 |
|
||
септическом шоке
Шок возникает, когда система
кровообращения не может поддержать адекватную
перфузию клеток. Шок - это синдром, который может
развиться по одной из нескольких причин. По мере
прогрессирования этого синдрома появляется
общая модель, связанная с последствиями
неадекватной перфузии тканей. Если шок не
регрессирует, возникает необратимое повреждение
клеток.
Септический шок возникает, когда наличие
инфекционного агента или инфекционного
медиатора в кровотоке приводит к
сердечно-сосудистой декомпенсации. Септический
шок - первично форма распределительного шока и
обычно характеризуется высоким сердечным
выбросом и низким системным сосудистым
сопротивлением. При септическом шоке у пациента
может быть и артериальная гипотония, связанная с
пониженным системным сосудистым сопротивлением,
и неадекватное распределение крови в
микроциркуляторном русле с ухудшением перфузии
тканей. Примерно половина пациентов с
септическим шоком умирают от полиорганной
недостаточности. У большинства остальных
развивается прогрессирующая гипотония с низким
системным сосудистым сопротивлением,
рефрактерная к вазопрессорам. Смерть от
сердечной недостаточности встречается редко,
хотя дисфункция миокарда - не редкое явление.
Клеточная дисфункция при сепсисе - конечный
исход процесса с многочисленными стимулами.
Основные механизмы включают клеточную ишемию,
нарушение клеточного метаболизма за счет
эффектов медиаторов воспаления и токсический
эффект свободных радикалов. На ранних стадиях
шока активируются компенсаторные механизмы в
попытке восстановить давление и кровоток в
жизненно важных органах. Когда эти
компенсаторные механизмы истощаются,
развивается повреждение клеточных мембран,
утечка лизосомальных ферментов и уменьшение
энергетических запасов в клетке, что может
привести к гибели клетки. Когда достаточное
количество клеток жизненно важных органов
достигает этой стадии, шок может стать
необратимым, и летальный исход может развиться
несмотря на устранение септического очага
послужившего причиной развития шока.
Лечение септического шока может рассматриваться как имеющее три основных компонента. Начальное первенство в лечении септического шока принадлежит поддержке разумных средних цифр артериального давления (САД) для сохранения жизни пациента. Затем нужно локализовать и устранить источник инфекции, используя хирургическое дренирование, антибактериальную терапию, или и то, и другое. Третьей целью лечения является прерывание патогенетической последовательности, ведущей к септическому шоку. Пока достигаются эти цели, должна поддерживаться адекватная перфузия органов под руководством сердечно-сосудистого мониторинга. Цель этой практической статьи - обеспечить руководство по гемодинамической поддержке сепсиса для обеспечения адекватной перфузии органов и клеток.
Общие принципы лечения септического шока
Пациентов с септическим шоком следует
лечить в палате интенсивной терапии. Для
выявления нарушений ритма нужен постоянный
ЭКГ-мониторинг, и для определения артериальной
оксигенации полезна пульсоксиметрия.
Лабораторные исследования, такие как газы
артериальной крови, электролиты сыворотки,
полный подсчет клеточных элементов, параметры
коагуляции и концентрация лактата, должны быть
выполнены сразу же и повторяться по показаниям. В
состоянии шока определение артериального
давления с использованием манжеты обычно
неточно, и более соответствующее его определение
обеспечивает артериальная канюля. Такой
мониторинг облегчает назначение больших
количеств жидкости, мощных вазопрессоров и
инотропных агентов критически больным
пациентам.
Хотя пациентов с шоком и умеренной
гиповолемией можно успешно лечить быстрым
замещением жидкости, обычно необходима
катетеризация правых отделов сердца для
гемодинамической оценки у пациентов с умеренным
или тяжелым шоком. В дополнение, поскольку при
сепсисе гемодинамика может быстро меняться, и
поскольку неинвазивная оценка давления
наполнения и сердечного выброса часто неточна,
для мониторинга эффективности терапии часто
используется катетеризация легочной артерии.
Терапевтические средства для гемодинамической
поддержки сепсиса могут быть разделены на три
основные категории:
- инфузия жидкости
- вазопрессорная терапия
- инотропная терапия.
Инфузия жидкости
Поскольку септический шок сопровождается лихорадкой, венодилатацией и диффузной капиллярной утечкой, у большинства пациентов неадекватная преднагрузка. Таким образом, возмещение жидкости является наилучшей начальной терапией артериальной гипотонии при сепсисе. Пациентам с клинически значимой анемией может потребоваться переливание крови для повышение доставки кислорода.
Вазопрессорная терапия
Если инфузия жидкости не восстанавливает адекватное артериальное давление и перфузию органов, нужно начинать терапию вазопрессорными агентами. Потенциальные вазопрессорные агенты включают допамин, норадреналин, адреналин или фенилэфрин.
Инотропная терапия
После адекватной инфузии у большинства
пациентов с сепсисом гипердинамический тип
кровообращения, но сократимость миокарда,
оцениваемая по фракции выброса, снижена. У
некоторых пациентов, особенно с исходной
дисфункцией миокарда, может уменьшиться
сердечный выброс, и им могут потребоваться
инотропные агенты, такие как добутамин, допамин и
адреналин.
У пациентов с сепсисом наблюдается
гиперметаболизм, и им может понадобиться более
высокий уровень доставки кислорода для
поддержания окислительного метаболизма.
Некоторым пациентам с гипоперфузией тканей
может помочь инотропная терапия для повышения
сердечного выброса. Тем не менее, рутинное
назначение инотропных препаратов для достижения
обозначенных целей не показало эффективности.
Цели и структура практических параметров для
гемодинамической поддержки при сепсисе
Эти практические параметры были
разработаны группой специалистов Американского
колледжа медицины критических состояний
Общества медицины критических состояний с целью
помощи сотрудникам здравоохранения в
гемодинамической поддержке пациентов с сепсисом
и септическим шоком. Это руководство
предназначено для взрослых пациентов и не
покрывает все возможные клинические ситуации.
Тем не менее, оно представляет собой попытку
обзора состояния знаний о гемодинамической
терапии сепсиса и обеспечения специфических
терапевтических рекомендаций с указаниями, как
оптимизировать лечение и как оценить результаты
лечебных вмешательств. Информация и
рекомендации основаны на экспертном обзоре
доступных научных данных, клинических
исследованиях и изучении исходов. Когда такие
данные были недоступны или ограничены, решение
достигалось путем учета публикаций и споров
между широким кругом экспертов.
Пациенты с сепсисом, требующие
гемодинамической поддержки, по определению
нестабильны до какой-то степени. К тому же, они
имеют широкий спектр и тяжесть исходных
заболеваний. Проведение исследования с
определенным составом таких пациентов может
быть трудным и, в худшем случае, невыполнимым.
Неудивительно, что существует немного больших
рандомизированных исследований по
гемодинамической терапии при сепсисе. Тем не
менее, цель этой работы - сформулировать
направления гемодинамической поддержки
пациентов с сепсисом, основанные на доступной в
настоящее время информации, даже в тех областях,
где рандомизированные клинические исследования
могут быть ограничены.
После рассмотрения инфузионной,
вазопрессорной и инотропной терапии обсуждается
экспериментальное лечение для гемодинамической
поддержки пациентов с сепсисом.
Цели и результаты гемодинамической поддержки пациентов с сепсисом
Шок представляет собой неспособность
системы кровообращения поддержать адекватную
доставку кислорода и питательных веществ к
тканям, что приводит к дисфункции клеток, а затем
- органов. Таким образом, конечные цели
гемодинамической терапии при шоке - это
восстановление эффективной перфузии тканей и
нормализация клеточного метаболизма.
При гиповолемическом, кардиогенном и
экстракардиальном обструктивном шоке
гипотензия является результатом снижения
сердечного выброса с последующим анаэробным
метаболизмом в тканях. Септический шок, прототип
распределительного шока, имеет отличия и более
сложен. У пациентов с сепсисом гипоперфузия
тканей связана не только с понижением
перфузионного давления из-за гипотонии, но и с
ненормальным шунтированием нормального или
повышенного сердечного выброса.
Гемодинамическая поддержка при сепсисе, таким
образом, требует учета и общей, и региональной
перфузии.
Практическое приложение сложности
гемодинамики при сепсисе таково, что цели
терапии гораздо труднее определить, чем при
других формах шока, когда преобладающая
патология - глобальная гипоперфузия. При
кардиогенном шоке, например, цель терапии -
повысить сердечный выброс, хотя гипоперфузия
различных органов может быть выражена в
различной степени. Индексы региональной
перфузии обычно хорошо коррелируют с индексами
глобальной перфузии, и те, и другие могут
использоваться для мониторинга эффективности
терапии. При сепсисе неадекватное распределение
нормального сердечного выброса может ухудшить
перфузию органов; внутри самих органов нарушение
сосудистого сопротивления или просвета питающих
капилляров может усилить дисфункцию органов. В
добавление к этому, медиаторы сепсиса могут
нарушить клеточный метаболизм, что приведет к
неадекватной утилизации кислорода и питательных
веществ, несмотря на адекватную перфузию.
Невозможно ожидать, что такие нарушения можно
скорригировать гемодинамической терапией.
Сложность патофизиологии сепсиса привела к
некоторым затруднениям и большому числу
противоречий. Тем не менее, можно сформулировать
базисный подход к гемодинамической поддержке
сепсиса, учитывая то, что основные принципы
лечения более важны, чем специфические
рекомендации, которые наверняка изменятся с
улучшением нашего понимания сепсиса. Например,
хотя оспаривается, какие параметры точнее
отражают эффективность терапии у пациентов с
сепсисом, очевидно, что эффективность лечения
следует оценивать по комбинации параметров.
Также, хотя специфические цели могут быть
спорными, таковым не является то, что клиницисты
должны определять цели и желаемые результаты
лечения, а также оценивать результаты своих
вмешательств по ходу дела. Несмотря на то, что
лечение сепсиса будет продолжать развиваться по
мере улучшения понимания патогенеза сепсиса,
представление о разделении такого лечения на
специфические и определенные задачи остается
фундаментальным принципом.
Индексы глобальной перфузии
Клинический осмотр у постели больного
обеспечивает хорошее представление о глобальной
перфузии. Септический шок по определению
характеризуется гипотонией, которая у взрослых
обычно составляет САД менее 60 мм рт.ст. САД
предпочтительнее систолического давления,
потому что оно лучше отражает перфузионное
давление органов. Однако, интерпретируя любой
уровень артериального давления, нужно учитывать
обычные цифры давления; пациент с тяжелой
хронической гипертензией может испытывать
относительную гипотонию при понижении САД на 40
мм рт.ст., даже если оно все еще превышает 60
мм.рт.ст. Гипотония обычно сопровождается
тахикардией.
Указания на пониженную перфузию включают
олигурию, затуманенность сознания, замедленное
наполнение капилляров и прохладную кожу. Однако,
у пациентов с сепсисом эти признаки надо
интерпретировать с некоторой осторожностью,
поскольку дисфункция органов у них может
возникнуть без глобальной гипоперфузии.
При большинстве форм шока повышение
концентрации лактата в крови отражает
анаэробный метаболизм, связанный с
гипоперфузией, но у пациентов с сепсисом это не
всегда так. Некоторые исследования на животных
показали нормальную концентрацию
высокоэнергетических фосфатов при сепсисе, но
другие такого не выявили. Различия могут быть
связаны с тяжестью смоделированного сепсиса, при
более тяжелом сепсисе истощаются запасы АТФ,
несмотря на поддержание системной доставки
кислорода и оксигенации тканей. Определенное
число исследований показало, что повышение
глобальной или региональной доставки кислорода
не может изменить повышенный уровень лактата у
пациентов с сепсисом. Измерение тканевого РО2 у
пациентов с сепсисом не продемонстрировало
гипоксию тканей в присутствии лактатного
ацидоза, и некоторые исследования предположили,
что повышение уровня лактата при сепсисе скорее
может быть вызвано нарушением клеточного
метаболизма, чем глобальной гипоперфузией.
Усиленный гликолиз, высокая продукция пирувата и
сниженный печеночный клиренс могут привести к
повышению концентрации лактата. Тем не менее,
хотя концентрация лактата не должна
расцениваться как прямой признак тканевой
гипоксии, прогностическая ценность повышения
уровня лактата в крови хорошо установлена для
пациентов с сепсисом. Направление изменений
концентраций лактата - лучший показатель, чем
единственное значение. Также, концентрация
лактата в крови - лучший прогностический
показатель, чем таковые, связанные с кислородом.
Смешанные уровни венозного оксигемоглобина
были предложены в качестве индикатора баланса
между доставкой и потреблением кислорода.
Смешанная венозная кислородная сатурация (SvО2)
может быть измерена взятием образца крови из
лёгочной артерии у пациентов с установленным в
правых отделах сердца катетером;
продолжительное измерение SvО2 может быть
достигнуто при использовании оксиметрического
катетера в правых отделах сердца. SvО2 зависит от
сердечного выброса, потребления кислорода,
концентрации гемоглобина и артериальной
кислородной сатурации. У пациентов со стабильным
потреблением кислорода, в отсутствие гипоксемии
и анемии, смешанная венозная десатурация может
отражать пониженный сердечный выброс.
Нормальная SvО2 составляет 70% у критически больных
пациентов. Однако, у пациентов с сепсисом SvО2
может быть повышена в связи с неадекватным
распределением кровотока. Польза применения SvО2
как показателя глобальной перфузии для
направления терапии пациентов с септическим
шоком окончательно не продемонстрирована, хотя
сатурация менее 65% обычно указывает на
пониженную перфузию.
Индексы региональной перфузии
Адекватность региональной перфузии
обычно оценивается клинически по функции
органов. Показатели их функции включают наличие
ишемии миокарда, почечную дисфункцию, которая
выражается снижением диуреза и повышением
мочевины и креатинина в крови, дисфункцию
центральной нервной системы, что проявляется
нарушениями сознания. Поражение паренхимы
печени может проявиться повышением трансаминаз
сыворотки, лактатдегидрогеназы и билирубина;
снижение альбумина и факторов свертывания
указывает на подавление синтезирующей
способности. Гипоперфузия органов может
проявиться стрессовыми язвами и малабсорбцией.
Однако, при сепсисе дисфункция органов может
быть вызвана эффектами токсических медиаторов
так же, как и нарушениями перфузии.
Следовательно, интерес сфокусирован на
измерении региональной перфузии более прямыми
методами. Висцеральная циркуляция была
предметом этих исследований по нескольким
причинам:
а) нарушение кишечной микроциркуляции повышает риск гипоксии слизистой;
б) у кишечника может быть более высокий порог критической доставки кислорода;
в) ишемия кишечника вызывает повышение его проницаемости.
Измерения сатурации кислорода в печеночной
вене продемонстрировали кислородную
десатурацию у пациентов с сепсисом,
следовательно, можно предположить, что
гепато-висцеральная доставка кислорода может
быть неадекватна у таких пациентов, даже если
более глобальные параметры выглядят
адекватными.
Тонометрия желудка была предложена как
простой метод для оценки региональной перфузии
кишечника путем помещения баллона в желудок для
измерения РСО2 внутри слизистой. По величине РСО2
и концентрации бикарбоната в артериальной крови
можно вычислить рН слизистой желудка, используя
уравнение Henderson-Hasselbalch, предполагая, что
концентрация бикарбоната в слизистой желудка
находится в равновесии с системным уровнем
бикарбоната артериальной крови. Поскольку это
может быть не только при шоке, и поскольку
системный метаболический ацидоз и алкалоз
меняют системный уровень бикарбоната, РСО2
слизистой желудка, не связанное с бикарбонатом
артериальной крови, может быть более точным, чем
рНi. Однако, на РСО2 слизистой желудка прямо
влияет системное артериальное РСО2, и поэтому
было предложено использовать
желудочно-артериальную разницу РСО2 как
первичную тонометрическую переменную интереса,
хотя даже этот показатель - не простой показатель
гипоксии слизистой желудка.
Несмотря на эти сложности, тонометрия
желудка является хорошим предсказателем
конечного исхода для критически больного
пациента. Однако, ее польза для выбора терапии
при сепсисе и септическом шоке не доказана. Одно
исследование показало снижение летальности при
pHi-направленном лечении критических пациентов,
поступивших в палату интенсивной терапии с
нормальным уровнем pHi. Интерпретация этого
исследования осложнена тем, что летальность в
контрольной группе была высока, и лечение
пациентов, основанное на pHi было разнородным,
поскольку изменения в лечение вносились на
усмотрение врача, а не по протоколу. В добавление
к этому, неясно, в какой степени результаты этого
исследования применимы к пациентам с
септическим шоком. Тонометрия ж елудка может
оказаться полезной процедурой для оценки
региональной перфузии в висцеральном кровотоке.
Однако, для установления пользы этого метода в
лечении пациентов с септическим шоком
необходимы дальнейшие рандомизированные
контролируемые исследования с ясными,
воспроизводимыми алгоритмами лечения.
Цели и мониторинг введения жидкости
Цель введения жидкости при септическом
шоке - восстановление перфузии тканей и
нормализация окислительного метаболизма.
Повышение сердечного выброса и доставки
кислорода зависит от увеличения объема крови и
плазмы.
Инфузию жидкости лучше всего начинать с
заранее определенных болюсов, рассчитанных в
зависимости от конкретных клинических
параметров, таких как показатели сердечной
деятельности, диурез, артериальное давление. Для
пациентов, не отвечающих достаточно быстро на
болюсное введение жидкости, или пациентов с
недостаточным физиологическим резервом следует
рассмотреть возможность инвазивного
гемодинамического мониторинга. Введение
жидкости должно быть рассчитано таким образом,
чтобы сделать сердечный выброс максимальным. У
большинства пациентов этого удается достичь при
давлении наполнения 12-15 мм рт.ст.
Введение жидкости наряду с неэффективным
эритропоэзом обычно вызывают анемию с
концентрациями гемоглобина в области 80 г/л, но
такая степень анемии обычно удовлетворительно
переносится. Однако, у некоторых пациентов
клинические параметры, такие как сердечная
дисфункция, наличие заболевания коронарных
сосудов, невозможность справиться с лактатным
ацидозом или тяжелая смешанная десатурация
венозного кислорода, могут потребовать
повышенной доставки кислорода. Этим пациентам
может помочь переливание крови, но на основании
существующих данных нельзя рекомендовать
переливание до указанного порога с целью
повышения доставки кислорода.
Цели и мониторинг вазопрессорной терапии при сепсисе
Когда достаточное введение жидкости не
может восстановить адекватное артериальное
давление и перфузию органов, следует начать
терапию вазопрессорными агентами.
Вазопрессорная терапия может потребоваться
временно даже когда давление наполнения сердца
еще не достаточное, в целях поддержки перфузии
перед лицом угрожающей жизни гипотонии.
Пациенты, требующие вазопрессорной терапии
шока, должны иметь артериальную канюлю для
измерения кровяного давления. В состоянии шока
измерение кровяного давления с помощью манжеты
обычно неточно, и использование артериальной
канюли обеспечивает более аккуратное
определение внутриартериального давления. Эти
катетеры также позволяют выполнять анализ от
одного до другого толчка крови, поэтому решение о
характере терапии может основываться на
немедленной и воспроизводимой информации о
кровяном давлении. Такой мониторинг делает
возможным безопасно назначать оптимальные
количества жидкости, мощные вазопрессорные и
инотропные агенты критическим пациентам.
Артериальное давление - это конечный
ориентир вазопрессорной терапии, и
восстановление адекватного давления - критерий
эффективности. Кровяное давление, однако, не
всегда соответствует кровотоку, и точный уровень
САД, к которому следует стремиться, не
обязательно одинаков у всех пациентов.
Исследования на животных показали, что при САД
менее 60 мм рт.ст. нарушается ауторегуляция
коронарного, почечного кровотока и кровотока в
центральной нервной системе, что может привести
к снижению кровотока. Однако, некоторым
пациентам может потребоваться кровяное давление
выше 60 мм рт.ст. для поддержания адекватной
перфузии. Таким образом, важно дополнять такой
параметр, как артериальное давление, оценкой
региональной и глобальной перфузии с помощь
комбинации методов, описанных выше.
Цели и мониторинг инотропной терапии при сепсисе
Инотропная терапия при сепсисе сложна,
поскольку различные подходы стараются достичь
различных целей. У пациентов со сниженным
сердечным выбросом цели терапии направлены на
восстановление нормальной физиологии. Из-за
сложности оценки клинических параметров у
пациентов с сепсисом рекомендуется инвазивный
гемодинамический мониторинг, но также должны
учитываться другие параметры глобальной
перфузии. Когда глобальная гипоперфузия
проявляется снижением SvО2, можно учитывать этот
показатель. Также, хотя продукция лактата при
сепсисе сложна, снижение его концентрации в
крови в сочетании с повышением сердечного
выброса - хороший прогностический признак.
У некоторых критических пациентов
наблюдается гиперметаболизм, и для поддержания
окислительного метаболизма им может
потребоваться высокий уровень доставки
кислорода. Поэтому была выдвинута гипотеза, что
может быть полезным повышение доставки
кислорода до "сверхнормального" уровня.
Ретроспективное исследование показало, что
достижение сердечного индекса менее 4.5 л/мин/м2,
доставка кислорода более 600 мл/мин/м2 и
потребление кислорода более 170 мл/мин/м2
коррелировали с улучшением выживаемости.
Рандомизированные исследования, направленные на
проверку стратегии рутинного повышения доставки
кислорода до определенного выше уровня у всех
критических пациентов, получили разноречивые
данные. Неясно, является ли повышение сердечного
индекса и доставки кислорода причиной повышения
выживаемости или показывает физиологический
резерв пациента. Таким образом, на основании
текущих данных нельзя рекомендовать стратегию
рутинного повышения доставки кислорода. Тем не
менее, некоторые клиницисты считают, что этот
вопрос еще окончательно не уточнен у пациентов с
септическим шоком, и они спорят, что такие
пациенты могут выиграть от терапии, нацеленной
на "сверхнормальную" доставку кислорода.
Такая терапия должна руководствоваться
инвазивным гемодинамическим мониторингом для
измерения сердечного выброса и системной и
смешанной венозной сатурации кислорода.
Несмотря на внешне адекватное лечение, у
некоторых пациентов с септическим шоком может
развиться полиорганная недостаточность,
приводящая к смерти. Обсуждается тот факт, что
даже после коррекции гипотонии и восстановления
адекватной глобальной доставки кислорода у
пациентов с септическим шоком кровоток и
перфузия тканей могут оставаться
субоптимальными. Никакие текущие данные не
подтверждают то, что эмпирическая терапия
повышения сердечного выброса у пациентов с
нормальным кровяным давлением улучшает исход, но
у определенного числа пациентов может быть
региональная гипоперфузия, которая ответит на
дополнительную терапию. Такая терапия должна
быть согласована с индексом региональной
перфузии, таким как тонометрия желудка, хотя
точные показатели неясны. В этом контексте важно
понимать, что различные вмешательства для
повышения доставки кислорода, такие как инфузия
жидкости, переливание крови или инфузия
вазоактивных агентов, могут по-разному
воздействовать на региональную перфузию.
Различные вазоактивные агенты имеют
расходящийся эффект на внутрислизистую pH
желудка. Это область противоречий и
продолжающихся исследований; необходимы
рандомизированные контролируемые исследования
с ясными, воспроизводимыми алгоритмами лечения и
использованием определенных методов измерения
региональной перфузии. А тем временем
клиницистам нужно определять цели и желаемые
результаты инотропной терапии у пациентов с
сепсисом и использовать их для мониторинга и
назначения терапии.
|
|
||