Периоперационная нутриционная поддержка

  При проведении периоперационной нутриционной поддержки наиболее применимы этические принципы соблюдения пользы больного и не нанесения вреда. Необходимо принимать во внимание, что в будущем больной или его семья может потребовать возмещения ущерба, когда лечение приводит к неожиданным осложнениям, когда соответствующее лечение проводится неквалифицированно, приводя к осложнениям, или когда есть ясные указания на то, что лечение, которое могло принести пользу, не проводилось.
  Существуют ясные свидетельства, что голодание, потеря веса, нарушения питания свыше определенных пределов ведут к прогрессирующим нарушениям ментальных и физических функций и в конечном итоге к смерти (37,38). Однако это не доказывает, что нутриционная поддержка сама по себе всегда окажется полезной, так как нарушения питания часто являются следствием заболевания и не могут быть предотвращены только адекватным питанием. Нутриционная поддержка как таковая не является лечением заболевания, но она, как например искусственная вентиляция или гемодиализ, позволяет больному дожить до момента излечения от основной патологии с меньшими осложнениями и проделать более быструю реконвалесценцию. Поскольку нутриционная поддержка не направлена на лечение основной патологии, то не является неожиданным, что последний мета-анализ (39) не показал ее преимущества при применении у периоперационных больных без нарушений питания, а при парентеральном питании даже есть указания на некоторый вред. Однако существует достаточно свидетельств, что для некоторых групп больных, особенно с существенными предшествующими нарушениями питания или высоким риском их развития, нутриционная поддержка является безусловно полезной (36-40). Непроизвольная потеря веса более 10% при сохраняющихся нарушениях усвоения пищи обычно являются показаниями для той или иной формы нутриционной поддержки. Американская Ассоциация Парентерального и Энтерального питания в своих рекомендациях (16) отводит максимальный срок 7 дней для существенного ограничения поступления нутриентов, даже для больных без предшествующих нарушений питания. Эти рекомендации являются обоснованием для решении о назначении нутриционной поддержки или воздержании от нее, а также для клинического, этического и юридического обоснования этого решения.
  Поскольку около 40% больных при поступлении имеют ту или иную степень недостаточности питания, то контекст стоимости проблемы по началу представляется огромным. Однако многие из них могут успешно питаться обычной пищей с диетой соответствующей имеющемуся заболеванию (42). Для некоторых из больных, особенно пожилых людей (43.44) , бывает достаточно назначение патентованных пищевых добавок. И только очень небольшое число действительно требует искусственного питания. Экономия средств в связи с уменьшением числа осложнений и сокращением времени госпитализации (45,46) в значительной степени покрывает расходы на аргументированную нутриционную программу, которая отдает должное всем этическим, этическим и юридическим соображениям, упоминавшимся выше.
  Хотя в настоящее время существует достаточное количество научных обоснований для выработки общих рекомендаций, в некоторых случаях имеются неясности, трудно разрешаемые с помощью контрольных исследований. Отсутствие доказательств полезности не всегда является доказательством бесполезности (47). Более того, хотя клиническая практика и должна быть по возможности научно обоснованной, грубое и нетворческое привнесение результатов исследований в клиническую практику иногда может нанести больному вред (48). Возрастающее беспокойство общества в связи с этой проблемой отражается в повышенном внимании к ней прессы и официальных лиц (49), что заставляет врачей взвешено оценивать последствия данного подхода.
  Само по себе адекватное назначение нутриционной поддержки еще не является достаточным. Она также должна быть квалифицированно донесена до больного согласно имеющимся в данной стране стандартам и руководствам (16,46,50). Неспособность обеспечить это, а также отсутствие квалифицированного персонала и ресурсов может быть признано неэтическим и подвергнуть больницу или персонал опасности судебных исков.

  Заключение