Этот метод обезболивания многими анестезиологами признаётся относительно новым направлением в медицине критических состояний. Происходит это благодаря увлечению клофелином, который вводится эпи- и субдурально. На самом деле a -адренергические механизмы анестезии исследуются уже более ста лет. Первым анестетиком, который был применён для субдуральной анестезии, был кокаин, который кроме местноанестезирующего действия обладает свойством ингибировать действие норадреналина, поскольку сам по себе является a _2- адреномиметиком. В начале двадцатого века было показано, что адреналин способен вызывать аналгезию при субдуральном введении (1). Сегодня этот эффект рассматривается как вторичный, связанный со стимуляцией a _2- адренорецепторов. Примерно 50 лет назад адреналин начинают использовать в клинике, добиваясь довольно эффективной аналгезии (2). Сегодня для этих целей его чаще всего комбинируют с местными анестетиками.
  В течение многих лет ветеринары используют a ₂-адреномиметики (ксилазин, детомидин, медетомидин) для выполнения регионарной анестезии. Однако опыт применения таких препаратов у человека не превышает 10 лет. В 1984 году A.Tamsen. и T.Gordh (3) ввели раствор клофелина в эпидуральное пространство двум больным с хроническим болевым синдромом. С тех пор после проведения в разных странах всеобъемлющего токсикологического исследования препарата была доказана безопасность его применения при суб- и эпидуральном введении.

Механизмы развития адренергической аналгезии
  a _2- адренорецепторы расположены в первичных афферентных нервных окончаниях (как в периферических, так и в спинномозговых нервах), в нейронах поверхностной пластинки спинного мозга и в нескольких ядрах ствола мозга, которые принимают участие в развитии анестезии. Это подтверждает возможность использования клофелина в качестве анестетика, при субдуральной и центральной аналгезии. Экспериментальные исследования на животных подтвердили возможность обезболивания a ₂ - адреномиметиками при их применении во всех трех местах приложения. Клофелин в больших концентрациях вызывает блокаду проведения импульса по нерву, при этом в процесс вовлекаются волокна типа С. Эта блокада проведения может лежать в основе усиления действия местных анестетиков при добавлении к ним клофелина.
  Несколько фактов позволяют предположить, что у человека клофелин вызывает анестезию по спинномозговому механизму.
  Во- первых, при исследованиях, проведенных на добровольцах, выяснилось, что одна доза клофелина, введенная эпидурально, вызывает анестезию нижних, а не верхних сегментов.
  Во- вторых, элиминация клофелина из крови происходит медленнее, по сравнению с относительно коротким временем наступления аналгезии после эпидурального введения (3- 5 часов), что опровергает теорию общего резорбтивного действия препарата. В подтверждении этому нет четкой связи между концентрацией препарата в крови и степенью аналгезии. Имеется очень сильная корреляция между концентрацией клофелина в ликворе и степенью аналгезии после эпидурального введения препарата. Клофелин быстро и практически полностью всасывается из эпидурального пространства. Пиковые его концентрации наблюдаются через 30- 60 минут после инъекции препарата, что совпадает по времени с наступлением максимальной аналгезии. Спинальный механизм действия клофелина подтверждает также тот факт, что при эпидуральном введении качество обезболивания значительно лучше, чем при внутривенном введении.

  Гемодинамические эффекты при эпи- и субдуральном введении клофелина
  Поскольку всасывание клофелина и других, липофильных a ₂ - адреномиметиков после суб- и эпидурального введения происходит быстро, их гемодинамические эффекты связаны с действием на центральные и периферические отделы нервной системы, отвечающие за регуляцию гемодинамики.
  В ядрах солитарного тракта и locus coerulis ствола мозга активируются постсинаптические a _2- адренорецепторы, что снижает симпатический тонус. К тому же, клофелин кроме a ₂/a ₁ адренергического действия, активирует также неадренергические имидазолиновые рецепторы в латеральных ретикулярных ядрах, обеспечивая гипотензивное и антиаритмическое действие.
  Наш клинический опыт применения эпидуральной аналгезии клофелином для обезболивания родов показывает, что гипотензивный эффект проявляется гораздо сильнее при артериальной гипертензии, чем у рожениц с нормальным артериальным давлением. Последнее качество позволяет нам рекомендовать эпидуральную аналгезию клофелином как средство выбора у женщин с преэклампсией и артериальной гипертензией.
  Следует говорить скорее об антигипертензивном, чем о гипотензивном действии данного вида обезболивания. Механизм реализации этих эффектов до конца не ясен. Возможно вследствие снижения симпатического тонуса, который у больных с хронической гипертензией и преэклампсией, безусловно, повышен. В дополнение к действию на уровне ствола и на периферии, при нейроаксиальном введении клофелина прямо угнетаются симпатические преганглионарные нейроны спинного мозга. В результате, уровень артериальной гипотонии, вызванной клофелином связан со спинальным уровнем его введения. При введении препарата на уровне нижнегрудных или поясничных отделов спинного мозга, клофелин не вызывает большое количество побочных эффектов со стороны гемодинамики по сравнению с его внутривенным введением. Напротив, более глубокая артериальная гипотония возникает тогда, когда препарат вводиться на уровне средних и верхних грудных сегментов спинного мозга. Альтернативой этому может послужить предположение о прямом ингибировании симпатических преганглионарных нейронов верхних грудных дерматомов, которые иннервируют сердце, что может привести к более глубокому снижению артериального давления по сравнению с тотальным ингибированием активности симпатических преганглионарных нейронов. В нашей практике отдалённое развитие артериальной гипотонии не наблюдалось при использовании клофелина для аналгезии как в качестве моно препарата, так и в комбинации.
  Комбинация a _2- адренергических препаратов с вводимыми растворами местных анестетиков может потенцировать симпатолитическую активность препарата и, таким образом, углубить артериальную гипотонию. Однако в многочисленных клинических исследованиях, в которых растворы местных анестетиков сравнивались с клофелином, очень редко сообщается о значительном снижении артериального давления или частоты сердечных сокращений. Клофелин мало или практически не взаимодействует с вазоконстрикторами или атропином, которые вводятся для лечения уже наступившей в процессе эпидуральной аналгезии артериальной гипотонии или брадикардии. Интересно, что в эксперименте лечение a _2- адренергическими препаратами при передозировке бупивакаина улучшает электрофизиологические показатели желудочков сердца. Если эти данные подтвердятся, то клофелин может быть использован не только для лечения интоксикации бупивакаином, но и для предупреждения осложнений при использовании этого местного анестетика. Артериальную гипотонию, вызванную клофелином, можно купировать субдуральным введением неостигмина, возможно, вследствие увеличения активности преганглионарных холинергических отделов симпатической нервной системы. Поскольку неостигмин также потенцирует аналгезию, вызванную клофелином, то эта комбинация может в дальнейшем оказаться полезной и для клинического использования.
  Введение клофелина в эпидуральное пространство приводит к увеличению сердечного выброса, что позволяет рекомендовать данный вид обезболивания у беременных с гипокинетическим типом кровообращения. Важным является тот факт, что все эти изменения происходят на фоне стабильных показателей ёмкости периферического сосудистого русла и маточно–плацентарного кровотока.

  Седативный эффект при использовании клофелина для регионарной анестезии проявляется практически всегда, что согласуется с известным седативным эффектом a _2- адренергических препаратов, реализующимся через locus coeruleus. Это ядро ствола мозга обеспечивает множество функций, в том числе, регуляцию сна и бодрствования.
  Седация после эпидуральной анестезии клофелином, скорее всего, отражает его центральное действие, наступающее в результате быстрого всасывания из эпидурального пространства. Хотя, конечно же, нельзя исключить возможность краниальной миграции препарата, которая также может привести к отдаленному седативному эффекту. В клинике такой отдаленный седативный эффект мы не наблюдали ни в одном случае.
  Седативный эффект клофелина зависит от дозы и при его использовании в дозе от 50 до 900 мкг развивается быстро (менее, чем через 20 минут после введения), независимо от пути введения препарата. После большой болюсной дозы, введенной в эпидуральное пространство (700 мкг), седативный эффект может продолжаться 4- 6 часов. Во многих случаях седативный эффект является желательным, так как снижается потребность в других седативных и анксиолитических препаратах.

  Угнетение дыхания. Несмотря на существующие предположения о том, что угнетение дыхания при введении опиатов реализуется именно через адренергический механизм, сами по себе a _2- адреномиметики не вызывают тяжелое угнетение дыхания, даже при передозировке и не потенцируют угнетение дыхания, вызванное опиатами. Используя клофелин для эпидуральной аналгезии в родах, мы также не наблюдали угнетения дыхания ни в одном случае.
  Однако если начать разбираться в действии клофелина на дыхание, необходимо всегда иметь в виду, что лекарственные препараты центрального действия, практически всегда дают уменьшение альвеолярной вентиляции. У клофелина, по сравнению с другими препаратами центрального действия, этот эффект выражен значительно меньше.

  Использование клофелина для обезболивания родов
  Эпи- или субдуральное введение клофелина не влияет на маточно- плацентарный кровоток и не вызывает признаков угнетения плода.
  Поскольку эпидуральное введение клофелина в родах может дать нежелательный седативный эффект (при введении одного только клофелина), большинство анестезиологов предпочитают применение клофелина только вместе с растворами местных анестетиков, в частности, с лидокаином. Такая комбинация увеличивает продолжительность эпидуральной аналгезии и позволяет уменьшить дозу местных анестетиков.
  Побочные действия клофелина у матери при использовании препарата в родах аналогичны таковым в общехирургической практике. Седативного эффекта при использовании клофелина в дозе менее 100 мкг не отмечается. Гемодинамическое действие также незначительно и трудноотличиимо от гемодинамического действия растворов местных анестетиков. Обзор литературы по этой проблеме в системе MEDLINE за период с 1984 по 1997 г. позволил найти единственное наблюдение относительно тяжелой отрицательной реакции, которая выражалась в развитии брадикардия у матери в течение 90 минут после введения препарата. Тем не менее, брадикардия купировалась самостоятельно, и все закончилось благополучно (4). Эпидуральная аналгезия клофелином несколько увеличивает продолжительность родов. Однако мы не считаем, что этот эффект связан именно с клофелином, поскольку известно, что сама по себе эпидуральная анестезия только местным анестетиком продлевает родовой акт. Мы также считаем, что данное действие не имеет серьёзного клинического значения.
  В течение многих лет клофелин использовался для лечения артериальной гипертензии беременных. Хотя трудно переносить эти данные на эпидуральную аналгезию в родах, известно, что клофелин очень хорошо проникает через плаценту при пер оральном или парэнтеральном введении. Однако, ни в одном исследовании не сообщается об отрицательных изменениях ЧСС плода после эпидурального введения клофелина в комбинации с растворами местных анестетиков. В клинических исследованиях проведенных на базе Перинатального центра Республики Карелия показатели ЧСС плода, данные кардиотокографии и оценка по шкале Апгар не отличались от таковых параметров в тех группах, где не использовали клофелин или использовали только растворы местных анестетиков.
  Кроме фракционного введения клофелина, существует способ постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии клофелином (20 мкг/час) после однократного введения болюсной дозы. Эта же методика с успехом применяется для обезболивания после операции кесарева сечения. При этом в качестве болюсной дозы вводят около 300 мкг, а затем инфузируют в среднем по 20- 40 мкг/час. Такая методика полностью исключает необходимость в применении наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде. Антигипертензивное свойство данного вида обезболивания может оказаться очень полезным при ведении послеоперационного периода у больных с преэклампсией.