Отслойка плаценты (преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты)

  Преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты от места ее прикрепления к матке называется отслойкой плаценты. Это возникает примерно в 1 случае на 120 родов, но приводит к перинатальной смертности в 15%. Диагноз отслойки плаценты точен тогда, когда при обследовании плаценты выявляется наличие ретроплацентарного сгустка с угнетением или деструкцией подплацентарных тканей. Однако это нельзя обнаружить если отслойка плаценты на начальной стадии. Отслойку можно диагностировать по 3-м показателям: наружное или внутреннее маточное кровотечение, маточный гипертонус и/или гиперактивность, эмбриональный дистресс и/или смерть эмбриона. Отслойка плаценты может быть разделена на 3 степени тяжести, которые коррелирует с клиническими или лабораторными исследованиями:
  1-ая степень. Обычно присутствуют небольшое вагинальное кровотечение и небольшая возбудимость матки. Артериальное давление матери и уровень фибриногена в норме. Сердцебиение плода в норме.
  2-ая степень. Наружное маточное кровотечение средне – умеренное. Матка возбудима и могут присутствовать тетанические сокращения. Артериальное давление у матери в норме, но пульс может учащаться и может возникать дефицит объема крови при изменении положения. Уровень фибриногена обычно снижается до 150-250 мг/%. Сердцебиение плода указывает на наличие эмбрионального дистресса.
  3-я степень. Кровотечение от умеренного до тяжелого, но может быть скрытым. Матка в выраженном гипертонусе и болезненна. У матери часто возникает гипотония, диагностируется смерть плода. Уровень фибриногена уменьшается менее 150 мг/%. Могут присутствовать другие коагуляционные нарушения (тромбоцитопения, factor depletion).

  Частота заболеваний

  Частота заболеваний варьирует от 1:86 до 1:206 родов. Этот разброс частоты данной патологии отражает различные степени критерия диагноза. В последние годы улучшилась диагностика легких форм. 1-ая степень отслойки плаценты встречается примерно у 40% пациенток, 2-ая степень – у 45%, 3-я – в 15% случаев. В 80% случаев отслойка плаценты возникнет до начала родов.

  Этиология

  Основной этиологический фактор отслойки плаценты неизвестен, но ряд исследований обнаружил корреляции данной патологии с обычными акушерскими осложнениями. Результаты исследований связывают отслойку плаценты с большим количеством родов, возрастом, курением матери, плохим питанием, применением кокаина, хориоамнионитом. Однако часть этих исследований можно подвергнуть сомнению, т.к. оценивался статус только низкого социально-экономического класса. US Perinatal Collaborative проект, который проводился у жителей штата Вашингтон с 1959 по 1966 гг., не смог показать связь между отслойкой плаценты и возрастом матери или количеством родов.
  Гипертензия матери (>140/90 mmHg) кажется наиболее вероятным фактором, который ведет к отслойке плаценты. Эта связь прослеживается при всех 3-х степенях отслойки, но больше всего она ассоциирована с 3-ей степенью, при которой гипертензия беременных встречается в 40-50%. Гипертензия во время родов резко повышает вероятность отслойки, но в одном исследовании не выявлена связь между дородовой гипертензией и отслойкой плаценты.
  Важной причиной отслойки плаценты является тупая наружная травма женщины. В основном к этому приводит авария или насилие над беременной женщиной. В 1-2% случаев 3-я степень отслойки плаценты возникает в результате травмы. Однако последние эпидемиологические исследования показали критически высокий уровень случаев насилия над беременными женщинами. Эта информация делает акушера ответственным за рассмотрение причины отслойки плаценты, когда травмы повторяются. К сожалению, очевидность травмы может быть минимальной, но она может приводить к отслойке плаценты, которая прогрессирует в течение 24 часов от 1-ой до 3-ей стадии. Рисунок 1 показывает сердцебиение плода через 8 часов после автомобильной аварии.
  Быстрая декомпрессия overdistended матки является необычной причиной отслойки плаценты. Это может произойти в результате многоплодных родов и многоводия. Трудно установить истинную причину отслойки у близнецов. Отслойка обычно возникает после рождения первого плода. Рождение второго идет сразу после 1-го, до того пока не образовался ретроплацентарный сгусток. Пациенты с многоводием должны избегать быстрой декомпрессии матки. Амниотическая жидкость должна быть извлечена путем амниоцентеза до установления индукции родов. В прошлом причинами отслойки плаценты считались недостаточность фолиевой кислоты, короткая пуповина и синдром нижней полой вены. Дальнейшие исследования показали, что эти факторы не являются причинами отслойки.
  Изменения в плацентарном ложе у пациентов с отслойкой плаценты показали высокую значимость патологических изменений сосудов. Неполная трансформация уретроплацентарных артерий является самой частой причиной (60%). Аномалии сосудов в глубине мышечного слоя матки, которые включают в себя и окклюзию сосудов с миометриальным кровотечением, встречаются у 33%. Кровотечение проникает в decidua basalis, отделяет ее и кровь проникает в мышцы. Децидуальная гематома может прогрессировать и вызвать дальнейшее отделение и компрессию участков близрасположенной плаценты.
  Рецидив отслойки плаценты очень высок. Частота этих случаев колеблется от 5% до 17%. Если у пациентки была отслойка плаценты во время 2-х беременностей, то возможность рецидива составляет 25%. К сожалению, не существует плана лечения, с помощью которого можно уменьшить данный риск. Приведенный случай демонстрирует ведение такого больного.

  Случай

  32 летняя пациентка (беременность 5-я) g5p4, срок беременности 6 недель. История болезни: во время 3-ей беременности была отслойка плаценты 3 степени тяжести на 35 неделе, произведено кесарево сечение при массивном кровотечении и смерти плода. Ей перелито 8 доз крови и компонентов крови в связи с сильным интраоперативным кровотечением. После чего произошло заражение гепатитом С. Во время следующей беременности она не закончила антенатальный курс и последний раз посетила врача в 33 недели. Беременная курила по пачке сигарет в день, но все попытки отучить ее от курения оказались безрезультатными. В 35 недель она поступила в обморочном состоянии, с сильной болью в брюшной полости и мертвым плодом. Срок гестации и клиническая картина были такими же, как и во время предыдущей беременности. Ей проведена индукция родов, вагинальные роды прошли нормально, но ей потребовалось 12 доз крови. Во время 5 беременности был разработан следующий план лечения: программа по прекращению курения; визиты к врачу каждые 2 недели; антенатальное тестирование, начиная с 28 недели. Амниоцентез на 28 неделе гестации для определения легочной зрелости. В случае их зрелости родоразрешение путем кесарева сечения с легированием труб. При отсутствии зрелости легких назначается прием глюкокортикоидов с последующей операцией кесарева сечения и мониторингом ребенка в течение 48. Пациентка не могла справиться с программой против курения, но регулярно посещала врача. На 34 неделе амниоцентез показал легочную зрелость и кесарево сечение с легированием трубы прошли без осложнений. Ранний неонатальный период у мальчика весом 2500 прошел без особенностей. Хотя этот случай окончился хорошо для матери и ребенка, но было выяснено, что отслойка плаценты 3 степени и смерть плода может произойти после нормального дородового теста только в течение 4 часов.

  Диагноз и лечение

  Вагинальное кровотечение в третьем триместре это один из симптомов отслойки плаценты. Необходимо проводить дифференциальный диагноз данного кровотечения. Стандарт обследования включает в себя: врачебный осмотр, лабораторные исследования матери и плода, УЗИ матки, плаценты и плода. Другой причиной опасного для жизни вагинального кровотечения в 3-м триместре является предлежание плаценты. Оно должно быть распознано в большинстве случаев. Если УЗИ не диагностирует предлежания плаценты и исключены другие причины вагинального кровотечения (травма шейки и влагалища, роды, злокачественное новообразование), то обычно ставится диагноз отслойка плаценты.

Рисунок 1

  (А) Сердцебиение плода на 36 неделе гестации у пациентки, попавшей в автомобильную аварию. Движения плода присутствуют, но нет периодических изменений сердцебиения плода. Сокращения матки каждые 2-3 минуты.

  (В) 8 часов спустя выявлены повторяющиеся поздние децелерации. Асфиксия плода в родах. Вовремя диагностируется отслойка плаценты 3 степени.

  УЗИ на 18 неделе беременности показал гипоэхогенную зону (А) представляющую ретроплацентарное кровотечение и увеличенную плаценту (P). У данной беременной хроническая гипертензия. Она поступила с периодическими темно-кровянистыми выделениями и болью в брюшной полости. Рисунок соответствует длительно текущей отслойки плаценты. (В) во время родов на плаценте обнаружен большой старый сгусток (маленькая стрелка) и свежее кровотечение (большая стрелка). Фиброзные тяжи в сгустке также показывают длительную отслойку плаценты.
  В начале УЗИ диагностики только 2% отслойки плаценты выявлялось. Улучшения ультразвуковой аппаратуры в последние годы привело к увеличению этого показателя до 50%.
  УЗИ может выявить 3 месторасположения отслойки плаценты: субхорионическое (между плацентой и оболочками), ретроплацентарное (между плацентой и миометриумом) и преплацентарное (между плацентой и амниотической жидкостью). Гематомы, обнаруженные ультразвуком на ранних стадиях вагинального кровотечения и боли, обычно гиперэхогенные или изоэхогенные по сравнению с плацентой. Как только гематома разрешится она становится гипоэхогенной в течение недели и sonolucent в течение 2-х. Из-за изменяющегося характера гематомы ее интерпретируют как маточную миому, дополнительную плацентарную долю, хориоангиому или как пузырный занос.
  Местоположения и степень отслойки плаценты с помощью УЗИ имеет особое клиническое значение. Ретроплацентарные гематомы чаще вызывают смерть плода, чем субхорионические кровотечения. Размеры кровотечения также влияют на состояние плода. В результате ретроплацентарного кровотечения смертность составляет 50%, когда же субхорионическое вызывает смерть плода лишь в 10% случаев.
  Гестационный срок является очень важным фактором для прогноза исхода отслойки плаценты. Если пациентки поступают до 20 недель беременности, то у 82% могут произойти роды в срок, несмотря на имевшийся факт отслойки плаценты. Если отслойка плаценты происходит позже 20 недель, то только в 27%-х роды происходят в срок.
  У 80% пациенток с отслойкой плаценты наблюдается вагинальное кровотечение. У остальных 20% может происходить внутреннее кровотечение. У этих пациенток обычно диагноз отслойки затруднен и им ставится диагноз преждевременные роды. Такие случаи должны рассматриваться очень внимательно. В некоторых случаях отслойка плаценты может прогрессировать, несмотря на успешный токолизис и закончиться смертью плода. Другими классическими признаками отслойки плаценты являются повышенная возбудимость и тонус матки. Эта картина не типична в 17% случаев при отслойки 2-й и 3-ей степени.
  Если поставлен диагноз отслойка плаценты, то должны быть приняты все меры для защиты жизни матери и ребенка. Для переливания крови должно быть подготовлено не менее 4 доз крови. Периферическая вена должна быть катерезирована толстым катетером (16-guage) и начато вливание кристаллоидов. Должны быть проведены исследования гемоглобина, гематокрита, коагуляционные исследования (фибриноген, количество тромбоцитов, продукты дегидратации фибрина, протромбиновое время (PT), частичное тромбопластиновое время (PTT)). Необходимо также проведение теста на формирование сгустка. Этот тест позволит получить информацию до того как будут лабораторные данные о нарушении коагуляции. Этот тест даст критическую информацию, перед тем как лаборатория может получить коагуляционный дефект. Если сгусток не образуется в течение 6 минут или образуется и рассасывается в течение 30 минут, то вероятнее всего присутствует дефект коагуляции и уровень фибриногена меньше чем 150 мг%. Из-за развития эмбрионального дистресса у 60% пациентов с живым плодом нужно продолжать мониторинг сердцебиения плода и отмечать активность матки.
  Пациентке со зрелым плодом, которой поставлен диагноз отслойка плаценты 1-й степени, необходимы обследования для определения степени компромисса между матерью и плодом. Если плод зрелый, то должна быть выполнена индукция родов пока мать и плод находятся в стабильном состоянии.
  Сложнее ситуация когда плод еще недоношен. Часто порочный круг устанавливается, когда небольшие отслойки плаценты стимулируют маточную возбудимость, дальше отделяя плаценту до тех пор, пока опасность для плода станет очевидной. В некоторых случаях, возможно, можно провести токолизис, пока нет признаков острого эмбрионального дистресса и нет явных признаков задержки внутриутробного развития плода по УЗИ.
  Сульфат магнезии имеет меньше кардиоваскулярных побочных эффектов, нежели симпатомиметические препараты, и может использоваться при данной патологии. В 3-х исследованиях над 92 пациентами не было выявлено серьезных осложнений в состоянии матери и было проведено значительное продление гестации (более чем на 1 неделю) у 50% пациентов. Не сообщалось о серьезных эмбриональных осложнениях, при которых смерть возникала лишь в случаях преждевременных родов. Сравнение других токолитических препаратов или сравнение отдельных исследований никогда не сравнивались с клиническими проявлениями. Каждая попытка проведения токолиза во время отслойки должна быть тщательно проанализирована с учетом вероятности выживания и здоровья плода и степени тяжести отслойки.
  Во многих случаях отслойки плаценты родоразрешение является методом выбора. Во время родов особое внимание должно быть обращено на жизненно важные параметры матери и ребенка. Из-за того, что у 60% детей могут быть признаки эмбрионального дистресса во время родов, необходим непрерывный мониторинг сердечного ритма плода. Также важен мониторинг материнского ОЦК. Постоянный катетер Фоли позволит точно оценить почасовой диурез у матери. Показатели гематокрита должны исследоваться каждые 2 – 3 часа. Цель терапии поддерживать диурез на уровне 1мл/мин и гематокрит не менее 30%. Специальная карта позволяет врачу следить за жизненно важными показателями, диурезом, лабораторными анализами и за критическими параметрами образования сгустка.
  Отслойка плаценты часто активирует систему свертывания, что ведет к ДВС – синдрому. Внутрисосудистый фибриноген преобразуется в фибрин путем активации свертывания крови. Обычно тромбоциты, V и VIII факторы свертываемости крови обычно исчерпаны. Измерения уровня фибриногена в плазме предоставляют полезную информацию относительно свертывающей системы свертывания крови женщины и поможет оценить объем кровопотери.
  Нормальная концентрация фибриногена в плазме в 3-м триместре составляет 450мг%. При отслойки 1-ой степени обычно не происходит изменения данного показателя и не возникает очевидный ДВС – синдром. Однако, как только уровень фибриногена падает ниже 300мг%, сразу возникают серьезные коагуляционные нарушения. Большинству женщин, с резко упавшим фибриногеном, необходимо переливание крови для поддержания ОЦК. Если фибриноген упал ниже 150 мг%, то пациентка потеряла уже 2000 мл крови. Признаки и симптомы потери крови могут быть стертыми так как нормальная гиперволемия при беременности защищает мать от потери крови, что не наблюдается у небеременной женщины. У пациенток с отслойкой плаценты 3-ей степени, кровопотеря составляет 2500 мл или больше. При отслойки плаценты 2-й или 3-ей степени тяжести, быстрое введение кристаллоидов в объеме не менее 1000 мл для поддержания ОЦК. Должно вводится 2-3 мл кристаллоидов на каждый мл потерянной крови для поддержания эуволюмии.
  Если диурез достиг отметки 30мл/час, несмотря на адекватное переливание, то должен быть катерезирована центральная вена для измерения ЦВД и выяснения адекватности вводимого объема жидкости. Этот катетер лучше вводить в руку, нежели в шею или в подключичную область из-за сильного кровотечения, которое обычно присутствует в данных областях. Абсолютный уровень ЦВД менее важен чем ответ ЦВД на объем инфузии, до тех пор пока уровень ЦВД меньше чем 7 см Н₂О в ответе на 250мл aliquot. Если ответ был, достигнут, но диурез все еще неадекватен, то катетер должен быть заменен на катетер легочной артерии. Данное снижение диуреза не характерно, если пациентка не страдает заболеванием сердца, у нее нет преэклампсии и ранее не было ОПН и почечной ишемии.
  Остается разногласие по поводу соответствующего метода родоразрешения при отслойки плаценты. Существует беспокойство по поводу исхода родов для плода. У пациенток с живым плодом, во время вагинальных родов часто рождаются мертвые дети. Исследования показали, что рост выживаемости плода у женщин, которые перенесли кесарево сечение выше, чем у женщин с вагинальными родами. Однако ни один из этих отчетов не рассматривал период, при котором мониторинг плода во время родов был нормальным. Использование продолжительного мониторинга плода в данной ситуации ассоциировано с отличной степенью выживаемости, и кесарево сечение может быть отложено для случаев с эмбриональным дистрессом и другими традиционными акушерскими патологиями.
  Лечение матерей с острой коагулопатией и/или смертью плода также спорно. Восстановление нормального объема крови и коагуляционного статуса непременное лечения этих пациентов. Как только достигнут достаточный объем крови и назначены подходящие коагуляционные факторы, так все внимание должно быть направлено на эффективное родоразрешение. Некоторые врачи думают, что если отслойка прогрессирует и ведет к смерти плода и острой коагулопатии, то кесарево сечение является самым быстрым разрешением проблем матери. Однако это является неразумным ходом, так как операция при острой коагулопатии может привести к неконтролируемому кровотечению во время операции. Если уровень фибриногена ниже 125 мг%, то каждый хирургический разрез будет вести к кровотечению. Даже при угрозе тяжелой коагулопатии индукция родов, которая длится свыше 18 часов, может сделать состояние матери нормальным пока поддерживаются объем и коагуляция.
  Матка не должна удаляться после восстановления коагуляционного статуса. Введение крови и ее элементов, торможение вагинальных родов на несколько часов до улучшения гемодинамических показателей ассоциированы с хорошим результатом для матери. Есть два отчета об острой отслойки плаценты с коагулопатией во втором триместре, при которой кровь и форменные элементы полностью купировали синдром и очень часто при этом рождались здоровые дети.
  Когда выполнено кесарево сечение, у 8% пациенток выявляется пропитывание миометрия кровью с изменением цвета серозной оболочки до фиолетового. Это явление, известное как матка Кювелера, считается второй причиной возникновения маточного кровотечения после ее атонии. Однако атония больше исключение, чем правило, и большинство пациенток с маткой Кювелера демонстрируют положительный ответ на инфузию окситоцина. Удаление матки должно быть оставлено для случаев с атонией и кровотечением, не поддающейся терапии тономоторными средствами.

Неонатальный исход

  Высокая перинатальная смертность (25-30%) ассоциируется с отслойкой плаценты в сочетании анте– интра– и постнатальной смертностями. Последние исследования показали высокий риск нервно-психических заболеваний у детей, которые родились после отслойки плаценты. При исследовании маловесных детей, сравнивали 40 новорожденных, родившихся после отслойки с 80 родившимися нормально. Была определена параллель между отслойкой и неонатальным патологическим исходом (смерть или церебральный паралич). Шансы на нормальный исход уменьшались в соответствии с тяжестью отслойки, но встречались и исключения. Исследования показали высокий уровень нарушений сердцебиения (45%) и неотложные случаи кесарева сечения (53%). В нормальной группе этот уровень составлял 10% и 10% соответственно.

  Предлежание плаценты

  Предлежание плаценты это имплантация плаценты над внутреннем зевом. Существует 3 вида предлежания плаценты: полное, частичное и маргинальное. При полном предлежании плаценты внутренний зев полностью перекрыт плацентой. Этот вид самый опасный для матери и ассоциирован с большей потерей крови, чем при частичном или маргинальном предлежании. Частота случаев полного предлежания составляет от 20% до 43%. Частичное предлежание представляет частичную окклюзию внутреннего зева и возникает в 31% случаев. Маргинальное предлежание характеризуется вторжением плаценты в край внутреннего зева. Дифференцировка последних 2-х степеней предлежания плаценты зависит от дилатации шейки и метода диагностирования (ультразвук или прямое обследование).
  Предлежание плаценты, ведущая причина кровотечения в 3-м триместре, представляет собой безболезненное кровотечение. Кровотечение возникает при формировании нижнего маточного сегмента в 3-м триместре. Плацента частично отслаивается от места своего прикрепления как только нижний сегмент постепенно растягивается и становится тоньше при подготовке к началу родов. Когда это происходит, кровотечение возникает на имплантационном участке и матка не способна адекватно сокращаться в данном месте и остановить кровотечение из открытых сосудов.
  Частота предлежания плаценты 1:200 родов. Серьезными эпидемиологическими факторами риска являются возраст матери свыше 35 лет (уровень составляет 4.7) и черные или малые расы (1.3). Не известно относится ли риск возникновения данной патологии от количества родов у женщин старше 35 лет или зависит от самостоятельных факторов. Наиболее важным акушерским фактором является перенесенное раннее кесарево сечение. Оно приводит к предлежанию плаценты в 1-4% случаев. Есть линейная зависимость риска предлежания плаценты от частоты кесаревых сечений. У пациенток с 4-мя операциями уровень риска составляет 10%.
  Предлежание плаценты должно подозреваться у всех пациенток с кровотечением после 24-х недельной гестации. У 70% пациенток с предлежанием плаценты наблюдается безболезненное вагинальное кровотечение. У 20% наблюдается маточная активность, сопровождающаяся вагинальным кровотечением; другим пациентам диагноз может быть поставлен при кесаревом сечении или во время ультразвукового исследования.
  Пациенты с кровотечением в 3-м триместре должны лечиться по схеме, похожей на лечение отслойки плаценты (материнская стабилизация, изучение крови, мониторинг плода). Как только состояние матери и плода стабилизируются, необходимо провести УЗИ для постановки диагноза. Гестационный возраст во время УЗИ влияет на частоту выявления предлежания плаценты. На 17 неделе гестации предлежание может быть обнаружено у 5-15% пациентов. Однако более чем в 90% случаев к сроку родов предлежания плаценты не будет. Этот феномен называется миграцией плаценты. Маловероятно, что плацента отделяется и присоединяется вновь во время 2-го или 3-го триместров. Изменения в месте расположения плаценты вторичны к дифференциальному росту нижнего сегмента матки во время 2-го и 3-го триместров. Это наблюдение, вероятно, и поддерживает данную гипотезу. Месторасположение плаценты влияет на степень миграции в зависимости от срока беременности. Полное предлежание плаценты, диагностированное во 2-м триместре, сохраняется в 26% случаев в 3-м, в то время как маргинальное или частичное предлежание сохраняется только в 2,5%.
  Лечение предлежания плаценты зависит от срока гестации, кровотечения и состояния плода. При наличии схваток в 37 недель беременности или постоянного кровотечения, роды являются методом выбора. В предыдущие годы перед родоразрешением проводилось двойное исследование (на зеркалах и влагалищное исследование). С появлением быстрых и надежных ультразвуковых методов, включающих трансвагинальную сонографию, на постановку диагноза требуется намного меньше времени. У женщин с предлежанием плаценты методом выбора родоразрешения является кесарево сечение.
  У некоторых пациенток вагинальные роды могут произойти. Женщины с маргинальным или частичным предлежанием плаценты, у которых во время родов наблюдается минимальное кровотечение, являются идеальными кандидатами для этого. Также можно отнести сюда пациенток с преждевременными родами или внутриматочной смертью плода. Роды в этих случаях могут быть безопасными для матери и ребенка.
  Когда проводится двойное исследование, то оно должно выполняться в операционной, которая подготовлена для экстренного кесарева сечения в случае кровотечения. Во время двойного исследования женщина должна быть подготовлена к кесареву сечению. Анестезиолог и операционная бригада должны быть полностью готовы. Пациентку необходимо тщательно осмотреть на зеркалах. Это может выявить нахождение плацентарной ткани во внутреннем маточном зеве. Если нельзя поставить диагноз предлежания плаценты при помощи зеркал, то акушер должен провести влагалищное исследование. Утолщение сводов показывают о возможном наличие плаценты в шейке. В итоге исследующим пальцем можно обнаружить край плаценты.
  Для женщины с небольшим сроком беременности (24-36 недель), выжидательная тактика – метод выбора. Суть этого заключается в поддержании жизни плода в благоприятной внутриматочной среде. Должна быть восполнена кровопотеря, чтобы гематокрит был на уровне 30-35%. Этот объем эритроцитов спасет мать при большом кровотечении. Даже потеря крови в 500 мл может быть восполнена переливанием.

УЗИ у пациентки на 35 неделе гестации с безболезненным вагинальным кровотечением выявило предлежание плаценты (P), которое закрывало внутренний маточный зев (Cx). Также видны мочевой пузырь матери (В) и голова плода (FH).
  Хотя акушеры всегда заботятся о кровопотери матери, они должны помнить о том, что плод также может потерять кровь во время плацентарного отделения. Rh-иммуно глобулин должен вводится всем Rh(-) пациенткам с кровотечением в третьем триместре. Всем Rh(-) женщинам необходимо выполнить тест Kleihauer-Betke. Этот тест выявит кровопотерю у плода более 30 мл. 35% детей, чьим матерям проводилось дородовое переливание крови, потребуется переливание крови после рождения.
  У 20% пациенток с предлежанием плаценты будут наблюдаться маточные сокращения. Так как вагинальное обследование противопоказано, то сложно поставить диагноз преждевременные роды. Хотя нет информации, которая показывает эффективность токолитической терапии, некоторые источники указывают на ее безопасность. Выбор лекарств в этой ситуации спорный. Если используются бета-миметики при наличии гиповолюмии, то это может привести к тяжелой гипотонии. Также использование этих препаратов может привести к тахикардии у матери, что сделает оценку ОЦК очень сложной. Однако некоторые авторы отмечают использование этих препаратов без осложнений.
  В связи с меньшим риском кардиоваскулярных осложнений сульфат магнезии может вводиться при преждевременных родах с предлежанием плаценты. Первоначально вводится до 6 г в 1-й час, затем 3 г/час или более. Постоянно осуществляется контроль за возбудимостью матки. Как только состояние женщины стало стабильным на инфузии магнезии и была достигнута эуволюмия, так стало возможно применение таблетированных бета-миметиков. Токолитическая терапия может потребоваться женщинам больше чем на неделю. Каждый день пролонгирования беременности до 33 недель уменьшает срок пребывания новорожденного в отделении интенсивной терапии на 2 дня. Антенатальное использование кортикостероидов ускоряет созревание легких и тем самым осуществляется профилактика РДС новорожденных, внутричерепного кровоизлияния и ранней неонатальной смертности. Из-за высокого риска развития РДС новорожденных стероиды должны назначаться женщинам на 25-33 неделях. Однако, нет информации о безопасности и эффективности повторного использования стероидов в течение недели при длительной госпитализации. Эта терапия должна применяться редко.

  Если состояние беременной стабилизуется на фоне проводимой консервативной терапии, то ей нужно продолжить постельный режим, лучше в стационаре. Необходим запас крови для переливания в случае неожиданного кровотечения. Продолжительность госпитализации в настоящее время анализируется. Исследование показало, что длительная госпитализация более эффективна, чем пребывание дома. Еще одним фактором госпитализации является то обстоятельство, что половине женщин необходимо досрочное родоразрешение при появлении повторных кровотечений со схватками или без них. Два последних исследования поставили под сомнение этот план лечения. Не было найдено преимуществ в лечении данным методом. К сожалению, нет информации, которая могла бы решить эту проблему. Когда группу пациенток исследовали в Вашингтонском университете, мы обнаружили, что большое число социальных, демографических и географических факторов влияет на желания женщин относительно длительности госпитализации. Мы сделали вывод, что госпитализация является самым безопасным и благоприятным в финансовом плане лечением нашего населения.
  Приблизительно 25-30% женщин донашивают беременность (более 36 недель) без повторного кровотечения. Данные пациентки родоразрешаются операцией кесарева сечения после подтверждения легочной зрелости с помощью исследования околоплодных вод.
  У женщин с предлежанием плаценты должна учитываться вероятность плаценты accreta или одного из вариантов плацента percreta и плаценты increta. В этом случае формируется патологическое прикрепление плаценты к стенке матки. При этом отсутствует decidua basalis. Плацента может быть прикреплена непосредственно к миометрию (accreta), может вторгаться в миометрий (increta) или прорастать весь миометрий (percreta). Антенатальный диагноз путем УЗИ демонстрировался некоторыми авторами. Однако в самом крупном исследовании ложноположительный диагноз был поставлен в 20%. Наиболее прогнозируемые ультразвуковые критерии плаценты accreta это утоньшение и деформации предпузырной маточной стенки.

Нормальная плацентация и виды патологии
прикрепления плаценты.

  Предшествующее кесарево сечение и другие операции на матке это факторы, которые очень часто ассоциируются с плацентой accreta. У пациенток без предшествующих операций с предлежанием плаценты приращение возникает в 4% случаев. У женщин с предлежанием плаценты и перенесенным кесаревым сечением, плацента accreta возникает в 10-35%. У пациенток со множественными кесаревыми сечениями риск составляет 60-65%. Как минимум 2/3 пациенткам с предлежанием/приращением плаценты потребуется гистерэктомия. Однако по возможности необходимо сохранить матку. Если плацента не прорастала в мочевой пузырь, то кровотечение после удаления плаценты, возможно остановить при помощи разнообразной хирургической техники. Тампонада нижнего сегмента матки и удаление его через влагалище в пределах 24 часов дает хорошие результаты. Кисетный шов на нижний сегмент матки наложенный со стороны серозной оболочки матки также дает положительный эффект. Ангиографическая эмболизация тазовых сосудов еще один вид хирургической манипуляции. Плацента accreta до удаления плаценты требует различных подходов к лечению. Кровотечение может быть минимальным пока плацента отделена частично. Если существует подозрение на плаценту accreta, то мы должны ожидать большую кровопотерю после родов. По крайней мере 4 дозы крови должны быть приготовлены и анестезиолог в операционной должен обязательно присутствовать. Если произошли вагинальные роды, то пациентка должна быть одета в костюм для лапаротомии и готовы инструменты для гистерэктомии. Если это возможно, то акушер должен обсудить диагноз с пациенткой и рассмотреть возможные варианты лечения.
  Могут быть рассмотрены 5 планов лечения. Если сохранение матки не важно или существует массивная кровопотеря, то тогда гистерэктомия является лучшим методом лечения для выживания и уменьшения заболеваемости. Если сохранить матку важно, то существует 4 способа лечения: (1) удаление плаценты и сшивание всех маточных дефектов. После удаления как можно большей части плаценты, зашиваются кровоточащие дефекты и пациент лечится тономоторными средствами и антибиотиками (этот способ хорош при кровотечении и очаговым приращением плаценты); (2) местная резекция; (3) кюретаж полости матки и оставление плаценты на месте. Для пациентки, которая желает сохранить матку и у которой не наблюдается сильного кровотечения, плаценту можно оставить на месте. Пуповина должна быть легирована и отрезана у самого основания. Пациента должны лечить антибиотиками. Этот вариант является удачным, когда кровотечение не требует более агрессивных хирургических процедур.
  Некоторые авторы предлагают использовать метотрексат, но нет данных, которые показывают, что эта терапия эффективнее, чем выжидательная.
  В редких случаях плацента accreta внедряется в мочевой пузырь матери. В этом случае план ведения как при брюшной беременности, чтобы избежать отделения плаценты. Однако гистерэктомия и цистектомия нужны не всегда.

  Кровотечение плода в 3-м триместре.

  Редкой, но важной причиной кровотечения плода в 3-м триместре является разрыв сосуда плода. Это следствие оболочного прикрепления пуповины и частота данной патологии 0,1-1,8%. В этом случае пуповина прикрепляется на некотором расстоянии от плаценты и ее сосуды идут между хорионом и амнионом, будучи не прикрытыми Вартоновым студнем. Когда кровеносный сосуд разрывается, возникает сильное маточное кровотечение и оно ассоциируется с резким изменением сердечного ритма плода. В начале возникает тахикардия затем брадикардию с интермиттирующими акселерациями. Часто возникает короткосрочная вариабельность.
  Для того, чтобы поставить правильный диагноз нужно иметь хорошую интуицию. В большинстве случаев врач должен быстро поставить диагноз и провести срочное родоразрешение. В данном случае смерть плода достигает 50%. Рисунок 17-8 показывает кардиотахограмму плода.

(А) Нормальный сердечный ритм на ранних стадиях родов с периодическими акселерациями, но без других изменений.

(В) Сразу за отметкой 118 отмечено ярко красное вагинальное кровотечение. После этого частота сердечного ритма составляет 80-90 ударов/мин.

(С) Во время родов появилась брадикардия, а затем тахикардия, что явилось следствием большой потери крови плодом.

  Было проведено экстренное кесарево сечение, но плод был анемичным. После быстрого переливания крови и реанимации состояние ребенка улучшилось и он стал развиваться нормально.
  Обследование плаценты показало оболочечное прикрепление пуповины и спонтанный разрыв кровеносного сосуда. В этом случае незащищенные сосуды плода прошли через внутренний маточный зев – предлежание сосуда.
  При случае, исследование крови из влагалища с помощью Apt теста, может выявить его эмбриональное происхождение. Apt тест выполняется следующим образом: сначала смешивается одна часть вагинальной крови с 5-10 частями воды. Эта смесь центрифугируется 2 минуты. Для продолжения теста жидкость на поверхности должна быть розовой. Затем нужно взять 5 частей этой жидкости и смешать ее с 1 частью 1% (0,25 N) раствора гидроксида натрия. Эту смесь снова центрифугируют в течение 2 минут. Розовый цвет указывает на наличие крови плода, а желто-коричневый на кровь матери. Взрослый оксигемоглобин менее устойчив к щелочи, чем оксигемоглобин плода. Во время реакции с гидроксидом натрия взрослый гемоглобин преобразуется в щелочной глобин гематин.

Gabbe: Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies, Third Edition,
Churchill Livingstone, Inc.

Основная страница			В помощь практикующему врачу