МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

П.Ю.Столяренко

ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ (ЧАСТЬ 3)

Самара 2001

Содержание этой части

История развития техники местной анестезии в стоматологии

Клетчаточные пространства

Инфильтрационная анестезия

Проводниковая (мандибулярная) анестезия

Внеротовые способы обезболивания унижнечелюстного отверстия

Центральные (стволовые) анестезии в челюстно-лицевой хирургии

Внутрикостная анестезия

Интралигаментарная анестезия

ШПРИЦЫ

Возникновению инъекционного обезболивания предшествовала разработка технических средств для введения лекарств. В 1845 г. ирландский врач Фрэнсис Ринд (F rancis Rynd, 1801-1861) изобрел полую иглу и опубликовал концепцию местного применения лекарственных препаратов, вводимых в область периферических нервов с целью купирования боли.

Изобретением шприца мир обязан великому французскому ученому Блезу Паскалю и его интересу к гидродинамике, гидростатике и атмосферному давлению. В 1647 г. Паскаль сделал сразу два важнейших изобретения - гидравлический пресс и шприц. Но в то время широкого применения последний не нашёл. Произошло это только в 1843 г., в Великобритании. Шотландский врач Александр Вуд (Аlехаnder F. Wood), изучавший возможности расширения применения морфина для анестезии, впервые использовал шприц, мало отличавшийся от того, который придумал Паскаль, для введения морфина внутрь человеческого организма. Сегодня этот шприц можно увидеть в музее Британского Королевского хирургического общества. Практически одновременно с ним французский врач Шарль-Габриэль Правац (Charle-Gabrial Pravaz) выдвинул предположение о возможности введения лекарственных средств в организм при помощи сжатого воздуха. Продолжая исследования, Вуд и Правац в 1853 г. изобрели шприц и иглу для внутривенных и внутримышечных инъекций. В этом же году Вуд первым ввел раствор морфина в область нервных стволов при приступе невралгических болей и получил положительный результат.

Близкий к современному универсальный шприц Праваца применялся в медицинской практике почти до середины XX века. Шприц Праваца состоял из стеклянного цилиндра емкостью 1 мл с оправой из твердого каучука и металлического стержня с кожаным поршнем (рис. 56).

Рис. 56. Шприц Праваца

Изобретение полой иглы и шприца позволило американцу В.В. Грину (Greene W.W.) в 1868 г. предложить инъекции морфина перед наркозом. Этим было положено начало фармакологической подготовке больных, известной в настоящее время под названием премедикация. Вскоре после этого Роtain в 1869 г. наблюдал развитие местной анестезии после подкожного введения воды (Наlsted W.S., 1885).

В зубоврачевании конца XIX века шприцы использовались для промывания и высушивания полостей зубов перед пломбированием (рис. 57). Из приведенных иллюстраций видно, что некоторые из шприцев стали прототипами современных стоматологических инъекторов, обеспечивая упор и обратное движение штока.


Рис. 57. Шприцы, применявшиеся в зубоврачевании перед пломбированием: а) для промывания (Ил. по Ю. Шеффу, 1882); б) водяной шприц (Ил. по В.Д. Миллеру, 1898); в) воздушный шприц для удаления частичек зубной ткани (Ил. по В.Д. Миллеру, 1898); г) тепловоздушный шприц Telschow'a (Ил. по В.Д. Миллеру, 1898)

Важнейшим достижением начального периода применения местной анестезии явилась разработка функционального дентального шприца Блейхштайнером и Фишером (Bleichsteiner А., Fischer G., 1906). Главными их признаками были навинчивающаяся канюля и упоры для пальцев и ладони (рис. 58).


Рис. 58. Зубоврачебные шприцы для местной анестезии: а) шприц Блейхштайнера; б) шприц Фишера (Ил. по: R. Neumann, 1929.)

Наибольшее распространение в общей медицине имели шприцы типа "Рекорд" - цилиндр из термостойкого стекла, а остальные детали металлические (рис. 59, а, б). Иглы на шприц не навинчиваются, а удерживаются за счет фрикционности и конусности соединения, что увеличивает риск соскальзывания их во время введения раствора или промывания.


Рис. 59. Медицинские шприцы: а - «Рекорд». (Ил. по R. Neumann, I929); б - «Рекорд» (Ил. по С.А. Рабиновичу, 2000); в - «Люэр»

В конце 50-х годов XIX века Люэр (Luer) в Париже описал винтовое соединение иглы со шприцем, а затем заменил его конусообразной канюлей на конце шприца. Именно это соединение между шприцем и иглой используется в наши дни. Он также ликвидировал винтовой ход поршня и добавил градуировку на корпусе. Шприц Люэра состоит целиком из стекла (рис. 59, в). Шприцы типов "Рекорд" и "Люэр" отличаются формой канюли - подыгольного конуса. Следствием этого является то, что игла для шприца "Рекорд" не подходит к шприцу типа "Люэр" и наоборот. Шприцы, изготовленные из стекла и металла, предназначены для многократного использования; они подвергаются стерилизации.

Главным недостатком шприцев из стекла является то, что они быстро бьются. Поэтому стали выпускать шприцы из небьющейся термостойкой пластмассы. Первые попытки выпускать пластмассовые шприцы одноразового использования, стерилизованные фабричным путем, были сделаны в США в 40-е годы.

Зубоврачебная картриджная система для инъекций начала вводиться в Америке и Западной Европе
в 20-е годы. Она включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами (рис. 60).

Рис. 60. Зубоврачебная картриджная инъекционная система: игла в контейнере, картридж, шприц с упорами для пальцев и ладони

Впервые карпулы (картриджи) были созданы еще в 1917 г. во время I мировой войны американским военным хирургом Харвеем Куком (Harvey S. Cook), который изобрел цилиндрические ампулы - прообраз современных карпул. Карпула представляла собой стеклянную цилиндрическую трубку, закрывающуюся с одной стороны резиновым поршнем (пробкой), а с другой - резиновой мембраной, прокалываемой иглой во время инъекции (рис. 61). Шприц "заряжался" карпулой, как оружие cнарядом, - через затвор. В 1921 г. в лаборатории Кука был разработан первый аспирационный карпульный шприц.

Рис. 61. Составные элементы карпулы (Ил. по Н. Evers, 1993): 1 - алюминиевый колпачок, 2 - эластичная мембрана, 3 - стеклянная ампула, 4 - эластичный поршень-пробка

Только с появлением лидокаина, обеспечивавшего надежное обезболивание двумя миллилитрами раствора, эта инъекционная система вошла в широкую стоматологическую практику. Объем карпулы в 1,8 мл в 1947 г. произвольно выбрала фирма "Вауеr", и он стал стандартом. В Великобритании, Австралии и некоторых странах Азии производятся карпулы объемом 2,2 мл. Главным достоинством стоматологической картриджной системы является быстрая (менее минуты) подготовка к инъекции и гарантированная производителем стерилизация тех элементов (иглы и картриджи), которые контактируют с субэпителиальными тканями (Петрикас А.Ж., 1997).

Одним из недостатков классической картриджной системы была невозможность аспирации - обратного оттягивания поршня, чтобы исключить случайное попадание иглы в просвет сосуда. Для совмещения поршня-пробки картриджа со штоком (толкателем) шприца были предложены винтовое соединение (Novcol Company, 1947) и гарпунное (Сооk-Weite Laboratories, 1957), требовавшие конструктивных изменений как самого картриджа, так и шприца. Последняя фирма в 1959 г. разработала к этому шприцу разовые стерильные иглы (Jastak J.T., Yagiela J.A., 1981).

Обычные медицинские шприцы также не имеют конструктивных приспособлений для контрольного всасывания, поэтому при их использовании приходится одной рукой держать шприц, а другой - оттягивать назад поршень. Помимо неудобства в работе такая техника создает дополнительную опасность возникновения осложнений за счет травмы тканей кончиком иглы вследствие его смещения. У зубоврачебных шприцев стали делать упор для большого пальца на конце штока в виде кольца, а для удержания самого шприца указательным и средним пальцами - захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его стало возможно делать одной рукой, используя движения большого пальца. Чтобы обратное движение (оттягивание) передавалось на поршень-пробку карпулы, другой конец штока стали делать в виде крючка, конуса или зазубрины. При резком движении они вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. При обратном движении штока на 1-2 мм с ним смещается и пробка-поршень, создавая разрежение.

Помимо приспособлений для обеспечения обратного движения пробки-поршня были разработаны конструкции, которые обеспечивают автоматическое развитие аспирационного разрежения. Принцип работы этих конструкций заключается в том, что ввиду эластичности мембраны и поршня карпулы после прекращения давления на них во время инъекции может происходить пассивная аспирация за счет возникающего разрежения (рис. 62).

Рис. 62. Принцип caмоаспирации в картриджной инъекционной системе. А - во время давления на поршень происходит его деформация. В - форма поршня восстанавливается и в полости картриджа возникает отрицательное давление, куда может устремиться кровь из места инъекции (Ил. по A.Ж. Петрикасу, 1997)

А. Ritsky (Ритский А.) предложил устройство для пассивной аспирации за счет деформации мембраны (рис. 63) - Еvers Н., 1993.


Рис. 63. Пассивная аспирационная система А. Ритского (Ил. по H. Еvers, 1993): 1 - трубчатый штифт на внутренней поверхности фронтальной части шприца (А). Во время инъекции картридж упирается в трубчатый штифт, изгибая мембрану внутрь (Б). После прекращения давления на поршень мембрана возвращается в исходное состояние, вызывая пассивную аспирацию (В)		Рис. 64. Пассивная аспирационная система фирмы «Аstrа» (Ил. по Evers, Littorin)

Конструкция фирмы "Astra", предложенная около двух десятков лет назад в самоаспирационном шприце, осуществляет аналогичный принцип при деформации другой эластичной части карпулы - резинового поршня (рис. 64). В этом шприце шток, упирающийся в поршень, заканчивается не круглым стержнем большого диаметра, соответствующего диаметру поршня, а зауженным стержнем без крючка. В результате этого надавливание штоком происходит не на заднюю часть поршня по всему его диаметру, а на центр передней части, до которой сквозь весь поршень проходит канал. При таком надавливании передняя часть поршня деформируется, выступая внутрь карпулы, а после прекращения давления - оттягивается назад, восстанавливая свою форму. При этом в карпуле создается отрицательное давление, которое увлекает кровь из места инъекции, если игла попала в просвет сосуда.

Таким образом, при проведении аспирационного теста стало достаточно задержать иглу в месте инъекции на 1-2 сек., сняв при этом давление с поршня шприца.

Рис. 65. Общемедицинская инъекционная система: шприц, игла, флакон, aмпулa

В России с 1918 до 90-х годов в зубоврачевании (стоматологии) использовалась общемедицинская система инъекций (рис. 65). В ней задействованы стеклометаллический (комбинированный) шприц емкостью 5 мл и иглы для подкожных и внутримышечных инъекций. Вот как С.Н. Вайсблат (1962) обосновывает применение этой системы: "Мы давно отказались от применения специальных, так называемых зубоврачебных шприцев со специальными боковыми выступами для фиксации пальцев и с навинчивающимися иглами, а с 1918 г. для инъекционной анестезии, в частности проводниковой, мы пользуемся шприцем "Рекорд", обычно пятимиллилитровым, и считаем его самым удобным: во-первых, он легко разбирается и так же легко составляется, во-вторых, хорошо стерилизуется, так как состоит только из металла и стекла, в-третьих, игла легко снимается и надевается на шприц. Это обстоятельство, как увидим ниже, весьма важно при некоторых проводниковых и инфильтрационных анестезиях...". По-видимому, закрытость и экономические проблемы России после 1917 г., а затем СССР, невозможность фабричного производства в нашей стране стоматологических шприцев, игл и применение в основном анестетика новокаина послужили причиной традиции использования в стоматологии общемедицинской инъекционной системы, которая была доступнее и дешевле.
А.Ж. Петрикас и соавт. (1999) к достоинствам медицинской одноразовой системы относят то, что она занимает меньше места в полости рта и более компактна, меньше пугает россиян, возможно дозирование еще при подготовке к инъекции, более герметична, для активной аспирации не требует специальных устройств, производится в России.

За рубежом в общемедицинской практике получили широкое распространение шприцы одноразового использования из полимерных материалов. В основном использовались две группы конструкций. К первой относились шприцы с эластичным уплотнением, выполненным из силиконовой резины (фирмы "Sherwood", США; "Becton Dickinson", Франция и др.). Технология производства включала дополнительные операции изготовления силиконовых резиновых уплотнений, что повышало надежность конструкции в работе. Ко второй группе относились шприцы с эластичными цилиндрами и жесткими штоками (фирма "Вrаun", ФРГ). Эти шприцы были менее надежны в работе из-за частичного перетекания жидкости между поршнем и цилиндром. В нашей стране в 60-е годы предпринимались попытки разработать шприцы из полимерных материалов, но по разным причинам они были неудачными. Несмотря на это, работы над шприцами одноразового использования из полимерного материала продолжались, потому что преимущества этих шприцев были очевидны и заключались не только в технологии их изготовления, но и в значительном снижении проблемы "шприцевого" пути передачи вирусного гепатита В и других инфекций.

Во ВНИИ медицинских полимеров была разработана конструкция шприца одноразового использования емкостью 5 мл - прозрачный, гладкий цилиндр c четкой шкалой, головка стандартного конуса шприца "Рекорд", в комплекте 2 иглы с пластмассовыми канюлями. Шприц поступал к потребителю стерильным, упакованным в индивидуальный полиэтиленовый пакет, предназначался для внутримышечных и подкожных инъекций. В 1971 г. на Ленинградском заводе медицинских полимеров была выпущена опытно-промышленная партия шприцев в количестве 100 000 штук и передана для клинических испытаний в Москве и Ленинграде. В 1974 г. завод приступил к серийному выпуску этих шприцев (Перцов Р.И. и соавт.). Производство одноразовых шприцев несложно, высокопроизводительно, поддается механизации и автоматизации. Отмечались экономия времени за счет ликвидации операций по подготовке, обработке и стерилизации шприцев, легкий вес, прочность, малогабаритность и стерильность. Эти несомненные преимущества привели к постепенной смене стеклометаллических шприцев одноразовыми пластмассовыми, стерилизованными на производстве, не только в общемедицинской, но и стоматологической практике СССР.

Безыгольные инъекторы

Инъекционное введение анестетиков имеет ряд недостатков: болезненность в момент проведения анестезии, возможность травмы сосудов, поломки иглы, передачи через нее инфекции. Эти недостатки отсутствуют при безыгольном способе введения веществ в ткани организма.

Идея безыгольного способа введения лекарственных препаратов в организм возникла в 1866 г., когда француз Beclard описал аппарат, который позволял вводить вещество в ткани организма под высоким давлением (до 300 атм) в виде тончайшей струи. Однако только с 1947 г. благодаря исследованиям R.А. Нingson указанный способ приобрел практическое значение.

Первое сообщение о применении струйных инъекций в стоматологии относится к 1958 г. (Margetis Р. еt аl.). Авторы использовали инъектор "Нyposprey" для местной анестезии у 66 стоматологических больных. Несмотря на то, что безыгольный инъектор был введен в клиническую практику более 40 лет назад, его широкое применение началось гораздо позже. В 60-70-е годы за рубежом этот способ получил широкое распространение. Создано множество разновидностей таких шприцев. Экспериментальные разработки по безыгольным инъекторам в нашей стране впервые проведены М.М. Трусовым в 1960 г. Первое клинико-экспериментальное исследование особенностей струйного способа проведения местной анестезии в стоматологии относится к 1972 г. (Гигаури В.С. и соавт.). Положительные результаты, полученные авторами, позволили применить отечественные безыгольные инъекторы для проведения местной анестезии в клинической стоматологической практике (Гигаури В.С. и соавт., 1973; Азрельян Б.А. и соавт., 1973) (рис. 66). В среднем при операции удаления зуба, лечении по поводу пульпита, периодонтита требовалось 5-6 инъекций в разовой дозе 0,2 мл.

Рис. 66. Безыгольный инъектор БИ-1 с наконечником для стоматологической практики

Этот метод в нашей стране стал шире применяться в стоматологической практике после того, как в 1977 г. отечественная промышленность начала выпускать специальный безыгольный инъектор, предназначенный для применения в полости рта (БИ-8). Особенно активно он рекомендовался для применения в детской стоматологической практике (Васманова Е.В., Азрельян Б.А., 1979).

Если эти "шприцы без иглы" были полезны при проведении с соблюдением асептики массовых прививок безыгольным инъектором под названием "Пчелка" (Воробьев А.А и соавт., 1972), то в стоматологии, несмотря на первые оптимистические отзывы (Мухин Н.А. и Гордиенко Т.П., 1972; Азрельян Б.А. и соавт., 1973; Berman С.L., 1967), инъекторы обнаружили недостатки, препятствующие их универсальному применению: многоинъекционность (Ноwe G.L., Whitehead F.J.H., 1972; Aling С.С., Christopher А., 1974; Веnnett С.R., 1974), несовершенство конструкции (Рыбаков А.И. и соавт., 1979; Петрикас А.Ж., 1987) и осложнения в виде кровотечений, образования гематом и повреждений слизистой оболочки (Бернадский Ю.И., 1998).

Таким образом, отсутствие иглы не исключало попадание в кровеносное русло. Расчет на пациентов, боящихся уколов, также не оправдал себя. Исследования А.Ж. Петрикаса показали, что эффективность анестезии безыгольным инъектором ниже по сравнению с обычной инъекционной техникой. При проводниковых анестезиях роль безыгольных инъекторов сводилась к обезболиванию места вкола иглы. Зарубежная модель "Сириджет Марк 2" (Syrijet Mark II, Mizzy, Inc.N.Y.) основана на картриджной системе и очень эргономична, позволяет решать анестетические проблемы пульпита, а не только обезболивания места вкола при инъекционной анестезии. Отечественный БИ-8 "капризен", имеет большую емкость для местного анестетика, рассчитанную на новокаин, и выполнен не из нержавеющей стали (более стойкой к воздействию кислых растворов анестетиков).

Несмотря на внедрение в клиническую практику и экономическую эффективность, безыгольные инъекторы разработанных конструкций не решали проблемы "шприцевого" гепатита и не соответствовали современным эпидемиологическим требованиям. В 1989 г. применение безыгольных инъекторов в нашей стране повсеместно прекращено "в целях обеспечения безопасности от кровяных инфекций" на основании Письма Минздрава СССР № 06-14/28-14 от 24 июля 1989 г. "О применении инактивированных гриппозных вакцин". Произошел возврат к шприцевой вакцинации и анестезии.

За рубежом, особенно в США, Германии продолжалось совершенствование технологии безыгольной инъекции и стали выпускать аппараты, соответствующие международному стандарту (ISO) и требованиям инфекционного контроля:

Вiojector 2000 (Bioject, Inc.) - рис. 67;

Маdajet (MADA Medical Products, Inc.) - рис. 68;

Dermojet (Societe AKRA Dermojet) - рис. 69;

Vitajet (Vitajet Corp.);

Роwderject (Powderject Pharmaceuticals Plc) и многие другие .

Американцы считают отцом современной безыгольной инъекционной системы Роберта Эндрю Хингсона (Robert Andrew Hingson, 1913–1996).

рис.68. Безыгольные инъекторы: а - Madajet XL Dental; б - Madajet.

Biojector 2000 - безыгольная высокоскоростная система для введения лекарственных средств (анестетиков) с помощью одноразового стерильного наконечника. Пластмассовый наконечник - единственная часть системы, которая входит в контакт с кожей или слизистой оболочкой пациента. Благодаря этому устраняется риск гематогенного инфицирования пациента и медицинского персонала. После каждого введения наконечник отвертывается и вставляется новый для следующего пациента. Таким образом, исключается очистка, стерилизация и ежедневный контроль. Источник энергии - сжатый углекислый газ - позволяет изгнать лекарственное средство через тончайшие отверстия за доли секунды. Каждый патрон с СО 2 рассчитан на 10-15 инъекций. Одноразовый шприц запакован с иглой, которая используется только для забора лекарственного вещества в шприц. После заполнения шприца игла отсоединяется, а шприц вставляется в инъектор. Стерильный защитный колпачок обеспечивает предотвращение загрязнения контактной поверхности. После введения шприца в инъектор защитный колпачок удаляется (рис. 68, 69).

Рис. 69. Dermojet

Наконечник инъектора под углом 90° плотно прижимается к месту инъекции. При нажатии на активатор производится инъекция. При анестезии у маленьких детей, боящихся уколов, к инъектору могут подсоединяться "Уши слона" - специальная насадка, напоминающая игрушку.

Маdajet XL Dental предназначен для местной анестезии нёба, регионарного блока в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Dermojet применяется для местной анестезии, иммунизации, лечения кожных заболеваний.

Отечественные специалисты в настоящее время предлагают на медицинский рынок БИ-3М™ (проектное бюро химической автоматизации, Воронеж).

Автоматизированный компьютерный шприц

В 1997 г. в США компанией "Мilestone Scientific" изобретен новый шприц для местной анестезии в стоматологии с принципиально измененной конструкцией. Это автоматизированный компьютерный шприц "WAND" (рис. 70).

Рис. 70. Автоматизированный компьютерный шприц WAND для местной анестезии в стоматологии

Прибор компактен. Состоит из рабочего блока с микропроцессором и индикаторами управления, ножной педали, с помощью которой производится подача анестетика, сетевого шнура и предлагаемого к ним набора одноразовых систем. В комплект также входят картридж для стандартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с одноразовой иглой, которую изобретатели назвали "волшебной". Какие же он дает преимущества?

В руках врача вместо традиционного шприца - наконечник в виде обычной шариковой авторучки с одноразовой иглой на конце. Визуальное изменение шприца не вызывает у пациента, особенно ребенка, ассоциаций, связанных с болью. Наконечник (палочка) стерилен, им можно наносить гель аппликационного анестетика в место будущей инъекции.
Встроенная функция аспирации, выполняемая автоматически, позволяет уменьшить риск в образовании гематом, внутрисосудистых инъекций и осложнений, связанных с ними.
Конструкция прибора позволяет избежать инфицирования врача иглой после окончания процедуры анестезии, так как колпачок от иглы стоит в приемном отверстии на приборе, и врач, промахнувшись, не уколет себя.
Упрощается техника анестезии: уменьшение проводниковых, увеличение возможностей нёбных инфильтраций и интралигаментарной анестезии.
Вращательная техника повышает точность проводниковой анестезии.
Точная дозировка и скорость введения анестетика независимо от плотности тканей (техника "SloFlow" при компьютерном управлении).

На российском стоматологическом рынке эта система с 1998 г. представлена фирмой "СУАН".

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТЕХНИКИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В СТОМАТОЛОГИИ

Клетчаточные пространства

Отечественные ученые внесли большой вклад в изучение топографической анатомии человека. Классические исследования в этой области, не утратившие своей научной ценности до наших дней, принадлежат гениальному русскому ученому-хирургу Н.И. Пирогову. Проведенное им (1852) изучение большой серии распилов замороженных трупов является и в наше время образцом точных анатомических исследований. Большое внимание Н.И. Пирогов уделил изучению топографии клетчаточных пространств, подробно описал расположение клетчатки в заднебоковом отделе лица, где выделил височно-крыловидно-челюстную ямку. Она ограничена сверху височной костью, снизу - углом нижней челюсти, с внутренней стороны - крыловидным отростком основной кости, с наружной - нижней челюстью и скуловой дугой. Эта обширная область делится мышцами на несколько пространств: височно-крыловидное, расположенное между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы; межкрыловидное, ограниченное латеральной и медиальной крыловидными мышцами, и крыловидно-челюстное (современное название: крыловидно-нижнечелюстное). Для врача-стоматолога знание особенностей строения крыловидно-нижнечелюстного пространства имеет большое практическое значение, так как в нем располагаются ветви нижнечелюстного нерва (Евдокимов А.И., 1930).

Топографической анатомии в связи с местным обезболиванием посвящены работы Я.А. Ицкина (1929), И.М. Айзенштейна (1940), С.Н. Вайсблата (1962), П.М. Егорова (1978, 1981).

Инфильтрационная анестезия

Большинство хирургов и анестезиологов считают, что приоритет открытия инфильтрационной анестезии принадлежит П. Реклю (1889) и K. Шлейху (1891). С.L. Schleich в 1891 году опубликовал результаты послойной кокаинизации тканей при 224 операциях, в том числе при лапаротомиях и устранении грыж. Меньшая часть, в основном отечественные специалисты, считают, что пионером инфильтрационной анестезии является русский врач А.И. Лукашевич. Он в 1886 году установил, что "инъекции кокаина вызывают обезболивание не только в месте введения, но и в области разветвления нервов, подвергшихся кокаинизации при инфильтрации (выделено нами) окружающих их тканей" (Вишневский А.В., 1954; Кузин М.И., Харнас С.Ш., 1993).

Один из основоположников местной анестезии А. Вleichsteiner считает, что начиная с 1885 года в немецкой литературе появилось такое обилие сообщений по инфильтрационному обезболиванию, что невозможно выделить среди них ведущее (Шефф И., Грубе В.Ф., 1896). Инфильтрационная анестезия зубов впервые проводилась в 1885 году А. Woltler, Н. Landerer, А. Witzel (Петрикас А.Ж., 1997). Поэтому можно констатировать с большой степенью риска, что приоритет использования инфильтрационной анестезии принадлежит А. Вольтлеру, Г. Ландереру и А. Витцелю (Германия).

Первый этап развития местной инфильтрационной анестезии был завершен работами Реклю (Р. Reclus) в 1890 г. и Шлейха (Schleich С.L.) в 1891 г. Шлейх, используя 0,01-0,2% кокаин в гипотонических растворах различных солей, считал, что набухание тканей увеличивает анестезирующий эффект кокаина. Позднее растворы Реклю и Шлейха заменили 0,5% раствором новокаина.

При обширных операциях ткани инфильтрировали по окружности операционного поля. Местная анестезия по Шлейху-Реклю была широко распространена, хотя давала лишь хорошую анестезию кожи и отчасти подкожной клетчатки. Принципиальным недостатком метода Шлейха-Реклю было то, что контакт анестезирующего раствора с нервными окончаниями и стволами обеспечивался диффузией. Этот метод не мог обеспечить надежную анестезию при операциях в челюстно-лицевой области, на органах грудной и брюшной полостей. При манипуляциях на глубоких тканях приходилось выжидать 3-5 мин, прежде чем удавалось продолжить операцию. Все эти недостатки привели к тому, что к 20-м годам метод инфильтрационной анестезии по Шлейху-Реклю, по словам А.В. Вишневского, "был совершенно дискредитирован как метод широких возможностей".

Второй этап развития местной инфильтрационной анестезии связан с именем отечественного хирурга профессора А.В. Вишневского. Значение, преимущества и недостатки этого метода изложены выше.

Третий этап - возрождение инфильтрационной анестезии, особенно в стоматологии, - связан с разработкой более эффективных анестетиков и совершенствованием техники (интралигаментарная анестезия и др.).

Проводниковая (мандибулярная) анестезия

Проводниковую анестезию нижнего альвеолярного и язычного нервов, так называемую мандибулярную анестезию, чаще всего используют при оперативных вмешательствах на нижней челюсти и окружающих ее мягких тканях. В.Ф. Войно-Ясенецкий (1915) указывает, что мандибулярную анестезию впервые выполнили Halsted и Raymond в 1885 году. Raymond ввел в область язычка нижней челюсти 13 капель 4% раствора кокаина. Наступившее через 7 мин почти полное обезболивание правой половины нижней челюсти и языка продолжалось 28 мин.

В монографии А.Ж. Петрикаса (1997) приводится следующая историческая справка: "В ноябре 1884 г. С.А. Nash после инъекции раствора кокаина вблизи подглазничного отверстия известному хирургу Р.С. Наll безболезненно препарировал и пломбировал центральный резец. Оба исследователя опубликовали это наблюдение. Затем в декабре 1884 г. Р.С. Наll описал клинику и технику проводниковой внутриротовой анестезии на нижней челюсти, которую ему произвел коллега W.S. Нalsted. Но только последний считается пионером мандибулярной анестезии". Итак, американский хирург Уильям Холстед (William Steward Halsted) стал первым клиницистом, применившим кокаин для проводниковой блокады нижнего альвеолярного нерва при удалении зуба (рис. 71).

Рис. 71. Уильям Холстед (1852–1922). Американский хирург, ввёл в хирургическую практику проводниковую анестезию (1884), впервые применил резиновые стерилизуемые перчатки (1890), для ушивания поверхностных ран предложил однорядный внутрикожный непрерывный шов, а глубоких - двухрядный по Холстеду-Золтану

К сожалению, Halsted, проводя свои эксперименты, стал наркоманом и потратил 2 года на борьбу с лекарственной зависимостью. В 1887 г. Дж. Крайл (Crile G.W.) сообщает об эндоневральной анестезии.

Подлинный же приоритет открытия проводниковой анестезии, как указывает А.М. Середницкий (1952), правда, в эксперименте и путем воздействия на нерв парами эфира, принадлежит русскому хирургу Н.В. Маклакову, который в своей монографии "Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира" (1847) писал: "...Обнажите у здорового животного нерв и приведите его в соприкосновение с эфиром, - животное в течение 1/2 минуты будет обнаруживать от этого боль и производить органом усиленные движения. Через 1,5-2 минуты, пробуя раздражать нерв в точках соприкосновения с эфиром, вы уже заметите в нем значительный упадок чувствительности. По прошествии еще 4-5 минут от начала опыта как самый нерв, так и все те части, которым он посылает ветви, представляются совершенно парализованными, и после того уже ни чувствительность, ни способность производить движения к ним не возвращаются. Если вы посредством острой и тонкой иглы осторожно приподнимите и разорвете наружную неврилематическую покрышку нерва и потом уже приведете его в соприкосновение с эфиром, тогда парализация подлежащих частей произойдет несравненно быстрее". В дальнейшем успешные попытки обезболивания нижнего альвеолярного нерва предпринимали многие известные хирурги, стоматологи и зубные врачи. С.L. Schleich (1898), руководствуясь топографическими исследованиями на трупах, при проведении блокады нижнего луночкового нерва у нижнечелюстного отверстия рекомендовал найти пальцем передний край ветви нижней челюсти и вколоть иглу по середине расстояния между верхними и нижними молярами у внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти. Затем продвинуть иглу несколько кверху и кзади вдоль кости по направлению к нижнему луночковому нерву на глубину 2-3 см. По мере продвижения иглы выпускают 2-2,5 мл раствора анестетика, который инфильтрирует периневральные ткани у язычка и блокирует нерв.

Н. Вrаun (1905) учел особенности расположения ветвей нижнечелюстного нерва у отверстия нижней челюсти и предложил другой способ их обезболивания. При проведении анестезии он советовал указательным пальцем определить передний край ветви нижней челюсти, медиальнее которого находится ретромолярный треугольник, впервые детально описанный им. Автор рекомендовал расположить цилиндр шприца на противоположной стороне в области клыка и при широко открытом рте вколоть иглу в центр ретромолярного треугольника на 1 см выше жевательной поверхности нижней челюсти (рис. 72).

Рис. 72. Мандибулярная анестезия по Брауну (Ил. по В.Ф. Войно-Ясенецкому, 1946)

На всем пути следования иглы, начиная от слизистой оболочки, под которой располагается язычный нерв, он советовал вводить 2-6 мл 1% или 2% раствора новокаина. Н. Вrаun подчеркивал, что описанную им методику модифицировать невозможно, так как она является "сама собой разумеющейся". Действительно, эта методика до настоящего времени не претерпела существенных изменений. Однако в отечественной и зарубежной литературе при описании этого метода мандибулярной анестезии многие авторы указывают иные ориентиры для вкола иглы в вертикальной и горизонтальной плоскостях, рекомендуют погружать иглу глубже или, наоборот, более поверхностно и т.д. (Гофунг М.Е., 1913; Гепштейн И.Я., 1929; Ицкин Я.А., 1929; Верлоцкий А.Е., 1938, 1960; Вейсбрем М.М., 1940; Коцубей Л.А., 1940; Энтин Д.А., 1940; Скопец Е.В., 1949; Кадочников Б.Ф., 1956; Сарманаев Р.Б., 1956; Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Итина А.И. и соавт., 1958; Старобинский И.М., 1960; Александров Н.М. и соавт., 1976; Егоров П.М., 1981-1985; Петрикас А.Ж., 1997; Levit В., 1924, 1929; Sicher H., 1925; Керреr, 1926; Ginestet G., 1927; Веrg, 1940; Laquardia, 1940; Seldin Н., 1948; Russanow J., 1956; Аrcher W.H., 1958; Каntorowisz А., 1959; Кriesell G., 1959; Iorgensen N.В., 1967; Dscherov D., Russanow J., 1971, Rood J.F., 1972; Goy-Gates G.А.Е., 1973 и др.).

Другой распространенный способ мандибулярной анестезии был предложен G. Fischer (1911). С правой стороны его проводят следующим образом. Голову больного укладывают так, чтобы нижнечелюстная окклюзионная плоскость располагалась параллельно горизонтальной плоскости. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти и помещают указательный палец левой руки в ретромолярную ямку. Цилиндр шприца располагают на премолярах левой стороны и при широко открытом рте вкалывают иглу на уровне середины ногтевой фаланги указательного пальца (рис. 73).

Рис. 73. Мандибулярная анестезия по Фишеру (Ил. по М.Д. Дубову, 1969)

После этого иглу продвигают на глубину около 6 мм, до контакта с костью, стараясь при этом не травмировать надкостницу. Далее, чтобы обойти височный гребень, осторожно перемещают шприц вправо до тех пор, пока он не будет располагаться параллельно молярам. Затем иглу продвигают еще на 6 мм и медленно выпускают 0,5 мл раствора анестетика для выключения язычного нерва. После этого шприц осторожно переводят обратно примерно в первоначальное положение (в зависимости от отклонения ветви нижней челюсти) и дополнительно перемещают иглу параллельно горизонтальной плоскости на глубину 10-15 мм, до контакта с костью в области заднего края бороздки шейки нижней челюсти, где вводят еще 1,5 мл раствора анестетика. В зависимости от ширины ветви нижней челюсти общая глубина погружения иглы колеблется от 22 до 27 мм. При проведении обезболивания с левой стороны проводят те же манипуляции, ощупывание переднего края ветви нижней челюсти и ретромолярной ямки выполняют также левой рукой (рис. 74).

Рис. 74. Положение иглы при инъекции у нижнечелюстного отверстия (по Фишеру)

Большую роль в усовершенствовании внутриротовых методов мандибулярной анестезии сыграли работы отечественных ученых. А.Е. Верлоцкий (1938) усовершенствовал беспальцевый, или так называемый аподактильный, способ внутриротовой мандибулярной анестезии. Автор рекомендовал помещать цилиндр шприца между нижним клыком и вторым моляром с противоположной стороны. Место укола - латеральный край крыловидно-челюстной складки и биссектриса угла, образованного плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. По методике автора иглу продвигают вглубь мягких тканей на 1,5-2 см, до контакта с костью (рис. 75). Больным с широкой крыловидно-челюстной складкой А.Е. Верлоцкий рекомендовал делать инъекцию в середину крыловидно-челюстной складки, а при узкой - в ее медиальный край. Для выполнения анестезии этим способом необходимо широко открыть рот. При ограниченной подвижности нижней челюсти этот способ применять нельзя (Вайсблат С.Н., 1962).

Рис. 75. Аподактильный способ внутриротовой мандибулярной анестезии по А.Е. Верлоцкому

Д.А. Энтин (1940) подчеркивает, что при выполнении мандибулярной анестезии по Брауну иногда происходит перелом иглы и конец ее оказывается в мышечном слое. Чтобы предупредить это осложнение и упростить технику мандибулярной анестезии, Д.А. Энтин рекомендует при максимально открытом рте направлять иглу почти перпендикулярно к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. По его модификации делать инъекцию необходимо на 1 см кзади и выше нижнего третьего моляра и, продвинув иглу до кости, ввести 1 мл анестезирующего раствора, после чего, не прекращая введения анестетика, медленно вывести иглу. Через 2-15 мин наступает анестезия нижнего луночкового и язычного нервов. Для выключения щечного нерва он рекомендует вводить дополнительно в зоне расположения нерва под слизистую оболочку 0,5 мл обезболивающего раствора. На основании результатов более чем 15 тыс. анестезий, выполненных по этой методике, Д.А. Энтин считает, что она наиболее эффективна

По мнению В. Levit (1924), переломов иглы, которые часто встречаются при мандибулярной анестезии, можно избежать. Для этого надо исключить повороты и отклонения иглы от прямой линии при ее продвижении к отверстию нижней челюсти. Он не советует также скользить концевым отделом иглы по неровной внутренней поверхности ветви нижней челюсти. В. Levit рекомендует вводить иглу при широко открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки на 1 см выше и параллельно окклюзионной плоскости нижних моляров. При этом продвигают иглу, не касаясь ею кости. На глубине 2,5 см выпускают 1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. Затем, сохраняя то же направление, выводят иглу на половину глубины и вводят оставшиеся 0,5 мл раствора для блокирования язычного нерва. В 1929 г. В. Levit пришел к очень важному и правильному выводу, что при любом способе мандибулярной анестезии, основанном на стандартной высоте вкола иглы, могут отмечаться случайности. Для устранения недостатков В. Levit внес некоторые коррективы в свою методику мандибулярной анестезии. Он советует вводить иглу при максимально открытом рте в латеральный край крыловидно-челюстной складки не на 1 см выше уровня поверхности смыкания нижних моляров, а в точку, расположенную на середине расстояния между верхней и нижней окклюзионными плоскостями. По мнению автора, такой подход к определению высоты вкола иглы позволяет учитывать индивидуальные особенности расположения бороздки шейки нижней челюсти. Способ определения высоты вкола иглы, по мнению П.М. Егорова (1985), Левит заимствовал у Шлейха (1898) и по сути дела использовал также стандартное расстояние - половину высоты крыловидно-челюстной складки.

Способ М.М. Вейсбрема - обезболивание на нижнечелюстном возвышении - предложен в 1940 г., а опубликован в журнале "Стоматология" в 1941 г. М.М. Вейсбрем, преподаватель зубоврачебной школы в Пятигорске, назвал нижнечелюстным возвышением(torus mandibulae) плоский костный выступ, расположенный впереди и выше язычка нижней челюсти. Этот выступ образован скрещением плоских гребешков, идущих книзу от мышелкового и венечного отростков, проецируется на слизистую оболочку полости рта в бороздке, которая образуется при широко открытом рте между краем крыловидно-челюстной складки и слизистой оболочкой, покрывающей височный гребень (внутренний край ретромолярной ямки). В рыхлой клетчатке крыловидно-челюстного пространства на уровне нижнечелюстного возвышения проходят нижний луночковый, язычный и щечный нервы (рис. 76, 77). Таким образом, обезболивающий раствор, введенный в область нижнечелюстного возвышения, прерывает одновременно проводимость всех трех нервов. По простоте, доступности выполнения и эффективности способ М.М. Вейсбрема заслуживает распространения (Дубов М.Д., 1969). На сегодняшний день он является методом выбора.


Рис. 76. Схема проекции нервов на нижнечелюстном возвышении (Вейсбрем М.М.)		Рис. 77. Обезболивание по М.М. Вейсбрему

Лагарди (Laguardiа, 1940) предложил оригинальную внутриротовую методику мандибулярной анестезии, которую можно применять также и при контрактуре нижней челюсти. По его мнению, точность определения отверстия нижней челюсти не имеет решающего значения при введении анестетика для блокады ветвей нижнечелюстного нерва. Значительно большую роль при этом играет всё пространство, расположенное над этим отверстием и над бороздкой шейки нижней челюсти, в котором проходят стволы нервов. Это пространство имеет ширину и высоту около 1 см. С латеральной стороны оно ограничено ветвью нижней челюсти, а сзади свободно и не имеет границ. Исходным пунктом для определения места вкола иглы является передний край ветви нижней челюсти. Концевой фалангой II пальца левой руки пальпируют место слияния наружной и внутренней косых линий над ретромолярным треугольником. Затем как можно выше ощупывают передний край ветви нижней челюсти и на уровне шеек зубов верхней челюсти делают инъекцию почти под прямым углом к верхнему зубному ряду. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см. Если ветвь нижней челюсти широкая, то иглу погружают глубже. По пути продвижения иглы выпускают небольшое количество обезболивающего раствора.

Далее иглу направляют вниз и латерально и тем ниже, чем выше место вкола иглы, и вводят оставшуюся часть анестетика. Обычно анестезия наступает через 2-3 мин и длится около 2 часов.

По мнению G. Fischer, предложенный Laguardia способ является лучшим из всех внутриротовых методов. Подлежащие блокированию у верхнего края борозды шейки нижней челюсти нижний альвеолярный и язычный нервы располагаются ближе друг к другу, поэтому их легче обезболить. Кроме того, одновременно блокируется щечный нерв.

Дальнейшее усовершенствование анестезии по Лагарди (1940) проведено Вазирани (Индонезия) и Акинози (Нигерия). Внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vasirani S.J., 1960; Akinosi J.O., 1977) мандибулярной анестезии показан при ограничении открывания рта, воспалении, травмах или рубцовой контрактуре, когда мандибулярную или торусальную анестезию выполнить невозможно (рис. 78).


Рис. 78. Техника анестезии по Вазирани-Акинози при затрудненном открывании рта (Ил. по С.А. Рабиновичу, 2000)

Используется длинная стоматологическая игла (5 см) 25 или 27 размера. Вкол делают в слизистую оболочку щеки на уровне шейки последнего верхнего моляра в непосредственной близости от бугра верхней челюсти. Игла продвигается почти параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, где после контрольной аспирации вводят анестетик в количестве 1,8 мл. Достигается как двигательная, так и чувствительная блокада, дающая возможность пациенту открыть рот и провести безболезненно оперативное вмешательство на зубах и альвеолярном отростке нижней челюсти.

Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва одним из наиболее эффективных признан метод, который был предложен в 1973 г. австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (G.А.Е. Gow-Саtes) - (рис. 79). Разработкой его автор занимался с 1948 по 1973 гг. Результатом явились высокая эффективность (90% и выше) и безопасность (Рабинович С.А., 2000; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Маlamed S.F., 1997 и др.).

Рис. 79. Анестезия по Гоу-Гейтсу. Ориентиры и целевой пункт

Внеротовые способы обезболивания у нижнечелюстного отверстия

В зависимости от места вкола иглы по отношению к ветви нижней челюсти разработаны следующие основные внеротовые способы обезболивания ветвей нижнечелюстного нерва:

1) через вырезку нижней челюсти - подскуловой путь (Мауer и Weyler, 1916; Маser, 1921; Веrcher, 1922; Wiedhoph, 1925; Уваров В.М., 1928; Дубов М.Д., 1947; Коrkhaus G., 1955; Бердюк И.В., 1958; Ходос А.Б., 1964; Егоров П.М., 1967 и др.);

2) со стороны нижнего края нижней челюсти - подчелюстной путь (Реhr Gadd, 1913; Кlein В., Sicher Н., 1915; Сieszynsky А., 1915; Каntorowisz А., 1915; Вайсблат С.Н., 1927; Веrg, 1940);

3) со стороны переднего края ветви нижней челюсти (Фетисов Н.В., 1958; Егоров П.М., Лапис И.П., 1963);

4) со стороны заднего края ветви нижней челюсти (Реkkert и Wustrow, 1937; Wagner, цит. по С.Н. Вайсблату, 1962).

Впервые подскуловой доступ использовали для введения растворов анестетика в толщу жевательной мышцы с целью устранения ее контрактуры Мауеr и Weyler (1916), Wiedhoph (1925) и др. [Дубов М.Д., 1935].

В 1922 г. французский стоматолог Жан-Анри Берше ( Jean - Henri Веrcher) предложил для снятия рефлекторной контрактуры жевательных мышц вводить обезболивающий раствор через вырезку нижней челюсти на внутреннюю поверхность ветви, считая, что при этом прерывается проводимость двигательных нервов жевательных мышц. М.Д. Дубов, применяя этот метод, убедился, что наряду с понижением тонуса мышц наступает обезболивание, главным образом, нижнего луночкового нерва, как при обезболивании у нижнечелюстного отверстия, в области же, иннервируемой язычным нервом, болевая чувствительность сохраняется. При впрыскивании раствора метиленовой сини через вырезку нижней челюсти на трупе жидкость распространялась в сторону нижнечелюстного отверстия и окрашивала ткани вокруг него. Таким образом, было подтверждено воздействие только на нижний луночковый нерв. В 1941 г. при более глубоком введении на трупе жидкого агара он скапливался между брюшками латеральной крыловидной мышцы, где нижний луночковый и язычный нервы расположены рядом. Не исключалась возможность диффузии раствора и кпереди, по направлению к щечному нерву. В 1947 г. М.Д. Дубов предложил продвигать иглу под скуловую дугу на глубину 3-3,5 см (рис. 80). Способ Дубова получил широкое распространение в нашей стране, особенно при сочетании с методом Берше.

Рис. 80. Место укола при анестезии по Берше-Дубову

В.М. Уваров (1928) при исследовании 50 черепов установил, что в области суставного бугорка на расстоянии в среднем 4,5 см от скуловой дуги находится овальное отверстие. Исходя из этих данных он предложил метод блокады третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия (рис. 81).

Рис. 81. Владимир Михайлович Уваров (1893–1982). Крупный ученый стоматолог, доктор медицинских наук, профессор, один из основоположников советской и военной стоматологии. Предложил способ анестезии 3-й ветви тройничного нерва у овального отверстия (1928)

Реhr Gadd (1913) рекомендовал блокировать нижний альвеолярный нерв со стороны подчелюстного треугольника. Он назвал свой метод "наружная мандибулярная анестезия". Для обезболивания этим способом II пальцем левой руки определяют место пересечения лицевой артерией нижнего края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Вкол иглы производят на середине расстояния между задним краем угла нижней челюсти и пальпируемой лицевой артерией у переднего края жевательной мышцы. Иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти кзади и вверх на глубину 30 мм. Вводят 1-1,5 мл раствора анестетика для блокирования нижнего альвеолярного нерва. При необходимости обезболивания язычного нерва автор советует немного вывести иглу, затем продвинуть ее несколько внутрь, кпереди и выше первоначального уровня. Здесь вводят 0,5-1 мл анестезирующего раствора для блокирования язычного нерва. (Цит. по П.М. Егорову, 1985).

Рис. 82. Положение иглы на внутренней поверхности ветви нижней челюсти при подчелюстном доступе обезболивания у нижнечелюстного отверстия (Ил. по H. Sicher, 1915)

В. Кlein и Н. Sicher (1915), А. Сieszynsky (1915), А. Каntorowisz (1915), учитывая принципиально правильные установки П. Геда, стремились по возможности упростить его методику и наметить более доступные ориентиры (рис. 82). Авторы предлагают после вкола на внутренней поверхности тела челюсти у её края на расстоянии ширины ногтевой фаланги пальца от заднего края провести иглу параллельно кости на глубину до 40 мм, учитывая толщину слоя мягких тканей под нижним краем челюсти. Острие иглы при этом дойдет до нижнечелюстного отверстия. При этом нет необходимости вводить обезболивающий раствор выше отверстия, так как костный язычок не препятствует доступу к нему снизу (рис. 83, а, б). А. Сieszynsky (1915) советовал нанести на лицо больного графическое изображение основных ориентиров для вкола и продвижения иглы.


Рис. 83. Внеротовое обезболивание у нижнечелюстного отверстия: а - по B. Klein, H. Sicher (1915); б - по A. Kantorowisz, 1915)

Позадичелюстной путь внеротовой мандибулярной проводниковой анестезии предложен Пеккертом (Рekkert) и Вустровом (Wustrow) в 1937 г., по способу которых укол делается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Игла продвигается сзади наперёд до крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вагнер (Wagner) и другие предлагают производить внеротовую проводниковую анестезию позадичелюстным путем с продвижением иглы не горизонтально, а косо, снизу и сзади - вверх и вперёд (рис. 84). Однако предложенная модификация, кроме недостатков доступа по Пеккерту, чревата тем, что конец иглы, продвигаясь по внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуться и вызвать рваную рану мягких тканей с повреждением нервов и сосудов.

Рис. 84. Позадичелюстные пути мандибулярной анестезии: а - по Пеккерту и Вустрову; б - по Вагнеру

Центральные (стволовые) анестезии в челюстно-лицевой хирургии

Бугорный (туберальный) способ крылонёбной анестезии. Путь, идущий вдоль бугра задней поверхности верхней челюсти и через крылонёбную ямку к круглому отверстию, был впервые предложен американским хирургом Матасом (Маtas R.) в 1900 г. Его сообщение, напечатанное в малоизвестном журнале, прошло незамеченным. В практику этот способ ввел Браун (1909), давший простое и ясное описание. Методика Матас-Брауна, при которой игла подводится к круглому отверстию, чревата серьезными осложнениями, в первую очередь, возможностью попадания конца иглы в верхнюю глазничную щель и повреждения кавернозного синуса или попадания близко к зрительному отверстию и повреждения зрительного нерва. В 1929 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал бугорный путь крылонёбной анестезии, подводя конец иглы не к круглому отверстию, а только в крылонёбную ямку.

Глазничный путь. Доступ через глазницу предложил в 1909 г. В.Ф. Войно-Ясенецкий, его применяли и другие авторы (Нartel, Рауr, Сhevrier). В отличие от указанных авторов В.Ф. Войно-Ясенецкий предложил вводить иглу не по нижней стенке орбиты, а по наружной, считая этот путь менее опасным и более доступным для попадания концом иглы в круглое отверстие. С.Н. Вайсблат (1930) усовершенствовал глазничный путь, предлагая вводить иглу через нижний край глазницы на несколько миллиметров медиальнее от его середины. При проведении иглы по дну глазницы анестетик через нижнюю глазничную щель проникает в крылонёбную ямку, что достаточно для обезболивания верхнечелюстного нерва. В 1956 г. С.Н. Вайсблат предложил использовать путь через глазницу также и для обезболивания нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Для этого иглу по нижнему краю глазницы вблизи ее нижненаружного угла проводят через нижнеглазничную щель в подвисочную ямку и далее "в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка" - к овальному отверстию.

На возможность доступа к проксимальному отделу верхнечелюстного нерва через крылонёбный канал первым указал В.Ф. Войно-Ясенецкий в 1915 г. Однако он не испытал этого пути на больном, считая его неприемлемым ввиду невозможности при нем проникнуть концом иглы в круглое отверстие. Путь через большое нёбное отверстие и крылонёбный канал был предложен и применен на больном в 1921 г. Карреа (Саrrеа), а в 1924 г. разработан и внедрен С.Н. Вайсблатом. Он, в частности, предложил погружать иглу в канал не на 4-5 см, а на 2,5-3 см. Не продвигая иглу до круглого отверстия, а вводя обезболивающий раствор только в крылонёбную ямку, автору удавалось обезболивать всю верхнюю челюсть с меньшим риском серьезных осложнений (поломка иглы, попадание в орбиту и ранение глазного яблока или зрительного нерва). К 1954 г. С.Н. Вайсблат располагал опытом 1397 случаев успешного проведения крылонёбной анестезии нёбным путем (рис. 85, 86).

Рис. 85. Нёбный путь крылонёбной анестезии (начало инъекции). Конец иглы попадает в большое нёбное отверстие

Рис. 86. Нёбный путь крылонёбной анестезий (конец инъекции). Конец иглы в крылонёбном канале

Одним из наименее сложных доступов к проксимальным отделам верхне- и нижнечелюстного нервов является поперечный или подскуловой (подскулокрыловидный, по С.Н. Вайсблату), когда после вкола непосредственно под нижним краем скуловой дуги игла направляется перпендикулярно к поверхности щеки через вырезку нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Позади этой пластинки, у ее основания, находится овальное отверстие и, следовательно, выходящий из него нижнечелюстной нерв, впереди, в той же плоскости - вход в крылонёбную ямку. На этом основании путь, который раньше использовали для обезболивания только нижнечелюстного нерва (Braun, 1907; Offerhaus, Sicher), С.Н. Вайсблат в 1941 г. предложил и для обезболивания верхнечелюстного нерва (рис. 87, 88). При разработке поперечного доступа в крылонёбную ямку необходимо было уточнить место вкола иглы и глубину ее продвижения. По исследованиям С.Н. Вайсблата (1934) проекция середины ширины наружной пластинки крыловидного отростка на кожу под нижним краем скуловой дуги (ориентир Брауна) соответствует середине расстояния от основания козелка ушной раковины до нижненаружного угла глазницы (траго-орбитальная линия).

Рис. 87. Подскулокрыловидный путь крылонёбной анестезии (Ил. по С.Н. Вайсблату, 1962)

Рис. 88. Положение иглы при крылонёбной анестезии подскулокрыловидным путем: а - конец иглы упирается в наружную пластинку крыловидного отростка; б - конец иглы находится в крылонёбной ямке

А.В. Вишневский (1932) описал следующий метод обезболивания по способу ползучего инфильтрата при операциях на головном мозге и резекции челюстей: "Под скуловой дугой, приблизительно по середине, делают вкол длинной иглой, которую направляют слегка кверху и кпереди. При постепенном продвигании иглы в глубину сюда вводят 40-50 мл раствора". Способ рассчитан на пропитывание обезболивающим раствором тканей в подвисочной ямке, откуда он должен диффундировать в крылонёбную ямку и воздействовать на проксимальный отдел верхнечелюстного нерва и крылонёбный узел. Одновременно раствор распространяется к овальному отверстию и вызывает выключение нижнечелюстного и ушного нервов.

М.Д. Дубов (1959) после изучения на препарате черепа предложил видоизменить способ А.В. Вишневского, делая вкол не по середине скуловой дуги, а под основанием височного отростка скуловой кости (рис. 89). Если после этого продвинуть иглу медиальнее, кверху и несколько кпереди, то на глубине 3,5-4 см кончик иглы достигнет наружной поверхности большого крыла клиновидной кости под подвисочным гребнем, который отделяет височную поверхность большого крыла от подвисочной. Тем самым, по мнению М.Д. Дубова, был упрощен и сделан более доступным способ А.В. Вишневского.

Рис. 89. Место укола и направление иглы при обезболивании по способу А.В. Вишневского - М.Д. Дубова

Lindemann в 1926 г. предложил надскуловой путь для обезболивания верхне- и нижнечелюстного нервов в случае недоступности подскулового пути и через нижний край нижней челюсти. Прокалывая кожу у верхнего края скуловой дуги, он достигает подвисочного гребешка на глубине приблизительно 2 см. Отклоняя иглу назад и обходя гребешок, он скользит ею по кости, проходит еще 3-3,25 см, пока не почувствует сопротивления наружной пластинки крыловидного отростка или угловой ости большого крыла основной кости, spina angularis, и тут находит нижнечелюстной нерв. С.Н. Вайсблат в 1955г. усовершенствовал надскуловой путь крылонёбной анестезии по Пайру (1920) и у овального отверстия по Линдеману. Место вкола: по середине траго-орбитальной линии по верхнему краю скуловой дуги. Иглу проводят также во фронтальной плоскости, но с небольшим наклоном книзу, до упора в поверхность наружной пластинки крыловидного отростка. Дальнейшая техника как при подскуловом доступе (рис. 90). Основными достоинствами такой анестезии являются удаленность места вкола иглы от патологического очага в челюсти, уменьшение возможности образования гематомы, при необходимости одновременного обезболивания обоих нервов (например, у пострадавших, раненных в лицо) можно успешно провести обе центральные анестезии.

Рис. 90. Положение и направление иглы при крылонёбной анестезии (по Пайру - Вайсблату) и анестезии у овального отверстия (по Линдеману - Вайсблату) надскуловым путем: а - конец иглы упирается в наружную пластинку крыловидного отростка; б - конец иглы находится у овального отверстия; в - конец иглы находится в крылонёбной ямке

Внутрикостная анестезия

В стоматологии внутрикостное введение анестезирующих веществ для удалении зубов и других операций известно с конца XIX века. Впервые внутрикостная (спонгиозная) анестезия была применена в 1891 г. норвежцем Otte. Он вводил местный анестетик в кость через отверстие в кортикальной пластинке, сделанное бором.

Английские и американские исследователи отдают первенство своим соотечественникам А.С. Раrrot (1910) и G.N. Hein (1906). Было предложено несколько методов перфорации кортикальной пластинки челюсти с целью введения анестетика в губчатую ткань кости: бормашиной и шаровидным бором (Оttе, 1891; Дитерихс М.М., 1907), бормашиной и дрильбором (Ing, 1907; Lilienthal В., 1975), инъекционной иглой (Поллак Н.А., 1936; Вайсблат С.Н., 1962), шиловидным граненым инструментом (Петрикас А.Ж., 1974), инъекционной иглой и бормашиной (Бережной В.П., 1977; Конобевцев О.Ф., Макиенко М.А., Бережной В.П., 1979). Так, Н.А. Поллак успешно провел 81 тыс. операций удаления зубов, вводя внутрикостно 2% раствор новокаина с адреналином в количестве 1,0-1,5 мл возле удаляемого зуба. Он дал высокую оценку данному методу обезболивания при удалении зубов, указывая на простоту выполнения и немедленное наступление анестезии. Однако этот метод обезболивания не получил распространения.

С 1973 г. Б.Н. Ланкин произвел удаление 870 зубов и корней у 630 больных в возрасте от 14 до 75 лет. Уколы 2% раствором новокаина без адреналина автор производил шприцем "Рекорд" с обычной инъекционной иглой в сосочки десны с медиальной и дистальной сторон удаляемого зуба. У 18 больных анестезия была неполной из-за значительного сопротивления кости продвижению иглы.

Детальное изучение механизма дентальной внутрикостной анестезии было проведено А.Ж. Петрикасом (1974,1983,1997), который на основании результатов клинических, гистологических и рентгенологических исследований сформулировал представление о механизме действия внутрикостной анестезии, что нашло подтверждение в результатах последующих работ других авторов. Один из путей состоит в диффузии раствора в костной ткани, окружающей лунку зуба: по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной области. Второй путь состоит в проникновении раствора в сосудистое русло.

В последующие годы вновь, но не очень активно вернулись к внутрикостной анестезии с помощью специально разработанных сверл-игл для внутрикостных вливаний В.П. Бережной (1978), а в дальнейшем R. Landrean (1984), А.Villette (1984), предложившие коммерческие их варианты.

Недавно внутрикостная анестезия вновь обрела популярность среди стоматологов США благодаря внедрению системы для местной анестезии Stabident (Fairfax, Мiami, Fla). Она состоит из перфоратора, твердой иглы, которая перфорирует кортикальную пластинку кости с помощью обычного низкоскоростного углового наконечника, и иглы 27 размера длиной 8 мм, которая вводится в предварительно сделанное отверстие для инъекции анестетика (Маламед С., 1998).

Интралигаментарная анестезия

Способу интралигаментарной анестезии около века. Его разработка в 1907 г. связана с именем французского дантиста D. No g ue. Американский анестезиолог S. Malamed датой рождения анестезии считает 1904 год. Своим вторым рождением способ обязан совершенствованиям инструментального обеспечения местного обезболивания, а точнее, изобретению Lafargue (1965 г.) инъектора, создающего во время анестезии достаточно высокое давление (35-70 кг/см 3 ) для продвижения раствора в ткани пародонта. Его аппарат состоял из насоса с ножным приводом, который нагнетал раствор местного анестетика под давлением в периодонтальную щель. За рубежом интралигаментарная анестезия получила широкое распространение в 80-е годы, в России - в 90-е (рис. 91).

Рис. 91. Современный инъектор для интралигаментарной анестезии

Этому способствовали возможности индустрии, позволившие внедрение в стоматологическую практику специальных шприцев и тонких канюль (Walton R.E., Abbot B.J., 1981; Evers H., 1981; Frenkel G., 1989; Lipp M.; 1992; Malamed S.F., 1997; Федосеева Т.Д., 1992; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., Киселева Т.А., Беланов Г.Н., 1998 и др.).

Значительному расширению возможностей внутрисвязочной анестезии должна способствовать компьютерная система WAND, обеспечивающая введение анестетика малым потоком, независимо от плотности тканей.

(Далее)