссылается на Занчевского, у которого в эксперименте с собаками наблюдались аналогичные изменения тканей при отравлении кокаином, какое Виноградов наблюдал у погибшей в клинике Коломнина. В оправдание действий Коломнина он ссылается на иностранных авторов (Делляфос, Бёкл), которые вводили в прямую кишку и в мочевой пузырь еще большие дозы кокаина безнаказанно. В заключение К.Н. Виноградов считает, что С.П. Коломнина "... постигло несчастье, которое может случиться со всяким врачом, вынужденным обращаться к ядовитым средствам".

Смерть Коломнина посеяла большое недоверие к кокаину и, очевидно, послужила причиной задержки развития местного обезболивания кокаином. Во всяком случае, в течение ряда лет того периода почти не встречалось работ провинциальных и тем более земских хирургов, которые бы указывали на применение растворов кокаина в их практической деятельности (Зыков А.А., 1949).

Зато в клиниках русской столицы врачи продолжали разрабатывать методы местного обезболивания, и в начале 1887 г. из клиники проф. Н.Д. Монастырского (Клинический институт) вышла замечательная статья, которая по праву может считаться наиболее выдающейся работой того времени не только в России, но и за рубежом. А.В. Орлов опубликовал ее под скромным названием "Несколько слов о местной анестезии солянокислым кокаином" (рис. 36). Эта статья является первой работой как в России, так и на Западе, в которой подчеркивается преимущество растворов кокаина слабой концентрации и дается глубокое научное обоснование практического применения местного обезболивания при больших хирургических операциях.

Рис. 36. Статья А.В. Орлова, «Врач», 1887, № 14

Разработка метода и применение местного обезболивания в клинике проф. Н.Д. Монастырского (рис.37) бесспорно имели большое пропагандирующее значение и являлись примером для провинциальных хирургов.

Рис. 37. Нестор Дмитриевич Монастырский (1847–1888)

И всё же, о сравнительно малом распространении кокаина в хирургии говорит и весьма краткая характеристика А.А. Боброва, которую он приводит в своем учебнике "Курс оперативной хирургии и хирургической анатомии", вышедшем в 1887 г. Среди различных методов местного обезболивания - средств охлаждения, прижатия нервных стволов и т.п. о действии кокаина написано следующее: "В последнее время очень часто в качестве местно-анестезирующего средства применяют кокаин. Обыкновенно употребляются 4-10-20% растворы кокаина в воде". В этом же учебнике А.А. Бобров высказывает недоверие к новому методу местного обезболивания. Он пишет: "С целью анестезии кожи и глубжележащих тканей предлагают делать подкожные впрыскивания кокаина, но, как показал опыт, это малонадежно". Известный хирург того времени ни слова не говорит о методике, допустимых дозах кокаина, о его токсичности и возможных осложнениях.

Неприязненное отношение к наркозу, а часто и страх перед ним создали благоприятные условия для развития метода местного обезболивания в земской хирургии. Но, как отмечает А.А. Зыков (1954), в условиях разрозненной и замкнутой деятельности большинства земских врачебных участков трудно было рассчитывать на быстрое распространение метода обезболивания кокаином не только в силу ограниченности материальных средств земских больниц, но и, главным образом, слишком большой оторванностью земских врачей от передового опыта клиник. Большие достижения клинических учреждений сравнительно долгое время не становились достоянием врачей, работающих в провинции. После статьи А.В. Орлова до начала 90-х годов в России не было опубликовано ни одной значительной работы по местному обезболиванию.

За рубежом в этот период (1887–1890) распространение местного обезболивания кокаином было несколько большее, чем в России, особенно это касается Австрии, Германии и Франции. Из наиболее заслуживающих внимания следует упомянуть об интересном сообщении известного швейцарского хирурга Ру (Roux) ("Врач", 1889, № 8, с. 214), выступившего против введения концентрированных растворов кокаина. Ру считал, что 1% раствор кокаина вполне достаточен для проведения операций.

В 1891 г. на хирургическом обществе Пирогова впервые обсуждался вопрос о местном обезболивании кокаином (Змигродский, Троянов А.А., Шлезингер А., Субботин М.С., Эберман А.Л.). Заседание общества имело большое значение для развития и пропаганды местного обезболивания кокаином. У врачей того времени еще жило воспоминание о трагической смерти С.П. Коломнина, вызывавшее недоверие к кокаину.

Период с 1891 по 1897 г. характерен большой популяризацией местного обезболивания в России. Широкое распространение получили работы французского хирурга П. Реклю (Paul Reclus). Его статьи и лекции систематически переводились на русский язык и печатались в русских журналах ("Военно-медицинский журнал", 1891, октябрь, с. 192; 1894, январь, июль и октябрь, с. 59, 108, 137). Реклю применял 0,5-1% раствор кокаина для всех операций, считая более концентрированные растворы ненужными и небезопасными. Одна из заслуг Реклю заключается в том, что он дал анализ всех опубликованных в то время смертельных случаев, последовавших после применения кокаина. Реклю указал, что доза свыше 0,15 опасна для жизни. Он считал, что из 14 смертельных исходов, известных ему из литературы, 11 случаев смерти были следствием применения доз кокаина 0,22 и выше, в остальных 3 - зависимость смерти от анестезии кокаином он считал не доказанной.

Заслуги Реклю в распространении метода местного обезболивания кокаином бесспорны, но возникает вопрос, почему метод Реклю получил такое быстрое и широкое внедрение в России? Почему работы отечественных авторов, указавших задолго до Реклю и на преимущества слабых растворов, и на допустимые дозы кокаина, не сыграли такого решающего значения в деле распространения метода обезболивания кокаином в России? По всей вероятности, это было связано с преклонением перед иностранными авторитетами.

Еще до Реклю А.В. Орлов и другие хирурги указывали на преимущества слабых растворов кокаина (1:60) и на допустимые дозы его. Но, как пишет А.А. Зыков (1954): "... из-за преклонения перед заграницей только освященный иностранным авторитетом метод мог найти широкое признание в русской хирургии".

Рис. 38. Карл Людвиг Шлейх (1859–1922), немецкий хирург, один из основоположников местной инфильтрационной анестезии в хирургии

Вслед за работами Реклю в России получили распространение статьи К. Шлейха (Schleich C.L.) из Германии (рис. 38). Подробные сообщения о трудах Шлейха впервые были напечатаны в "Военно-медицинском журнале" (1895, май, с. 18). Он применил принцип обезболивания, основанный на анестезирующем действии индифферентных жидкостей, пропитывающих всю область операции. Для этой цели он брал растворы различных солей, а для уменьшения болей, возникающих после введения растворов, применял кокаин, морфин и кодеин.

Шлейх предложил три концентрации растворов: крепкий - для областей с повышенной чувствительностью, средний - для участков кожи нормальной чувствительности и слабый - для областей с пониженной чувствительностью. Растворы отличались соответствующим понижением концентрации кокаина, морфина и кодеина. Основное преимущество метода Шлейха заключалось в том, что он был более безопасен, так как предложенные им самые крепкие растворы содержали 0,2% кокаина.

В самое ближайшее время после публикации работ Шлейха появились статьи русских хирургов с положительными отзывами о его методе (Готтлиб М., 1897; Загорский, 1897). М. Готтлиб в своей статье предсказывает будущность методу Шлейха в русской хирургии. В историческом обзоре он сообщает, что метод Шлейха не сразу получил общее признание. Вначале Шлейха постигла неудача. В 1892 г. он демонстрировал больного на XXI съезде немецких хирургов. Случай оказался настолько непоказательным, что скорее посеял недоверие, чем убедил хирургов. Но в дальнейшем способ Шлейха за рубежом и у нас нашел широкое распространение.

Переход к применению слабых растворов кокаина способствовал снижению числа осложнений при анестезии кокаином и расширил его использование. И все же опасности, связанные с применением кокаина, дали основание к изысканию для местной анестезии новых препаратов, менее токсичных, чем кокаин. Этому способствовала быстро развивающаяся химическая промышленность, особенно в Германии. Появляются новые местно-анестезирующие средства: тропакокаин (Tropacocain, 1893), голокаин (Holocain, 1897), эйкаин (Еiсаin, 1898), а позже них - стоваин (Stuvain, 1904), алипин (Alipin, 1905). Наибольшее распространение из них нашел эйкаин. Эти вещества, менее токсичные, чем кокаин, имели своих приверженцев, но большого распространения в хирургии и зубоврачебной практике не нашли вследствие меньшей длительности обезболивающего действия и эффективности. Кокаин по-прежнему оставался наиболее распространенным средством местного обезболивания.

К последним годам XIX века местное обезболивание в хирургии было уже признанным методом, но практическое использование местной анестезии еще не было настолько велико, чтобы оно могло конкурировать с наркозом.

Важнейшим событием в разработке средств местной анестезии явилось комбинирование местного анестетика с адреналином. В 1892 г. английский врач G. Оlivier (Дж. Оливиер) сообщил о том, что выдержка из ткани надпочечников оказывает мощное действие на сердце и кровеносные сосуды, а спустя несколько лет американский фармаколог J. Abe l (Дж. Абель, 1897) выделил активное начало, названное им эпинефрином (адреналин). В 1901 г. японский химик J. Таkаmine (Дж. Такамине) разработал технологию получения адреналина в чистой форме. Достаточно было впрыснуть в вену собаки незначительное количество этой вытяжки, как немедленно замечалось повышение артериального давления. При действии препаратом на периферические кровеносные сосуды вытяжка не вызывала их сужения. Немецкий профессор H. Brayn и E. Mayer в 1901 г. предложили сочетание этого препарата с местным анестетиком, сравнивая адреналин «с химическим турникетом» (жгутом), уменьшающим скорость всасывания кокаина и пролонгирующим анестезию (рис. 39).

 

Рис. 39. Генрих Браун (1862–1934). Выдающийся немецкий хирург. Первым в кли­нических условиях применил сочетание адреналина с местным анестетиком, разработал технику проводниковой анестезии в хирургии и стоматологии, ввел в клиническую практику новокаин

В 1903 г. H. Braun опубликовал в хирургическом журнале большую (на 51 стр.) статью о применении адреналина для местной анестезии. Особое значение это имело для стоматологической практики, так как обезболивающий раствор при вмешательствах на челюстях и зубах из места иньекции должен проникнуть вглубь твердых тканей. При отсутствии в растворе адреналина он всасывается очень быстро и не вызывает достаточного обезболивания. Добавление адреналина к раствору кокаина обеспечило в связи с сосудосуживающим влиянием адреналина более медленное всасывание кокаина и несколько уменьшило его токсичность.

Первое в России сообщение о применении кокаина с адреналином в общей хирургии принадлежит Н.Н. Соханскому (1903), а в зубоврачебной хирургии П.И. Таубкину (1903).

Сегодня некоторые решения того времени выглядят нелепо. Так, на рис. 40 из монографии Г. Фишера изображена специальная давящая повязка для обеспечения депо местного анестетика в месте инъекции и уменьшения резорбции его оттуда.

Рис. 40. Бандаж, надеваемый на шею пациентке, для уменьшения опасности инток­сикации местным анестетиком (Fischer, 1914)

Если концентрации адреналина, вводившегося с кокаином, были так высоки, что вызывали головокружение (1:1000), то в 1936 г. R.N. Bieter (Р.Н. Битер) в экспериментах на животных смог доказать, что значительно меньшее содержание адреналина (1:500 тыс.) обеспечивает хорошее пролонгирование действия анестезии, мало зависимое от повышения концентрации адреналина (табл. 1).

Таблица 1. Воспроизведение данных R.N. Bieter,
с помощью которых он в 1936 году доказал влияние различных добавок адреналина
на длительность местной анестезии.
Анестетики вводили подкожно по 20 мл 0,125% раствора

Местный анестетик	Длительность действия анестетика в мин при различных добавках адреналина
	без	1:500 тыс.	1:200 тыс.	1:100 тыс.	1:50 тыс.
Прокаин	16,6	65,4	89,2	87,2	83,0
Кокаин	20,3	59,9	88,2	85,3	88,1
Панитезин	20,6	84,2	125,1	111,8	84,2

Дальнейшее развитие местного обезболивания в России связано главным образом со школой проф. В.А. Ратимова (Военно-медицинская академия). Его ученикам и прежде всего Р.Р. Вредену (рис. 41) принадлежит ведущая роль в разработке новых, более совершенных методов местной анестезии.

Рис. 41. Роман Романович Вреден (1867–1934). Его теоретические разработки и клиническое применение растворов кокаина значительно упрочили позиции местного обезболивания в отечественной хирургии

В своей лекции, прочитанной на соискание звания приват-доцента (1898) и опубликованной в "Летописи русской хирургии", Р.Р. Вреден указывал, что применение кокаина не является новым методом, но распространение использования до сих пор является недостаточным "...благодаря крайне разноречивым, подчас даже противоречивым отзывам, несомненно, требующим разъяснения".

Он указывал, что развитию обезболивания кокаином мешало большое количество более токсичных, чем сам кокаин, суррогатов, наводнивших рынок, слабое знание многими хирургами физиологических и токсических свойств кокаина. Р.Р. Вреден предложил свой метод, который заключается в следующем: после внутрикожной инъекции 1% раствора кокаина по линии разреза операционное поле окружается поясом кокаинизированных тканей посредством ряда глубоких инъекций. Метод выгоден тем, что парализуются все проходящие чувствительные нервы, не наводняются ткани, непосредственно подверженные оперативному воздействию, не требуется применения жгута и анестезия длится 0,5-1 час. Автор считал полезным добавление морфина при операциях на брюшной полости для устранения раздражения брюшины. По его мнению, доза кокаина не должна превышать 0,2, а 1% раствор кокаина вполне достаточен для проведения любой операции. Р.Р. Вреден предостерегал хирургов от применения концентрированных растворов и обращал внимание на опасность попадания кокаина в кровеносное русло. Противопоказанием к местному обезболиванию он считал детский возраст, нервность больных и неизвестный объем операции.

Своей работой Р.Р. Вреден значительно упрочил позиции местного обезболивания в отечественной хирургии, дал исчерпывающие объяснения физиологического действия кокаина и окончательно разбил тот страх перед этим анестетиком, который все еще существовал среди русских хирургов.

В 1899 г. на хирургическом обществе Пирогова второй раз был поставлен вопрос о местном обезболивании растворами кокаина. В.Н. Гейнац (из клиники проф. В.А. Ратимова) сделал доклад "О местном обезболивании пропитыванием тканей по способу Шлейха". Его сообщение вызвало оживленные и разноречивые прения, принявшие характер широкой, принципиальной дискуссии об отношении к обезболиванию кокаином вообще. Положительную оценку применению этого метода дали Н.В. Склифосовский, Р.Р. Вреден, Г.Х. Ауэ. Отрицали возможность применения кокаина при больших операциях А.А. Троянов, А.А. Кадьян. Из этих выступлений видно, что не все хирурги одинаково оценивали возможность операций под обезболиванием кокаином, но характерным является то, что вопрос уже стоял не о том, стоило или не стоило применять кокаин в хирургии, а лишь в том, можно ли применять его при больших операциях.

Из клиники проф. А.А. Боброва было опубликовано сообщение А. Залоги (1898) о применении эйкаина в зубоврачебной практике. Автор считал эйкаин весьма ценным средством при удалении зубов, но этот анестетик, по его мнению, является избирательным сердечным ядом.

В конце 90-х годов и начале XX столетия продолжаются поиски более безопасных заменителей кокаина. За границей кроме ранее перечисленных был предложен ряд анестетиков - ортоформ, нирванин, анезон, алипин и др. Из наиболее заслуживающих внимания работ следует указать на публикацию Г. Брауна "Областная анестезия кокаином", вышедшую в 1897 г.

16 августа 1898 г. (а не 1896 г., как сообщают А.В.Троянский с соавт.) Августом Биром (Вier А.) был предложен метод спинномозговой анестезии. Пользуясь поясничным проколом, он ввел в подпаутинное пространство 1 мл 0,5% раствора кокаина и произвел совершенно безболезненно резекцию пораженного туберкулезом голеностопного сустава. Первоначальное описание метода А. Биром было опубликовано в 1899 г. (Morgan G., Mikhail М., 1997).

И.Я. Меерович в своем выступлении на I съезде российских хирургов сообщил о том, что впервые метод спинномозговой анестезии применил невропатолог из Нью-Йорка Корнинг (Corning J.I.) в 1885 г., однако наблюдения последнего остались неизвестными. Он был первым, кто ввел раствор кокаина между остистыми отростками позвоночника человека. В результате больной отмечал "одеревенение" в ногах со значительным снижением чувствительности во всей нижней половине тела и в легкой степени даже в руках. В.А. Корячкин и В.И. Страшнов (1998) сообщают, что до 1894 г. J.I. Corning опубликовал еще шесть подобных клинических описаний, однако результаты его наблюдений не получили дальнейшего распространения и остались неизвестными как в Америке, так и в Европе. В России впервые этот метод применил И.Я. Меерович в апреле 1899 г. в Екатеринодарской городской больнице.

Продолжая разрабатывать методы обезболивания в брюшной хирургии, Р.Р. Вреден в 1900 г. выступил на хирургическом обществе Пирогова, а в 1901 г. опубликовал выдающуюся работу "О местной анестезии в брюшной хирургии". В этой работе он дал физиологическое обоснование противошокового действия морфина при операциях в брюшной полости, привел 15 примеров комбинации кокаина с морфином и предостерег от полного вытеснения наркоза местной анестезией.

В России к сочетанию адреналина с кокаином хирурги относились осторожно. Р.Р. Вреден (1903) считал уместным применять адренал-кокаиновое обезболивание только при удалении зубов из воспаленной надкостницы (при периодонтите). Во всех остальных случаях - достаточно одного кокаина. Р.Р. Вреден, Г.Ф. Цейдлер уже в самом начале применения адреналина предвидели возможные после него осложнения и опасности. Фактически уже в 1903 г. они пришли к тому, к чему многие хирурги пришли значительно позже, почти полностью отказавшись от применения адреналина при операциях под местным обезболиванием. В дальнейшем метод адренал-кокаинового обезболивания нашел своих сторонников.

На IV съезде российских хирургов В.Н. Гейнац (1904) выступил с сообщением о 212 случаях операций из амбулаторной практики под адреналино-кокаиновой анестезией. Он главным образом отмечал бульшую длительность обезболивания. Его пропорция лекарств была следующей: 1 часть адреналина, 50 - кокаина, 10 000 - воды. По поводу сообщения В.Н. Гейнаца выступил только московский хирург В.М. Минц, указавший на уместность такого обезболивания при операциях на твердом и мягком нёбе [1].

А.П. Крымов (1903) в газете "Русский врач" сообщает об успешном обезболивании 1% раствором кокаина при операции по поводу "заячьей губы", рака нижней губы с поражением подчелюстных лимфатических желез (этого больного оперировал Ф.А. Голубев) и 12 вылущиваниях атером.

Г.А. Маслов (1904) на основе своего многолетнего опыта применения слабых растворов кокаина указывает, что для уменьшения опасности интоксикации требуется соблюдение некоторых "весьма существенных условий" при введении кокаина для удаления зубов. При этом автор пишет: "Применять следует лишь растворы слабой концентрации, так как доказано, что одно и то же вещество в той же дозе действует тем ядовитее, чем большей концентрации его раствор вводится в организм".

Рис. 42. Сергей Николаевич Делицин (1858–1918). Профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВМА в Петербурге. Автор пер­вого отечественного руководства по общему и местному обезболиванию

В 1904 г. вышел в свет капитальный труд С.Н. Делицина (рис. 42) - монография "Местное и общее обезболивание", где автор подводит итоги почти шестидесятилетнего (считая с открытия наркоза в 1846 г.) опыта применения обезболивания при хирургических операциях, опыта, который был накоплен не только хирургами, но и физиологами, морфологами, фармакологами и другими специалистами. Это была первая отечественная монография по обезболиванию. Признавая неизбежность вредного влияния анестезирующих веществ на организм больного, автор замечает, что эти вещества действуют не сами по себе, а их применяет врач. С.Н. Делицин первым в России поднимает вопрос о квалификации наркотизаторов, верно подметив, что в большинстве своем печальные исходы зависят не от действия эфира или хлороформа, а от того, кто пользуется этими веществами. К применению эфира он относился настороженно. Отмечая наименьшую токсичность закиси азота в ряду известных наркотических веществ, С.Н. Делицин указывает на кратковременность и ненадежность эффекта при использовании последней. Из-за большого числа осложнений при применении общего обезболивания и недостатка в кадрах квалифицированных наркотизаторов наркоз должен быть по возможности ограничен и там, где это осуществимо, заменен местной анестезией.

Значение монографии С.Н. Делицина для развития местного обезболивания в России очень велико. Она была первой русской работой, суммировавшей опыт обезболивания кокаином за истекшие 20 лет, и являлась прекрасным практическим руководством для хирургов. Наконец, эта монография исторически правильно освещала развитие местного обезболивания, отдавая должное русским ученым в этом вопросе (Анрепу В.К., Вредену Р.Р. и др.).

Несмотря на то, что русским хирургам на стыке XIX и XX веков принадлежит целый ряд бесспорных заслуг в развитии совершенных методов местного обезболивания, как отмечает А.А. Зыков (1954), все же в первые годы XX столетия в России значительное распространение получила методика иностранных хирургов, хотя отечественные врачи не раз выступали с критикой их методов. Причины этого кроются в том, что периодическая печать отводила почетное место иностранным работам в ущерб публикациям русских авторов. В российских журналах всячески пропагандировали методы Реклю, Шлейха и Оберста. Благодаря этому создалось ложное впечатление, что развитию местного обезболивания отечественные хирурги обязаны исключительно иностранцам. Ранние русские работы, не потерявшие в то время своей актуальности, как, например, исследования В.К. Анрепа, А.И. Лукашевича, А.В. Орлова, Н.Д. Монастырского, были совершенно забыты. Даже последние работы Р.Р. Вредена не находили должного отражения в русской печати. Если об опыте Шлейха мы встречаем указания почти в каждом номере хирургического журнала, то о замечательном опыте П.А. Герцена и А.П. Крылова мы находим лишь по одному сообщению. Естественно, что провинциальные хирурги прибегали чаще к таким методам, которые были наиболее широко рекламированы печатью.

Предпочтение, которое оказывалось работам иностранных авторов, объясняется тем, что в этот период в России экономическое и политическое вмешательство иностранного капитала достигло высокого уровня. Вместе с импортом капитала в России беспошлинно импортировалась и иностранная наука. Отсюда становится понятным, почему русской науке отводилось второстепенное, подчиненное значение.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ПЕРИОД ПРИМЕНЕНИЯ НОВОКАИНА

Поиск первого местного анестетика химической структуры - "классического" прокаина - начался с кокаина. Наиболее успешная синтетическая субстанция, заменяющая кокаин, впервые была открыта в 1904 г. Эрнестом Форнео (Ernest Fourneau, 1872–1949) и называлась стуваин (stovaine).

Рис. 43. Альфред Айнхорн (1856–1917), немецкий химик. Синтезировал прокаин (новокаин). Основные работы посвящены исследованию связи между строе­нием и физиологическим действием органических веществ, вызывающих анестезию, а также химии алкалоидов (кокаин, экгонин, тропидин и др.)

В 1905 г. в Германии химик Альфред Айнхорн (Alfred Einhorn) (рис. 43) открыл прокаин - анестетик эфирного типа. Основываясь на данных Альберта Ниманна он изучал структуры веществ, обладающих свойствами местной анестезии, и уже в 1899 г. смог опубликовать основополагающие взаимосвязи (Einhorn А. On the chemistry of local anestetics. -1899. - MMW 46. - Р. 1218-1220. Цит. М. Liрр, 1992). Трудно оценить, по какому пути пошло бы развитие местной анестезии, если бы синтезированный А. Эйнгорном в 1898 г. нирванин (nirva n in) - местный анестетик амидного типа - был бы безболезненным при инъекции. Нирванин же вызывал сильную боль во время введения, поэтому был невостребован.

Вероятно, Эйнгорну удалось синтезировать прокаин в 1904 г., не публикуя при этом никакого специфического отчета. Вскоре, в 1905 г., анестетик автором был запатентован и получил торговое название "новокаин" (от латинского "novus" плюс "cocaine") и с 1906 г. стал производиться фармацевтической фирмой "Хёхст" (Германия).

В 1905 г. хирург Генрих Браун (Heinrich Braun), по результатам использования новокаина с 1904 г., опубликовав в Немецком Медицинском Еженедельнике статью "О некоторых новых местных анестетиках (стоваин, алипин, новокаин)", ввел новокаин в медицину. После 20-летнего применения кокаина открытие новокаина стало первым существенным успехом, обеспечившим широкое использование местной анестезии при многих медицинских, хирургических и стоматологических вмешательствах.

После открытия А. Эйнгорном новокаина и предложения Г. Брауна применять его в хирургической практике (1905), добавляя к анестетику небольшие дозы адреналина, началась новая эра в развитии местного обезболивания. Новокаин был во много раз менее токсичен, не вызывал лекарственной зависимости. Хирурги с полным успехом, без всяких побочных действий стали применять до 300-400 мл 1-2% раствора новокаина с добавлением 5 капель адреналина (Sol. Adrenalini 1:1000) на 100 мл анестезирующего раствора. С введением в клиническую практику новокаина стали быстро развиваться различные способы местного обезболивания: инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая и другие анестезии. В странах Европы новокаин быстро стал вытеснять кокаин. В США популяризировал его Гвидо Фишер (Guido Fischer), но замена кокаина на новокаин серьезно началась лишь в 1927 г. благодаря фирме Сооk White, которая добровольно обучала зубных врачей проводниковым анестезиям.

В России новокаин быстро получил широкое распространение и уже в 1907–1908 гг. в значительной степени вытеснил кокаин и другие анестезирующие препараты. В 1907 г. новокаин был глубоко изучен А.Е. Поповым. Но дальнейшее распространение местного обезболивания встречало решительное противодействие части хирургов - приверженцев наркоза и метода спинномозговой анестезии. Основным возражением против местного обезболивания по-прежнему оставался упрек в психической травме больного. Особенно остро эта борьба развернулась на VII съезде российских хирургов (1907 г.), где программный доклад был о спинномозговой анестезии.

Крупным событием в развитии местного обезболивания в России за весь период применения новокаина нужно считать доклад И.К. Спижарного о местной анестезии на VIII съезде российских хирургов в Москве (19-22 декабря 1908 г.). Он сообщил о весьма благоприятных результатах операций под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина у 383 больных. В прениях А.В. Воскресенский (Одесса) рассказал о 800 операциях под местным обезболиванием стоваином, Л.А. Дивавин (Москва), основываясь на опыте 200 операций под новокаин-адреналиновой анестезией, рекомендовал ее. О широком применении местного обезболивания в своей практике сообщили Р.Р. Вреден, В.М. Минх, К.П. Сапожков и Н.М. Волкович.

Впервые на съезде хирургов ставился программный вопрос о местном обезболивании, что, естественно, должно было привлечь внимание врачей к этой проблеме. Доклад И.К. Спижарного отразил успехи местного обезболивания, достигнутые не только в его клинике, но и в других лечебных учреждениях России. Касаясь работы самого И.К. Спижарного (рис. 44), следует указать, что он был последовательным приверженцем идеи местного обезболивания и являлся одним из основоположников его в хирургии брюшной полости.

Рис. 44. Иван Константинович Спижарный (1857–1924). Один из основоположников местного обезболивания в хирургии брюшной полости

Продолжая учение Р.Р. Вредена о местной анестезии при полостных операциях, он развил его и превзошел опыт самых известных немецких хирургов, применявших подобную методику. В начале 1909 г. И.К. Спижарный опубликовал свою работу "О местном обезболивании". Она явилась дополнением к докладу на VIII съезде российских хирургов. Так же, как и Р.Р. Вреден, он считал очень важным предварительное введение перед операцией морфина и отвергал необходимость добавления адреналина к растворам новокаина. И.К. Спижарный далеко опережал Г. Брауна в отношении количества и объема операций, производимых под местным обезболиванием. По статистике, опубликованной Ф. Гессе, наибольший процент проведения операций под местным обезболиванием в самых передовых в этом отношении немецких клиниках в 1908 г. не превышал 27. Согласно же материалам И.К. Спижарного, сообщенным на VIII съезде российских хирургов, под местным обезболиванием выполнено около 50% операций. Цифры свидетельствуют, что даже в производстве больших операций И.К. Спижарный почти в 2 раза больше применял местное обезболивание, чем немецкие хирурги.

В 1912 г. вышло краткое руководство А.Ф. Бердяева под заглавием "Местная анестезия", которое имело большое практическое значение для хирургов, так как содержало ценные указания по применению этого метода. В эпиграфе к своей книге он пишет: "Где достижимо местное обезболивание, там недопустимо обезболивание общее". Но работа не лишена была и серьезных недостатков. Автор игнорировал достижения русских ученых, работавших по местному обезболиванию, и показал это учение как полностью заимствованное за границей. Трудно себе представить, чтобы А.Ф. Бердяев, будучи современником Р.Р. Вредена и И.К. Спижарного, не был знаком с их работами. Но такова уж была эпоха - "истинная наука" находилась за пределами России. Неудивительно поэтому, что краткое руководство А.Ф. Бердяева представляло собой в значительной степени сжатый конспект книги немецкого хирурга Г. Брауна "Местная анестезия, ее научное обоснование и практическое применение", вышедшей на русском языке в 1909 г. Все иллюстрации позаимствованы из той же книги. В предисловии А.Ф. Бердяев делает необоснованный вывод о быстром вытеснении общего обезболивания местным. Он пишет: "Кто знает, может быть, общее обезболивание станет в недалеком будущем только ненужным пережитком "доброго старого времени".

Наряду с местной инфильтрационной анестезией совершенствовались способы проводникового обезболивания. В разработке и пропаганде регионарной анестезии большую роль сыграла монография В.Ф. Войно-Ясенецкого (1915), в которой автор обобщил многолетний опыт по применению этого вида местного обезболивания (рис. 45).

Рис. 45. Титульный лист монографии В.Ф. Войно-Ясенецкого

Он с увлечением писал в своей книге: "Я не ошибусь, если назову регионарную анестезию наиболее совершенным методом местной анестезии". В своей работе он отразил не только возможности регионарного обезболивания и его перспективы для хирургов того времени, но и особо подчеркнул важность этой проблемы для хирургов на периферии. "Вероятно, каждому земскому хирургу, как и мне, - писал В.Ф. Войно-Ясенецкий, - неоднократно приходилось оставлять работу в брюшной полости, чтобы раздвинуть челюсти больному или вытянуть запавший язык. Такой наркоз заменить безопасной регионарной анестезией в высшей степени возможно, ибо он часто несравненно опаснее самой операции". Автор считал уместным сочетание местного обезболивания с инъекциями морфина или, в крайнем случае, легким эфирным опьянением, что в значительной степени понижает психическую травму больного во время операции.

Проверяя эффективность различных способов регионарного обезболивания, Войно-Ясенецкий критиковал метод внутриглазничного обезболивания тройничного нерва Брауна, а также его метод обезболивания решетчатых нервов. Подобной критике он подверг способ Гертеля для обезболивания верхнечелюстного нерва. В отличие от Брауна, рекомендовавшего проводить иглу к месту прохождения нерва без анестезии мягких тканей, Войно-Ясенецкий производил последовательную анестезию всех мягких тканей, вплоть до места прохождения нерва (рис. 46).

Рис. 46. Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (Архиепископ Лука, 1877–1961). Разносторонний хирург. Подробно разработал вопросы регионарной анестезии. За книгу "Регионарная анестезия" (1915) Варшавский университет присудил ему премию им. Хайнацкого, признав таким образом его основателем нового направления в науке. В 1916 г. получил степень доктора медицины. Автор монографии "Очерки гнойной хирургии". В его судьбе отразились все бури прошедшего столетия - революция, гражданская война, мировые войны, тоталитарный режим, Гулаг. В 1995 г. был причислен к лику святых

Во всех работах В.Ф. Войно-Ясенецкого подкупает математическая точность его исследований, наглядность доказательства благодаря хорошим анатомическим иллюстрациям, простота и ясность выражения мысли. Являясь активным сторонником регионарного обезболивания, автор вместе с тем ни в коей мере не скрывал его недостатков. Основным недостатком он считал не всегда наступающую анестезию.

Значение книги В.Ф. Войно-Ясенецкого для русской хирургии велико. Этот фундаментальный труд не только знакомил с существом регионарного обезболивания, но и давал правильную критическую оценку существовавших методов. Для практического хирурга книга являлась руководством к действию и давала подробный разбор регионарных методов обезболивания, в том числе и в челюстно-лицевой области, со всеми их положительными и отрицательными сторонами.

Начавшаяся первая мировая война (1914–1918) значительно сократила возможности местного обезболивания по многим причинам. Основная масса хирургов мирного времени ушла на фронт или была призвана лечить раненых в тыловых госпиталях. На фронтовых хирургических пунктах местное обезболивание почти не применялось, да и в тыловых госпиталях оно было не в ходу. Это было связано не только с условиями хирургической деятельности и изменившимся профилем хирургических больных в военное время, когда приходилось иметь дело, как правило, с инфицированными ранами, но и с тем, что новокаин и другие местные анестетики стали сразу же дефицитными. До войны в основном эти препараты в Россию привозились из Германии, а своя химическая промышленность их не производила.

Встал вопрос о замене остродефицитного и дорогого новокаина более доступными анестетиками. Еще до начала войны, в феврале 1914 г., появились статьи русских хирургов, в которых предлагалось использовать новое химическое вещество в качестве местно-анестезирующего. Этим веществом была солянокислая соль хинина и мочевины. До войны его предлагали как заменитель новокаина вследствие большой длительности обезболивающего действия. Во время войны оно оказалось почти единственным доступным анестезирующим препаратом. Обезболиванию мочекислой солью хинина посвящено много работ военного времени (Гарнак Г.А., 1914; Власов Я.П., 1914; Иванов В.М., 1915; Потеенко В.В., 1916 и др.).

Г.А. Гарнак первый в России опубликовал свою работу об обезболивающем действии этого вещества при хирургических операциях. Одно из преимуществ этого раствора - отсутствие послеоперационных болей. На этом основании автор допускал возможность введения раствора в область операционной раны, произведенной под наркозом, для уменьшения послеоперационных болей. Еще одно обстоятельство привлекало внимание хирургов. Благодаря бактерицидности хинина можно было рассчитывать, что этот раствор будет благотворно влиять на лечение гнойных ран.

Но уже в 1916 г. мочекислый хинин был осужден как препарат, обладающий местно-токсическим действием, способным вызвать некроз кожи. На заседании общества русских хирургов в Москве Н.М. Крон сообщил о случае омертвения кожи на месте впрыскивания этого препарата. Испытав его на себе, Н.М. Крон получил на 3-й день после инъекции некроз кожи III пальца на участке 1 см 2 . В дальнейшем публиковались отдельные работы о применении мочекислого хинина в хирургической практике, но общего признания и распространения этот препарат не получил, и интерес к нему постепенно пропал.

Накопившийся опыт после открытий кокаина, адреналина и новокаина стал анализироваться в первые десятилетия XX века. Среди теоретиков обезболивания в стоматологии следует отметить французского исследователя D. No g ue и немецкого G. Fischer. Noque обосновал и классифицировал различные виды инфильтрационной анестезии зубов: внутрислизистую, подслизистую параапикальную, поднадкостничную параапикальную, диплоэтическую и дистальную. Главное внимание он уделял кокаину, диплоэтической (спонгиозной) анестезии и недооценивал проводниковые инъекции. Fischer рассматривал дентальное обезболивание в отличие от Noque с позиций другого местного анестетика - новокаина и поэтому энергично пропагандировал блокаду нижнелуночкового нерва, почти современный ее вариант. В начале века он выступал с лекциями в Москве, Петербурге и в городах США. Публикации Г. Фишера по научным основам, методам местной анестезии в полости рта и ее осложнениям помещены в материалах I и II Одонтологических съездов (1924, 1926). Его основной труд "Die Lokale An ae sthesie in der Zahnheilkunde" с 1912 по 1955 г. переиздавался 7 раз на разных языках и остается классическим руководством для стоматологов всего мира.

В 20-30-х годах отчетливо проявилось различие в подходе к анестезиологическому обеспечению операций отечественных и многих зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операции среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения которой привлекался специально подготовленный медицинский персонал. Эти особенности в подходе к выбору анестезии сохранялись и во время второй мировой войны (Трещинский А.И. и соавт., 1973; Уваров Б.С., 1997).

Рис. 47. Александр Васильевич Вишневский (1874–1948). Первый директор Института хирургии АМН СССР. Основоположник местной анестезий по методу тугого ползучего инфильтрата

Чтобы избежать опасностей и осложнений, связанных с наркозом, А.В. Вишневский (рис. 47) приступил в 1922 г. к разработке нового метода местного обезболивания с «твердым намерением», как он писал, «найти способ во что бы то ни стало избавиться от необходимости пользоваться общим наркозом», дававшим тяжелые, смертельные осложнения. Критически оценивая существующие в то время методы местного обезболивания, выявляя в своей повседневной хирургической деятельности их недостатки, А.В. Вишневский поставил перед собой грандиозную задачу - разработать на основе инфильтрационной анестезии такой метод местного обезболивания, который позволил бы хирургу безболезненно оперировать на любых тканях и в любых полостях человеческого тела. При обычной принятой в то время методике инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступал лишь после диффузии введенного раствора анестетика, что требовало от хирурга выжидания перед нанесением разреза. Кроме того, для лучшего обезболивающего эффекта хирурги применяли обычно концентрированные растворы, нередко токсичные. Однако и выжидание, и использование высококонцентрированных растворов анестетика не избавляли от болевых ощущений из-за травмирования перфорирующих ветвей глубже лежащих нервных стволов.

Все эти недостатки местной инфильтрационной анестезии препятствовали ее применению в большой хирургии. Для преодоления перечисленных недостатков А.В. Вишневский разработал метод инфильтрационной анестезии, обеспечивающий прямой контакт анестезирующего вещества с нервом, - метод тугой инфильтрации тканей. Таким образом, А.В. Вишневский создал свой метод местного обезболивания, основанный на оригинальном принципе продвижения нагнетаемого под давлением анестезирующего раствора по анатомическим футлярам и фасциальным щелям человеческого организма, открытом еще Н.И. Пироговым. Этот метод был назвал А.В. Вишневским по предложению его сына А.А. Вишневского методом ползучего инфильтрата (Кузин М.И., Харнас С.Ш., 1993). Для преодоления опасности интоксикации при введении больших доз анестезирующего раствора он предложил введение слабого 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсических явлений. Пять изданий книги А.В. Вишневского по местному обезболиванию (1932, 1938, 1942, 1951, 1956) стали библиографической редкостью (рис. 48).

Рис. 48. Титульный лист первого издания монографии A.B. Вишневского. Казань, 1932

Основные достоинства метода А.В. Вишневского: во-первых, быстрое начало действия на нервные окончания и стволы, что позволяет проводить рассечение тканей немедленно, без выжидания; во-вторых, послойная анестезия проводится на глаз «из малейшего участка обнаженной поверхности его», и, наконец, тугой ползучий инфильтрат, выполняя функцию гидравлической препаровки, значительно облегчает разъединение тканей и органов (Жоров И.С., 1951), имеющийся при инфильтрации элемент проводниковой анестезии используется как самостоятельный метод в виде широко известных новокаиновых блокад (Уваров Б.С., 1997). Но необоснованное расширение показаний многими хирургами, недостаточно бережное отношение к психике больного и нередко пренебрежение его страданиями при плохо проведенном местном обезболивании вызвали законные протесты со стороны немногих старых и опытных хирургов, сторонников наркоза.

Первый голос, прозвучавший в защиту адекватного обезболивания при операциях, принадлежал Я.О. Гальперну (1933), который в статье, напечатанной в журнале "Врачебное дело", выступил с критикой недостатков местного обезболивания (рис. 49).

Рис. 49. Яков Осипович Гальперн (1876–1941), известный хирург из клиники С.И. Спасокукоцкого

Его статья так и называлась - "В защиту обезболивания". Именно обезболивания, а не наркоза. Указывая на бесспорные заслуги местной анестезии, автор считал, что часто в клиниках этот метод проводится недостаточно и полного обезболивания при нем нет. "В отчетах хирургических учреждений, - пишет Я.О. Гальперн, - где местная анестезия является методом выбора, никогда не указывается, сколько операций прошло совершенно безболезненно и сколько доведено до благополучного конца путем уговоров, ласковых "потерпите" или менее ласковых, с применением энергичных, но не парламентских выражений. В любой клинике можно убедиться, что стонущий во время операции больной - обычное явление". Далее Я.О. Гальперн резко критикует местную анестезию, проводимую за границей: "За границей приходилось наблюдать, как специально приставленный ассистент не только словесно, но и соответственными телодвижениями работает над больным, дабы обеспечить полное спокойствие оперирующему под местной анестезией шефу клиники".

Стремление автора не опорочить местное обезболивание как метод, но только ограничить его применение, звучит в следующей фразе: "... Было бы неправильно видеть в этих замечаниях попытку дискредитировать местную анестезию. В моей клинике не менее 50% операций проводятся под местной анестезией. Моя цель значительно скромнее - поднять голос в защиту полной безболезненности операций и, следовательно, необходимости ввести местную анестезию в известные границы, ввиду тенденции сделать ее универсальным методом". Я.О. Гальперн высказывает сомнение в возможности производства под местной анестезией 98% всех операций, которые проводит А.В. Вишневский в своей клинике. Гальперн считает, что следует различать операции под местной анестезией и местной гипестезией. Он резко критикует стремление заменить новокаин различными растворами, что совершенно не удовлетворяет элементарным требованиям обезболивания, и считает, что хирурги в своей нетребовательности к достаточному обезболиванию скатываются к прошлому столетию, к эпохе Вельпо, когда операция без боли считалась химерой. Одновременно с этим Гальперн критикует врачей, приносящих страдания больным и во время перевязок.

В заключение автор как бы примиряет противоположные взгляды на обезболивание. "В настоящее время имеет право на существование, - пишет он, - и местная анестезия, и общий наркоз по выбору или в комбинации, но при неуклонном стремлении к полной безболезненности. От твердо поставленной цели - операция без боли - отступления не должно быть".

Подобная критика недостатков местного обезболивания была справедлива в полной мере и, конечно, нацеливала врачей на более вдумчивый и серьезный подход к этому благодатному методу. Правильно осуждался "дух изобретательства" в области средств местного обезболивания, а также излишняя "твердость" хирургов при страданиях больных из-за неадекватного обезболивания. Но вместе с тем, как отмечает А.А. Зыков, эта критика скорее показывала завоевание идей местного обезболивания, чем его слабости, так как все эти недостатки были рождены поистине громадными масштабами местной анестезии в практической жизни хирургов. Действительно, некоторые из хирургов, неправильно восприняв методику, вульгаризировали местное обезболивание, но зато большая часть хирургов, правильно применявших местную анестезию, получила широкие возможности для своей оперативной деятельности. Да и сам факт исканий новых средств был отражением временных трудностей. После ликвидации нехватки новокаина все искания заменителей тотчас же отпали сами собой.

Рис. 50. Сергей Петрович Федоров (1869–1936). Выдающийся русский хирург. Работал в хирургических клиниках Московского университета и Петер­бургской ВМА. Под его руководством впервые был применен в клинике внутривенный гедоналовый наркоз и произведено первое в СССР переливание крови с учетом изоагглютинационных свойств крови донора и больного

В 1934 г. против местного обезболивания выступил С.П. Федоров (рис. 50). Его статья стала предметом широкого обсуждения в хирургических кругах. Сам заголовок - "Несколько мыслей о наркозе и местной анестезии" - отражал и содержание этой статьи. Действительно, это не была сравнительная статистика или доводы, подкрепленные каким-нибудь цифровым материалом. Статья отражала взгляд одного из крупнейших клиницистов нашей страны на обезболивание при операциях, а так как С.П. Федоров был сторонником наркоза, то, естественно, весь удар критики обрушивался на местную анестезию. "Каждый больной, которому приходится подвергаться операции, имеет право требовать от современного хирурга, чтобы он дал возможность, во-первых, не знать ни дня, ни часа производства операции, во-вторых, не видеть ни операции, ни приготовления к ней, в-третьих, обеспечения полного отсутствия боли при операции и вообще ощущений с ней связанных, а после операции полного забвения о ней".

И все же подтверждением всеобщего признания местной анестезии у хирургов нашей страны в то время является статья А.В. Вишневского в газете "Известия", 1936 г., № 40 (рис. 51), в которой автор в популярной форме знакомит широкие круги читателей с основами своего учения.

Рис. 51. Статья А.В. Вишневского, «Известия», 1936, № 40

В стоматологии впервые в Советском Союзе всесторонне и углубленно разрабатывал рациональные методы местного обезболивания С.Н. Вайсблат (рис. 52).

Рис. 52. Соломон Наумович Вайсблат (1887–1965). Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор, заведовал кафедрой хирурги­ческой стоматологии Киевского медицинского стоматологического института. Усовершенствовал технику проводниковой анестезии

Этому вопросу он посвятил 30 капитальных работ, которые отличались новизной и оригинальностью. Из них наиболее известна монография "Проводниковая анестезия в хирургии зубов и полости рта" (1925), которая выдержала 7 изданий. Эта книга остается настольным руководством и для настоящего поколения стоматологов, и челюстно-лицевых хирургов. Предложенные им методы местной проводниковой анестезии в челюстно-лицевой хирургии и пограничных областях широко известны не только в нашей стране, но и за рубежом.

В 1926 г. С.Н. Вайсблат выявил "важнейшее достоинство проводниковой анестезии, заключающееся в том, что сопутствующее ей "проводниковое обескровливание" уменьшает кровотечение из экстракционной и операционной раны, обеспечивая более благоприятное оперирование и скорейшее заживление. Уменьшение кровотечения дает возможность лучше осмотреть операционное поле и лучше ориентироваться в ране". И далее: "...рана после удаления зуба, проведенного под проводниковой анестезией, заживает лучше, чем рана после удаления зуба без анестезии"' (Вайсблат С.Н., 1962).

ПЕРИОД ЛИДОКАИНА И АНЕСТЕТИКОВ IV ПОКОЛЕНИЯ

В 1943 г. шведскому ученому Нильсу Лофгрену (Nils Lofgren, 1913–1967) удалось ввести новый класс местно-анестезирующих веществ, синтезировав лидокаин. Он заменил в промежуточной цепочке эфирное соединение на амидное. Препарат стал "анестетиком выбора" и заменил новокаин в качестве "золотого стандарта". На рынок препарат поступил в 1948 г. под коммерческим названием "ксилокаин". Основываясь на этом первом и впоследствии распространенном по всему миру анестетике амидного типа были разработаны многие другие местные анестетики.

История создания лидокаина началась в начале 30-х годов XX века и связана с именем профессора Ганса ван Улера (Hans von Euler) и его институтом аналитической химии стокгольмского университета. Во время исследования различных сортов ячменя, содержащих меньше обычного количество хлорофилла, он выделил токсический алкалоид, получивший название грамин. Позже к опытному химику Ольгеру Эрдману (Holger Erdman) обратились с просьбой синтезировать грамин, однако он выбрал для синтеза сходное вещество изограмин. Исследуя полученное соединение, Эрдман обнаружил способность его вызывать онемение языка и губ. Было невозможно изготовить местный анестетик из изограмина из-за его высокой токсичности. Однако Эрдман вновь вернулся к исходному веществу и, когда попробовал его, то ощутил анестезирующий эффект. Это натолкнуло его на идею о возможности обнаружения вещества с анестезирующими свойствами среди сходных химических соединений. Нильс Лофгрен, молодой химик, предложил свою помощь Эрдману. Совместными усилиями они синтезировали и исследовали 16 соединений, 10 из которых были перспективными. С помощью фирмы "Astra" (Швеция) физиолог Ульф ван Улер (сын Ганса) исследовал соединения. Однако ни одно из них не могло конкурировать с доминировавшим в то время на рынке местным анестетиком прокаином. Эксперименты были прекращены, а результаты опубликованы в 1937 году. В начале 1940 г. Н. Лофгрен возобновил свою работу по местным анестетикам в попытке изменить конфигурацию молекул. В 1942 г. ему удалось синтезировать перспективную субстанцию, которую исследовал на себе студент Бенгт Люндквист (Bengt Lundqvist, 1922–1952). Он провел себе спинальную инъекцию, используя зеркало. Данное вещество было названо LL-30 в честь Люндквиста и Лофгрена, а цифра 30 связана с порядковым номером среди уже синтезированных опытных образцов. 22 ноября 1943 г. фирма "Astra" получила права на производство и распространение ксилокаина (лидокаина) во всем мире (рис. 53). В 1946 г. N. Lofgren и В. Lundqvist синтезировали препарат LL-31, который впоследствии был назван тримекаином (мезокаином).

Рис. 53. Нильс Лофгрен (слева) и Бенгт Люндквист в лаборатории аналитической химии. Снимок любезно предоставлен фирмой "Astra"

В 1953 г. Нильс Лофгрен (Nils Lofgren) и Тегнер (Теgner С.) впервые получили следующий местно-анестезирующий препарат - прилокаин (ксилонест, цитанест) - амидное производное толуидина с быстрым началом эффекта и средней продолжительностью действия. В литературе сообщения о нем появились в 1960 г.

В 1956 г. в США А.Ф. Экенштам (Еkenstam А.F.), Эгнер (Еgner) и Петтерсон (Реtterson) синтезировали мепивакаин - амидное производное ксилидина. Основное преимущество этого препарата в том, что он значительно меньше лидокаина расширяет сосуды. 3% раствор мепивакаина дает удовлетворительную глубину и длительность анестезии без вазоконстриктора, не стимулирует сердечно-сосудистую систему. Разрешен к клиническому применению в 1960 г. Указанные преимущества позволяют использовать мепивакаин у пациентов с выраженной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. В настоящее время применяется при кратковременных, неосложненных вмешательствах в стоматологии.

В 1956 г. в Институте фармакологии и химиотерапии АМН СССР синтезирован и изучен в лаборатории профессора Г.П. Пономарева первый отечественный амидный анестетик мезокаин (тримекаин) - производное ксилидина.

Этот анестетик был подробно исследован Н.Т. Прянишниковой (1956, 1957, 1959) в эксперименте, а также Н.А. Шаровым (1962, 1964) в клинике.

Впервые в стоматологической практике этот препарат применен доцентом Ю.И. Бернадским в декабре 1957 г. в стоматологической клинике и поликлинике Кубанского медицинского института (г. Краснодар). В 1960 г. в журнале "Стоматология", № 2 Ю.И. Бернадский обобщил опыт 128 оперативных вмешательств под мезокаиновым обезболиванием (рис. 54). В 1957 г. американцем А.Ф. Экенштамом (Еkenstam А.F.) синтезирован бупивакаин, разработанный на основе мепивакаина. Является самым длительно действующим на сегодняшний день местным анестетиком.

Рис. 54. Юрий Иосифович Бернадский. Патриарх отечественной стоматологии. Ро­дился в 1915 г. Автор 450 научных работ. На основании изучения реак­ции организма на операционную травму внедрил в практику челюстно-лицевой хирургии премедикацию и потенцирование местной анестезии. Впервые в СССР при стоматологических вмешательствах применил анестезию тримекаином

В 1971 г. Б.Г. Такман (Таkman В.Н.) синтезировал второй длительно действующий амидный анестетик - этидокаин (дуранест).

В 70-е годы был синтезирован артикаин. По данным С.А. Рабиновича (2000), открытие артикаина было в 1969 г. и сделали его Н. Rusching с соавт. М. Liрр (1992) сообщает, что синтез артикаина путем замены анилинового остатка на тиофеновый удалось провести в 1973 г. (Winther J.E., Nathalang В., 1972; Мuschaweck R., Rippel R., 1974; Worner Н., Мауer R., 1976). В клиническую практику препарат был введен в 1974 г. Р. Мушавеком и Р. Риппелем. С 1976 г. он широко используется в Германии (фирма "Hoechst") и Швеции, с 1978 - в Нидерландах, с 1980 г. - в Австрии и Испании, с 1983 г. - в Канаде и только с 1990 г. разрешен в России. В стоматологии применяется с 1994 г. Первая апробация проводилась профессором И.А. Шугайловым в Московском медицинском стоматологическом институте (сейчас Московский государственный медико-стоматологический университет).

До 1984 г. данный анестетик назывался картикаин (carticain). В настоящее время препараты на основе артикаина выпускаются многими фирмами. В России разрешены к применению в стоматологии ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин, примакаин и цитокартин. В Германии артикаин является наиболее используемым в стоматологии местным анестетиком, и его доля на рынке, по данным R. Rahn (1996), составляет 90%. Важной особенностью артикаина является его высокая диффузионная способность в клеточную мембрану, местно-анестезирующая активность и степень безопасности (Шугайлов И.А., 1996; Столяренко П.Ю., 1997; Рабинович С.А., 2000 и др.).

В 90-е годы учеными фирмы "Astra" разработан новый анестетик длительного действия - наропин (ропивакаин). По химической структуре он аналогичен бупивакаину (бутиловая группа, присоединенная к амиду, заменена пропиловой). При применении наропина меньше вероятность сердечного коллапса и аритмии, а в случае возникновения кардиотоксического эффекта более вероятно успешное восстановление сердечной деятельности, чем при использовании бупивакаина. Применяется в основном для эпидуральной анестезии, блока периферических нервов и послеоперационного обезболивания. С 1999 г. проходит клинические испытания в стоматологии. В отличие от большинства других местных анестетиков, присутствие вазоконстриктора адреналина существенно не влияет на время наступления, продолжительность действия анестезии и ограничение системных реакций. Это позволяет в некоторых случаях, когда необходима длительная проводниковая блокада в челюстно-лицевой области (травматичные вмешательства, подавление боли при невралгии тройничного нерва), считать наропин анестетиком выбора у пациентов пожилого возраста (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000).

ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Анестезия интактных кожных покровов многие годы была невозможна без предварительной болезненной инъекции раствора местного анестетика или сдавления, охлаждения тканей.

В 1957 г. S. Моnash, а в 1971 г. J. Аdriani, Н. Dalili в поисках идеального препарата для местной анестезии кожных покровов показали, что некоторые местные анестетики обладали анестезирующим действием на кожные покровы, но ни один из предложенных препаратов не давал достаточной клинической эффективности. Спустя 10 лет Brechner предложил использовать 5 или 10% аметокаин (тетракаин), растворенный в диметилсульфоксиде (DMSО) - dimethyl-sulphoxide), который обеспечивает проникновение местного анестетика через интактные кожные покровы. Однако препарат не нашел широкого распространения в клинической практике, так как DMSO вызывал различные патологические кожные реакции, связанные с выбросом гистамина. В 60-е годы для местной анестезии кожных покровов использовался 30% лидокаин, однако применение такой высокой концентрации местного анестетика приводило к осложнениям токсического генеза. В конце 70-х годов (Роnten и L. Оhlsen) был разработан кетокаин (местный анестетик с высокой липофильностью), который был эффективен для анестезии кожных покровов, но в дальнейшем его клиническое использование было прекращено из-за развития тяжелых местных кожных реакций с образованием волдырей (Обзор "Topical anaesthesia of the skin", Paediatric Anaesthesia, 1993, № 3, р. 129-138).

На протяжении всей истории поиска препарата, способного обезболить поверхность кожных покровов, стало ясно, что для проникновения через поверхность интактной кожи и обеспечения местной анестезии анестетик должен удовлетворять двум основным требованиям: во-первых, иметь высокую концентрацию, которая могла бы обеспечить проникновение через липофильные кератиновые структуры кожи (поверхностный эпидермис), и, во-вторых, содержать достаточное количество воды, позволяющее увлажнить кожные покровы и улучшить процесс абсорбции препарата.

В начале 70-х годов исследователи фирмы "Astra" Ганс Эверс (Hans Evers) и Фредрик Броберг (Fredrik Broberg) создали специфическую смесь, состоящую из лидокаина и прилокаина, - ЕМЛА - крем, который удовлетворяет всем перечисленным требованиям и является первым анестетиком для проведения аппликационной анестезии интактных кожных покровов (рис. 55).

Рис. 55. Kpeм EМЛА

ЕМЛА - Еutectiс Мixture of Local Anesthetics - эутектическая, то есть легкоплавкая, смесь местных анестетиков (5% лидокаина и 5% прилокаина в соотношении 1:1). Точка плавления лидокаина и прилокаина значительно выше комнатной температуры (67 и 37°С соответственно). Однако указанная смесь имеет точку плавления всего 18°С, что примерно соответствует комнатной температуре. При нанесении на кожу оба анестетика переходят в жидкое состояние, несмотря на то, что изначально имеют кристаллическую структуру. Это облегчает процессы абсорбции через интактные кожные покровы. Крем ЕМЛА представляет собой эмульсию "масло в воде". Благодаря высокому содержанию воды в составе крема абсорбция эутектической смеси происходит и через неповрежденную поверхность кожи. Обязательным условием успешного применения этого крема является наличие специальной окклюзионной повязки Теgaderm, которая предупреждает испарение воды, входящей в состав крема.

Введение в клиническую практику (на европейский медицинский рынок крем ЕМЛА поступил в начале 80-х годов) нового препарата для анестезии интактных кожных покровов фирмой "Astra-Zeneca" стало новым значительным шагом в преодолении ятрогенной боли. Большая клиническая значимость внедрения в клиническую практику состоит в следующем:

1. Болезненные процедуры (пункция и катетеризация сосудов при анестезиологическом обеспечении, инфузионной терапии, взятии крови на исследование, дополнительное обезболивание перед инфильтрационной, внеротовой регионарной анестезией, продленной проводниковой блокадой второй и третьей ветвей тройничного нерва) перешли в разряд безболезненных и не вызывающих негативных реакций (особенно у детей и пожилых пациентов).

2. Анестезия кремом ЕМЛА стала самостоятельным методом обезболивания при поверхностных хирургических вмешательствах на коже лица (биопсия, дермабразия, пересадка кожных лоскутов, удаление кондилом, кожного рога, невуса, металлических спиц после остеосинтеза, лазерная, косметическая хирургия и др.).

(Далее)