Нутриционная поддержка. Часть II

Нутриционная поддержка. Часть II Нутриционная поддержка. Часть II

Этические и юридические аспекты
нутриционной поддержки в периоперационном периоде.

John MacFie

Некоторые часто встречающиеся
этические дилеммы

Воздержание от нутриционной поддержки и прекращение нутриционной поддержки

Несколько случаев, разбиравшихся в судах Объединенного королевства относительно “права на смерть” у больных с персистирующим вегетативным статусом, вызвали большие этические дебаты в обществе и создали значительный юридический прецедент. Случай Бланда был первым среди них.
Тони Бланд был 21-летним футбольным болельщиком, получившим тяжелые травмы в Гильсборо 15 апреля 1985г. Он страдал гипоксическим повреждением мозга и впоследствии было констатировано персистирующее вегетативное состояние. Питание и гидратация осуществлялись через зонд. Через несколько месяцев такого состояния лечащие врачи обратились к местному судье с просьбой дать юридическое разрешение на прекращение нутриционной поддержки. Они сознавали в полной степени, что юридически это практически означает убийство. Случай в конечном варианте заслушивался в Палате Лордов 4 февраля 1994 года. Было разрешено прекращение зондового питания (13). Тони Бланд умер 11-ю днями позже.
Этот случай прояснил позицию закона относительно воздержания от или прекращения поддерживающего жизнь лечения и высветил несколько важных юридических вопросов. Первое, медицинское лечение относительно бессознательного больного должно приниматься прежде всего с учетом его пользы. Второе, если решение о воздержании от или прекращении лечения соответствует интересам больного, то оно законно. Третье, нет юридической разницы между воздержанием от и прекращением лечения. И, наконец, искусственное питание и гидратация представляют собой лечение и могут быть прекращены, если это соответствует интересам больного. В настояшее время ситуация относительно данного пункта является сходной в США и Англии, а также многих европейских странах – то есть нет юридических и этических препятствий по прекращению искусственного питания у больных с персистирующим вегетативным статусом, если это соответствует желаниям больного и диагноз не вызывает сомнений. Во всех рассмотренных случаях больные не были способны выражать свою волю и обсуждение проводилось с родственниками, уполномоченными представителями и судьями по опеке. В каждом из случаев суд имел такую точку зрения, что необходимы свидетельства, ясно доказывающие, что решение о прекращении искусственного питания соответствовало бы желаниям больного, если бы он мог выражать их. Другими словами принцип автономности, являющийся выражением права на самоопределение, является доминирующим в решении о прекращении любого лечения.
Последний доклад Британской медицинской ассоциации по вопросу отказа от и прекращения лечения предусматривает всеобъемлющее рассмотрение всех этических и юридических нюансов. Он подчеркивает, что лечение должно предприниматься для пользы больного в целом, а не только для достижения каких-то определенных физиологических целей, и решение должно приниматься относительно того, что правильно для каждого конкретного больного (1). Важным является насколько каждая предложенная мера может вернуть больного к тому качеству жизни, которое является для него приемлемым. Юридически врачи связаны правом больного на отказ от лечения. Для больных в бессознательном состоянии с персистирующим вегетативным статусом и сходными состояниями с очень низким уровнем сознания для Англии, Уэльса и Северной Ирландии необходимо решение суда о прекращении энтерального питания. Для других больных, когда прекращение искусственного питания признается в интересах больного, но не ведет к неминуемой смерти, обычно решение суда не требуется. Для данных больных в докладе рекомендуются дополнительные меры предосторожности, такие как обычное привлечение независимого мнения, а также применение систем для записи и мониторирования состояния. Доклад Британской Медицинской Ассоциации не был единодушно принятым документом, но он явился результатом множественных консультаций, в результате которых было выработано около 2000 ответов на запросы. В настоящее время он является принятым руководством относительно случаев отказа от или прекращения поддерживающей жизнь терапии (25).

Можем ли мы это себе позволить? Принцип справедливости

Очевидно, что ресурсы здравоохранения не безграничны. По мере того как медицинские технологии становятся все сложнее и, следовательно, дороже, приходится принимать сложные и часто противоречивые решения о приоритетах. Это особенно актуально в вопросе вспомогательной нутриционной поддержки. В докладе избирательного комитета по медицинской этике 1994 года говорится, что лечащие врачи не должны быть поставлены в условия необходимости принимать решения о ресурсах в процессе своей повседневной практики (2). Они должны прежде всего думать о пользе каждого конкретного больного. Решение должно приниматься с той точки зрения, что желанием всего общества является доступность данного метода лечения для всех кто в нем нуждается. Относительно нутриционной поддержки заслуживает внимания руководство по энтеральному и парентеральному питанию, опубликованное в 1995 году Американским Обществом Парентерального и Энтерального питания. В частности в нем говорится, что “ в вопросах обеспечения нутриционной поддержки, отказа от или прекращения нее не следует руководствоваться соображениями ограничения стоимости или более рационального использования ресурсов в интересах выгоды общества в целом, если только это не оговорено законом”. А соответствующих законов на настоящий момент не существует. (16)
Однако существуют этические требование к врачам в плане осознания не безграничности ресурсов, так как именно врачи находятся в исключительной позиции влиять на экономические решения. Неограниченное назначение лекарств или использование новейших технологий не может больше быть признано справедливым. Врачи должны участвовать в ограничении стоимости лечения дабы система здравоохранения в целом могла быть справедливой. Они должны критически осмысливать свои решения и практиковать доказательную медицину. Коллективное изучение оптимизации использования ресурсов является с моральной, медицинской и экономической точки зрения предпочтительным. Вопросом морального выбора является в настоящее время не вопрос принятия или не принятия участия в распределении ресурсов, а то как это сделать наилучшим образом. Но хотя экономические ограничения и могут подтолкнуть врача к более тщательному взвешиванию полезности лечения, но это не обязывает его извещать больного о вопросах стоимости самому или оценивать выгоду по отношению к обществу (2). Врач все еще может оставаться лучшим адвокатом своего больного, хотя и не обязан соблюдать его интересы без всяких ограничений.
Практическое применение этического принципа справедливости в отношении нутриционной поддержки предполагает тщательное взвешивание соотношения стомость-эффективность в каждом конкретном случае. Например, зачем использовать парентеральное питание если возможно энтеральное? Зачем использовать эндоскопическую чрезкутанную гастростомию если возможно не длительное зондовое питание? Врачи также должны быть в курсе исследований, которые специально направлены на оценку стоимость-эффективность. Одним из показательных примеров является создание в больницах нутриционых бригад. Существует достаточно свидетельств в пользу того, что создание таких бригад ведет к снижению стоимости нутриционной поддержки (26). Несмотря на это только в 30% больниц Соединенного Королевства в 1995 году были нутриционные бригады, а в некоторых европейских странах этот показатель ближе к 2%

Насильственное искусственное питание

Соответственно закону и с точки зрения этических норм совершенно ясно, что взрослый дееспособный пациент имеет право отказаться от любого лечения, даже если этот отказ поведет к его смерти (1,2). В том числе подразумевается искусственное питание и гидратация. Существуют ясные правила по установлению компетентности больного. В Англии, США и большинстве европейских стран не принят принцип “ретроактивного согласия”, когда больной дает согласие после какого-то лечения, от которого он первоначально отказался. В Израиле однако закон о правах больного разрешает предпринимать лечение вопреки воле пациента в надежде, что. по достижению благоприятного результата, он изменит свое мнение (28). Это ведет, например, к насильственному кормлению участников голодных забастовок (29). Некоторые авторитетные источники рассматривают данную практику как серьезное нарушение принципа автономности (28). Участники голодных забастовок или любые другие дееспособные граждане большинства стран, подвергающиеся питанию насильно, имеют полное право дать отпор.
Существует этическая дилемма по отношению к больным, находящимся без сознания, в затуманенном сознании или деменции, которые удаляют зонды и питательные трубки. Использование принуждения может быть расценено как насилие, ограничение свободы и нарушение автономии. Клиницисты в данной ситуации должны руководствоваться законом, состраданием и разумом.
В Объединенном Королевстве закон разрешает насильственное удержание в больницах больных с психическими расстройствами. Это включает в себя и такие нарушения питания как нервная анорексия. Закон позволяет в некоторых обстоятельствах использовать искусственное насильственное питание у этих больных на том основании, что питание является неотъемлемой частью их терапии (30). Данный пункт также может быть применен и к другим пациентам, признанным недееспособными.

Конфликты между родственниками, близкими, друзьями и доверенными лицами

В Соединенном Королевстве мнение людей, близких взрослому дееспособному больному, не имеет юридической силы. Кроме, конечно, мнения родителей, которые вправе принимать решение за своего ребенка. Точка зрения близких больному людей может быть полезна при решении вопроса о том что наиболее соответствует интересам пациента, признанного недееспособным. Однако исследования показывают, что предположения родственников относительно взглядов больного на тот или иной вопрос часто существенно отличается от его собственных представлений (2).
Необходимо отметить, что клиницисты не обязаны предпринимать бесполезные вмешательства и этот вопрос не нужно обсуждать с больным (14). В ситуациях, когда родственники требуют искусственного питания вопреки мнению врачей о его бесполезности, последние не обязаны следовать этому мнению. Подобные случаи заслушивались в судах США (31). Врач должен действовать исходя из того что соответствует интересам больного и какое из решений является наиболее обоснованным.
Многие авторы указывают на этот возможный конфликт между родственниками и близкими больному людьми. Годдал отмечает, что врачам не следует беспокоиться о законности своих действий, если воздержание от лечения соответствует интересам больного (32). В Канадском Отчете по Реформе Закона анализируется три ситуации обеспечения согласия и защиты больного. Они включают в себя юридическую модель, семейную или опекунскую модель и медицинскую модель. Канадская комиссия по Закону, состоящая из ведущих юристов, приняла последнюю из них, возложив основную ответственность за решение на клиницистов. Подчеркивается, что медицинское решение должно приниматься после консультаций с близкими больному людьми (33). Таким образом общепризнанной точкой зрения остается та, что врачи являются последней инстанцией в принятии решения о лечении или воздержании от него, разумеется, с сочувственным вниманием к мнению родственников и близких.
Конфликты также могут быть обусловлены культурными или религиозным традициями. Когда религиозные взгляды приходят в конфликт с медицинскими, закон велит руководствоваться той точкой зрения, что личные убеждения не могут отменять законы общества. Таким образом доктор не должен быть принуждаем к действиям вопреки своим профессиональным взглядам, особенно если эти взгляды являются общепринятыми (34,35).