Не смотря на довольно длительную историю применения эпидуральной аналгезии для обезболивания родов, точки зрения на влияние этого метода обезболивания на продолжительность родового акта остаются противоречивыми. Основное яблоко раздора – удлиняет или нет эпидуральная аналгезия первый период физиологических родов. По нашему мнению низкая продуктивность этой дискуссии обусловлена тремя основными причинами:
  Во- первых, в большинстве этих исследований нет четкого разграничения нормальных и патологических родов.
  Во- вторых, в публикуемых исследованиях нет достаточно четкого разделения понятий, а, следовательно, и методик эпидуральной анестезии и аналгезии. Если в первом случае применяются растворы общепринятой концентрации, вызывающие двигательный блок и угнетающие родовую деятельность, то во втором растворы местных анестетиков низкой концентрации, наркотические аналгетики, агонист-антагонисты и адренергические препараты, которые не вызывают двигательный блок и не угнетают родовую деятельность. Не учитывая клиническую фармакологию препаратов, вводимых в эпидуральное пространство, и объединяя всё это термином, характеризующим технику выполнения процедуры, большинство участников этой дискуссии упорно настаивает на своём, сравнивая несопоставимые действия.
  В- третьих, мы, как акушеры, так и анестезиологи, пока еще очень мало знаем о силах, которые моделируют активность миометрия во время родов. Нам не удалось в акушерской литературе найти достаточно ясный ответ на вопрос являются ли эти влияния исключительно нервными или гуморальными, а также является ли их происхождение общим или местным. Двигательные нервы, иннервирующие матку, выходят из спинного мозга выше шестого грудного сегмента. Следовательно, при обычной эпидуральной блокаде, которая производится при обезболивании родов, такое широкое распространение растворов местных анестетиков практически никогда не происходит. Более того, нет подтверждения тому, что эти нервы действительно оказывают какое- либо существенное влияние на возникновение и течение родовой деятельности. Предположение о том, что блокада чувствительных нервов матки способна прервать дугу какого- либо рефлекса, отвечающего за сократительные свойства миометрия, может быть красиво изложена на страницах руководств и звучать на лекциях студентам, однако оно является скорее иллюзией, чем действительностью. Примером этому являются роды у женщин с параплегией и высоким спинальным блоком. Аналогично этому, если основными факторами, индуцирующими и регулирующими родовую деятельность, являются всё- таки гуморальные, исходящие либо из фето- плацентарного комплекса, либо из эндокринной системы, то очень трудно поверить в то, что на их синтез как-то влияет эпидуральная анестезия.
  Если воспринимать все эти возражения всерьёз, то необходимо рассмотреть все факторы, которые могут влиять на увеличение продолжительности родов. Необходимо обратить внимание на большое количество лекарственных препаратов, которые женщина получает до и во время родов. Прежде всего, это препараты, изменяющие сосудистый тонус. Вазопрессоры и препараты, стимулирующие миокард, увеличивают также и активность беременной матки (следовательно, также действуют и лекарственные препараты, применяющиеся для коррекции артериальной гипотонии во время эпидуральной аналгезии). Вазодилататоры и препараты, угнетающие сократительную активность миометрия, приводят к уменьшению частоты и продолжительности схваток. Между сократительной активностью матки и кровотоком через миометрий существует прямая связь. Тонус матки и её сократительная активность угнетается, если у матери быстро развивается артериальная гипотония. Однако, не только артериальная гипотония у матери угнетает сократительную активность матки. Довольно серьёзное влияние оказывает и местное снижение давления в сосудах матки, которое не всегда может сопровождаться системной артериальной гипотонией. Чаще всего это происходит при нераспознанном синдроме аорто- кавальной компрессии. Другим фактором является также венозный застой в сосудистом бассейне миометрия. Полнокровие вен миометрия, вызванное сдавлением нижней полой вены, приводит к повышению фонового внутриматочного давления, и, соответственно, к уменьшению сократительной активности миометрия. Это одна из многих причин, которая объясняет необходимость обязательного выявления перед проведением спинальных методов обезболивания субклинических форм синдрома аорто- кавальной компрессии.
  В течение первых десяти лет широкого применения эпидуральной анестезии в родах, появилось широко распространённое мнение о том, что эпидуральная аналгезия “неизбежно” замедляет течение родов в результате уменьшения сократительной активности миометрия. Этот вывод патриархов акушерской анестезиологии без изменений перекочевал и на страницы современных руководств. При этом совершенно игнорируется тот факт, что сегодня применение растворов местных анестетиков низкой концентрации, многочисленных лекарственных препаратов, добавляемых к этим растворам, и, значительно уменьшающих их дозу, позволило свести этот побочный эффект к минимуму, а во многих случаях и полностью его избежать. Слово “неизбежно” появилось в этот период также потому, что практически никто не уделял внимание выявлению и ликвидации в родах синдрома аорто- кавальной компрессии. И сегодня эти конфузы возникают между акушерами и анестезиологами, потому что многие женщины после выполнения обезболивания лежат на спине, что практически всегда приводит к аорто- кавальной компрессии без существенного снижения показателей артериального давления. По мере исследования воздействия эпидуральной анестезии на сократительную активность матки и течение родов выявлено, что в тех случаях, когда женщина в родах соблюдает соответствующую позу, и при этом проводится адекватная инфузионная терапия, не отмечается снижение артериального давления или угнетения сократительной активности миометрия.
  В некоторых случаях при использовании эпидуральной аналгезии роды даже ускоряются. Особенно наглядный пример – дискординированная родовая деятельность, когда эпидуральная аналгезия является не только обезболиванием, но и терапевтическим мероприятием.
  Относительно действия эпидуральной аналгезии на второй период родов существует гораздо меньше споров и противоречий. Продолжительность второго периода родов действительно может несколько удлиняться, но это не приводит к изменению сократительной активности миометрия. Это происходит в результате блокады чувствительных нервов тазового дна и нижней части живота. Блокада чувствительных корешков на протяжении от S_II до S_IV приводит к угасанию рефлексов, идущих от тазового дна, что в свою очередь может угнетать желание женщины тужиться. В то же время, при эпидуральной аналгезии (в особенности, когда используются растворы местных анестетиков) происходит частичная блокада двигательных нервов, которые иннервируют мышцы нижней части живота. Сопутствующее снижение тонуса мышц тазового дна приводит к замедлению поворота предлежащей части и, соответственно этому, к удлинению второго периода родов. Однако при возникающем ухудшении состояния плода дожидаться в таких случаях самостоятельного окончания родов невозможно. И поэтому акушеры вынуждены накладывать выходные акушерские щипцы. Вывод из этих рассуждений – необходимо использование растворов местных анестетиков низкой концентрации в сочетании с различными адъювантами (о них речь пойдёт ниже) для того, чтобы уменьшить количество вводимых местных анестетиков, которые главным образом ответственны за развитие этих побочных эффектов.