Нутриционная поддержка. Часть I

Нутриционная поддержка. Часть I Нутриционная поддержка. Часть I

Этические и юридические аспекты
нутриционной поддержки в периоперационном периоде.

Несмотря на обилие литературы по этическим проблемам существует лишь несколько публикаций, специально посвященных нутриционной поддержке в периоперационном периоде. Из существующих публикаций четыре (1-4) являются особо интересными и рекомендуются для ознакомления. Этот обзор является попыткой привлечь внимание к этическим проблемам, возникающим при осуществлении энтерального питания, а также дать клиницистам необходимое руководство для решения этих проблем. Обзор касается в основном питания взрослых и детей и, в меньшей степени, больных в критическом состоянии. В начале обсуждаются общие принципы, а затем – их частное применение.

Термин “биоэтика” был введен в начале 70-х годов для обозначения нового, быстро развивающегося направления в медицине (5). Сейчас биоэтика является существенным теоретическим и практическим направлением, которое имеет собственные исследовательские центры, журналы, конференции и программы развития. Существуют по крайней мере три причины почему вопросы медицинской этики, которые впервые начали широко обсуждаться в шестидесятых годах, сейчас возникают гораздо чаще и являются более сложными для разрешения чем ранее.
Первой является развитие медицинских технологий. Сегодня гораздо чаще чем раньше мы сталкиваемся с вопросом, какая из технологий должна применяться, к каким больным и в какое время. Второй причиной является изменение отношений между врачом и больным. Традиционный патерналистский подход означал, что доктор принимает одностороннее решение о выборе метода лечения. Патернализм, однако, был признан несостоятельным и в настоящее время закон дает право компетентному пациенту принимать участие в принятии решения. (2) Развитие этих изменений прослеживается в других публикациях (6,7). Третьей причиной является интерес всего общества к стоимости выбранных технологий. Как правило, решение, принимаемое единолично врачом, не учитывает стоимости. Это неизбежно ведет к резкому увеличению использования новых методов лечения, часто еще не имеющих подтверждения клинической эффективности. Как только страховые компании, правительство и налогоплательщики получают информацию о возрастающей стоимости, они требуют не только отчетности, но и участия в принятии решений об использовании дорогих технологий.
Относительно дилеммы стоимости имеются два аспекта. С одной стороны, это традиция медицинской практики, стремящаяся сделать для данного пациента в данном конкретном случае все самое лучшее и принцип автономии (принятие решения самим больным). С другой стороны, это практика здравоохранения общества в целом, которая ставит интересы всего общества выше интересов отдельного пациента. Это подчеркивает необходимость этических принципов для сохранения баланса между утилитаризмом и справедливостью.
Медицинская этика может быть определена как обязательность моральных принципов в медицинской практике. Наиболее важными из них в отношениях доктор-пациент являются автономия, принцип полезности, принцип “не вреди”, принцип справедливости (8). Автономия может быть определена как признание прав пациента на участие в определении своей судьбы. По закону это доминирующее право. Принцип полезности означает первостепенность пользы больного при его лечении. Принцип “не вреди” означает исключение возможного ущерба для больного в процессе лечения. Принцип справедливости означает беспристрастное предоставление медицинской помощи всем нуждающимся.

Некоторые этические термины

Предоставление воды и пищи – основа базисной терапии

Предоставление больному возможности пить и питаться через рот или простое смачивание полости рта для устранения жажды и создания чувства комфорта является основой ухода в целом (1). Базисная терапия – это основные процедуры, позволяющие поддерживать больного в состоянии комфорта. Обеспечение базисной терапии (ухода ) является профессиональным долгом врача, если не встречает активного сопротивления со стороны больного. Таким образом. вода и пища должны быть предоставлены больному в любом случае, когда это не ухудшает течение заболевания.

Искусственное питание

Искусственное питание – это термин, используемый в настоящее время для обозначения технологий, позволяющих обеспечить питание больного в случаях дисфагии или каких-нибудь нарушений пищеварения (1). В соответствии с законом для больных с персистирующим вегетативным статусом эти технологии признаны скорее методом лечения чем базисной терапией (9,10). Таким образом, они подчиняются тем же этическим нормам, по которым признается необходимой или прекращается поддерживающая терапия.
Существует и альтернативное мнение, по которому введение зонда для питания рассматривается как терапия, а введение нутриентов через зонд как базисный уход (11,12). Согласно последнему решение о введении и повторном введении зонда при его случайном удалении рассматривается как решение о медицинской процедуре. Это альтернативное мнение не было принято Палатой Лордов (случай Бланда) и не поддерживается Британской Медицнской ассоциацией (1,13).

Дееспособность

Соответственно закону и моральным нормам существует пять основных позиций, требующихся для признания больного дееспособным в принятии решения о лечении (14). Больной должен понимать доступное объяснение своего состояния, прогноза и сущности предлагаемого лечения ( или последствий отказа от лечения ); причины выбора данного метода лечения соответственно достижению конкретной цели и соотношение этой цели с его собственными ожиданиями; быть способным сделать выбор на основании этих объяснений; быть способным объяснить сущность и причину выбора и понимать практические последствия этого выбора.
Каждое из этих положений должно быть в наличие в течение определенного периода времени, чтобы сделать заключение о дееспособности больного. Кроме этого, необходимо считаться со все возрастающим количеством ситуаций, в которых принятие сугубо медицинского решения об отказе от лечения является юридически оправданным. Это явная и очевидная неизбежность смерти; значительные неврологческие повреждения, ведущие к неспособности самоосознания и активных действий; сохраняющаяся незначительная способность самоосознния в сочетании со стойкими нарушениями самостоятельной двигательной активности; стойкие и необратимые расстройства кратко- и долговременной памяти, которые не поддаются замещению; и, наконец, сильно ограниченная способность больного понимать сущность агрессивного и сомнительно эффективного лечения, которое явно ведет к жизни, сопряженной со страданиями. Эта проблема хорошо освящена в литературе (15).

Ограниченная во времени попытка лечения

С точки зрения этики нет особой разницы между воздержанием от лечения и прекращением (отказом от) лечения (2). В обоих случаях действия должны определяться соблюдением интересов больного. Но однако для клинициста часто бывает эмоционально труднее прекратить уже начатое лечение, которое часто предпринимается из боязни оставить пациента без всякой медицинской помощи. Также трудности могут возникать в случае неизвестного исхода болезни, что ведет к опасениям начинать лечение из боязни, что затем придется его прекратить. В обоих вариантах следует оценить возможность попытки лечения, ограниченной во времени. Специфические задачи такого лечения должны быть оговорены между персоналом и родственниками с тщательным мониторингом прогресса в оговоренный ограниченный промежуток времени (16). Многие исследования показывают, что часто этических проблем можно избежать, если они с самого начала обсуждаются с больным и, когда это возможно, его семьей и медицинским персоналом (17,18).
Попытки пробного лечения оправдываются тем, что не всегда можно предсказать его успех. В дальнейшем, с накоплением информации, исход может стать более очевидным. Предпринятая попытка позволяет широко обсуждать возможные клинические последствия. Лечение прекращается, когда признается несоответствующим или бесполезным (1). Конечной точкой может явиться явное улучшение или, наоборот, прогрессирование органных и неврологических нарушений. В идеале клиницисты должны обсудить задачи и временной промежуток с больным, если это возможно, или с родственниками и коллегами (например, с нутриционной бригадой ).

Волеизъявление больного и доверенность

Волеизъявление больного предполагает возможность пациента высказать свои пожелания на будущее в отношении лечения на тот случай, если он станет недееспособным. Оно может выражать отказ от лечения или процедур, на которые обычно требуется согласие больного. Британская Медицинская Ассоциация опубликовала положение об осуществлении волеизъявления больного (19). Необходимо заметить, что в английском законе нет положения о волеизъявлении больного, но множество юридических прецедентов фактически доказали его законность (2). В США впервые в Калифорнии был принят соответствующий закон ( The Natural Death Act ), и многие штаты затем последовал этому примеру.
В 1994 году Палата лордов постановила, что по этому поводу не будет принято специальное законодательство, но рекомендуется разработать положение о волеизъявлении больного для всех медицинских специальностей (2). Это было осуществлено Британской Медицинской Ассоциацией (19). В соответствующем разработанном документе искусственное питание и гидратация рассматривается как один из компонентов лечения и должно быть включено в заявление больного в случае отказа от лечения. Однако Медицинская Ассоциация не выражала твердой уверенности, что волеизъявление больного по поводу отказа от лечения и искусственного питания на будущее будет поддержано всеми профессионалами. На этот случай специально подчеркивалось, что отказ от лечения на будущее имеет такую же силу, как и отказ от любой манипуляции в настоящем, и соответствующие юридические меры могут быть предприняты по отношению к врачу, предпринимающему лечение вопреки воле больного (19). Волеизъявление больного на будущее обычно представлено в виде формального письменного заявления, хотя юридическую силу имеет и устно выраженная воля больного, если она отражена в медицинских документах.
Позднее Британское правительство заявило о желании закрепить законодательно право больного назначать друзей или родственников, которые будут принимать решение относительно его лечения на случай, если больной в дальнейшем окажется не способен решать самостоятельно (21). Согласно этим планам любой дееспособный совершеннолетний будет способен иметь юридически закрепленное право на полномочие принимать предложенное лечение или отказываться от него. Однако данное право не предусматривает возможность уполномоченного лица дать указание на прекращение искусственного питания, если только это не было специально заранее оговорено пациентом. Это решение Британского правительства расходится с предыдущими советами Комитета по медицинской этике Палаты лордов, который не был за широкое распространение такой системы (2).

Тщетность лечения и представление о пользе больного

Существует много представлений и определений о том когда лечение следует считать тщетным. Этот вопрос был рассмотрен относительно нутриционной поддержки (7), есть и соответствующие обзоры (22,23). Перед рассмотрением тщетности лечения необходимо сначала различить понятия пользы и эффективности. Например, для больного с персистирующим вегетативным статусом нутриционная поддержка будет обеспечивать функцию органов и жизнь в целом. Однако питание не способно вернуть больного к осознанной активной жизни. Относительно этой задачи нутриционную поддержку можно считать тщетной. Этот взгляд поддерживается Британской Медицинской ассоциацией и судами Соединенного королевства (1). Британская Медицинская ассоциация определяет пользу больного как лечение, приносящее определенные выгоды или преимущества, но не обязательно соотносящееся с достижением каких-то определенных физиологических целей. Сходные принципы могут касаться и периоперационных больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции или программном гемодиализе. Ценным является замечание, что относительно тщетности лечения в клинической практике на множестве примеров в суде было показано, что врачи в любом случае не обязаны предпринимать лечение, идущее в разрез с их профессиональными взглядами (1).