Впервые данные о том, что субарахноидальное введение наркотических аналгетиков вызывает аналгезию у человека, появились в 1976 г. (5). В 80-ые годы применение опиоидов для эпи- и субдуральной аналгезии стало достаточно широко распространяться и в акушерской анестезиологии. Оба метода обеспечивают хорошую аналгезию при использовании низких доз препаратов и дают менее опасные побочные эффекты, сравнительно с парэнтеральным введением наркотических аналгетиков.

  Физиология и фармакология
  Открытие специфических рецепторов к наркотическим аналгетикам, которые расположены на мембране клеток и взаимодействуют с этими препаратами, привело к выявлению эндогенных опиоидоподобных веществ и послужило толчком к целому ряду исследований, которые изменили наше понимание механизма действия этих препаратов.
  Взаимодействие рецепторов и эндогенных опиатов, как часть комплексной системы нейромедиаторов, является очень важным в функционировании центральной нервной системы. Опиоидные рецепторы находятся в спинном мозге, ядрах ствола мозга, перивентрикулярных ядрах, медиальном таламусе и в компонентах системы блуждающего нерва. Технология эпи- и субдуральной аналгезии с помощью наркотических аналгетиков предусматривает воздействие на эти рецепторы в спинном мозге. Они имеют сродство к разным наркотическим аналгетикам, на чем и основано их деление на несколько подвидов. Существует, по крайней мере, пять различных типов рецепторов, которые, в свою очередь, могут делиться на множество подвидов, каждый из которых обеспечивает большое количество разнообразных эффектов. К тому же, один и тот же рецептор может отвечать за несколько функций, в то же время наркотические аналгетики могут воздействовать на несколько типов этих рецепторов одновременно. Исходя из этого, общее действие вводимого препарата должно проявляться в зависимости от сродства препарата к специфическому рецептору и его локализации в ЦНС.
  Эффекты наркотических аналгетиков, оказываемые на какую- то конкретную область, содержащую рецепторы, зависят от функций, обеспечиваемых этой областью. Методы спинальной аналгезии с использованием опиоидов предусматривают, что в этом случае будут задействованы рецепторы, принимающие участие в передаче болевого импульса. В клинике использование такого метода обезболивания было предпринято для того, чтобы доставить препарат конкретно в то место спинного мозга, где расположены селективные рецепторы, чтобы обеспечить аналгезию. Главной точкой приложения действия обоих методов являются пре- и постсинаптические рецепторы желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга – пластинки I, II, V . Когда в эту область попадает морфин, он выборочно блокирует ноцицептивные проводящие пути в задних рогах, не воздействуя на остальные.
  Альтернатива – применение наркотических аналгетиков, которые активируют большое количество рецепторов в ЦНС. Это имеет определённые ограничения, так как сопровождается большим количеством не только желательных, но и опасных побочных эффектов.
  Эффекты наркотических аналгетиков определяются не только их относительным сродством к рецепторам или к области их локализации, но также и их способностью достигать данные рецепторы. Препарат может быть введен в эпидуральное пространство или непосредственно в спинномозговую жидкость. Наркотические аналгетики достигают области расположения рецепторов, проникая через твердую мозговую оболочку, если их вводят эпидурально, проходят через спинномозговую жидкость, а затем входят в поверхностную пластинку задних рогов серого вещества спинного мозга, где и расположены рецепторы.
  Перемещение опиоидов, вводимых эпидурально и в спинномозговой канал, как и перемещение местных анестетиков, зависит от их физических свойств, растворимости в жирах и молекулярной массы. В данном случае работает универсальная закономерность, хорошо известная в отношении плацентарного барьера. Это обеспечивает более легкое и быстрое проникновение через такие мембраны, как твердая мозговая оболочка и мембрана серого вещества задних рогов спинного мозга, и, соответственно, сопровождается более быстрым наступлением седативного действия и аналгезии.
  Растворимость в липидах также во многом определяет действие наркотических препаратов - чем больше растворимость в жирах, тем быстрее наступает аналгезия. Фентанил, растворимость которого в липидах очень высока, действует значительно быстрее морфина при эпидуральном введении. Недостатком жирорастворимых веществ является гораздо меньшая продолжительность действия, чем у морфина, что требует повторного введения препарата. В то же время это позволяет вводить эти препараты в виде постоянной контролируемой инфузии.
  Менее важным, но также значительным фактором трансмембранного транспорта наркотических веществ является их молекулярная масса. Молекулярная масса двух наркотических препаратов, используемых для спинальной аналгезии, таких как морфин и промедол, примерно такая же, как у двух широко применяемых местных анестетиков, бупивакаина и лидокаина, что предполагает примерно одинаковую скорость развития аналгезии.
  Физические свойства наркотических веществ определяют не только скорость их всасывания, но и продвижение препарата в спинномозговой жидкости. Вещества плохо растворимые в липидах остаются в ликворе длительное время, причем они продвигаются в краниальном направлении на значительное расстояние в субдуральном пространстве перед тем, как диффундировать в липидные структуры спинного мозга. Гидрофильные наркотические вещества, такие, как морфин, могут распространяться довольно быстро и легко проникать по спинномозговой жидкости к высшим отделам ЦНС.
  Риск относительно быстрого центростремительного движения состоит в депрессии дыхания после того, как препарат достигнет вентральной поверхности ствола мозга, где расположены структуры, ответственные за центральные механизмы рефлекторной регуляции функции дыхания. Вещества, имеющие более высокую растворимость в жирах, такие, как фентанил, быстрее всасываются тканями, что уменьшает количество вещества, проникающего в центральном направлении. Таким образом, при их использовании риск депрессии дыхания меньше. Другие неприятные побочные эффекты также зависят от скорости абсорбции препарата и его перемещения в ликворе. Хотя более низкая скорость распространения липофильных препаратов в ликворе и не приводит к другим побочным эффектам, продолжительность аналгезии тоже будет меньше. Быстрое действие и адсорбция тканями липофильных веществ приводит к очень быстрой элиминации этих лекарств. Например, эпидуральная аналгезия фентанилом продолжается несколько часов, тогда как морфином может обеспечивать аналгезию в течение 15- 30 часов после однократного введения препарата.
  Как гидрофильные, так и липофильные вещества обеспечивают аналгезию. Они имеют свои преимущества и недостатки, которые могут быть отрегулированы изменением фазы и способа введения.

  Клиническое применение
  Требования к использованию наркотических аналгетиков при эпидуральном и субдуральном пути введения очень просты: длительная аналгезия должна обеспечиваться малой дозой препарата и сопровождаться минимальными резорбтивными эффектами.
  Применение морфина для эпидуральной аналгезии у больных с хроническим болевым синдромом позволяет достигнуть 10–24 часовой аналгезии без двигательной или симпатический блокады, используя очень низкие дозы наркотических аналгетиков. Малые дозы наркотических средств при эпи- или субдуральном применении могут обеспечивать адекватную аналгезию у роженицы и вызывать только минимальные побочные эффекты у матери и новорожденного, которые бывают значительно более выражены при внутривенном или внутримышечном применении больших доз наркотических аналгетиков.
  Стандартная техника эпидуральной аналгезии родов и схваток включают в себя болюсную дозу, а затем продолжительную инфузию местных анестетиков. Первые сообщения об удовлетворительной аналгезии в родах при эпидуральном введении морфина вместо местных анестетиков вызвали недоверие. Последующие исследования показали, что использование малых доз морфина при эпидуральной анестезии (2,0–5,0 мг) не даёт удовлетворительного обезболивания во время схваток. Морфин в дозах 7–8 мг вызывает пролонгированную аналгезию, которая может продолжаться до 24 часов. Основным недостатком является медленное развитие аналгезии (от 30 до 90 минут) и выраженные побочные эффекты. Большинство рожениц отмечает недостаточную аналгезию, сопровождавшуюся тошнотой, рвотой и кожным зудом. Очень важно также и то, что плод подвержен риску влияния высоких доз морфина, который хорошо проходит через плацентарный барьер.
  Применение для эпидуральной аналгезии фентанила (150–200 мкг) позволило достичь более значительных успехов. Продолжительные инфузии в эпидуральное пространство низких доз фентанила (2,5 мкг/час) обеспечивают эффективную послеоперационную аналгезию у больных общехирургического профиля, что может быть использовано и у рожениц. Эпидуральное введение 50–200 мкг фентанила вызывает быстрое (через 5–10 минут) наступление аналгезии, но, к сожалению, эффект сохраняется недолго (1–2 часа). Быстрое и продолжительное обезболивание с минимальным проявлением побочного действия может быть достигнуто при комбинации малых доз морфина(2,5 мг) и фентанила (25–50 мкг). Такая аналгезия наступает через несколько минут после введения препаратов и продолжается 4–5 часов. Благодаря резкому снижению доз препаратов, вводимых в такой комбинации, сводятся к минимуму побочные эффекты и осложнения каждого из них.
  Определённый интерес представляет применение аналгетиков типа агонист–антагонистов. Например, стадол (бутарфанол) является агонистом опиоидных k –рецепторов и антагонистом m –рецепторов. Поэтому он обладает не только аналгетическими, но и седативными свойствами, оказывает седативное и противокашлевое действие, повышает артериальное давление и т.п. Эпидуральное применение стадола вместе с местными анестетиками во время схваток позволяет уменьшить побочные эффекты обоих препаратов, но при этом обеспечить полноценную и продлённую аналгезию без блокады двигательных мышц. Наблюдаемые при этом побочные эффекты – это сомноленция и тошнота, увеличивающиеся с дозой, но не требующие никакого лечения. Оценка состояния плода по шкале Апгар, газы крови из пуповины и неврологические тесты остаются нормальными. Тем не менее, наш клинический опыт свидетельствует, что эпидуральная аналгезия с применением стадола может значительно ускорять течение родов и, в некоторых случаях, незнание акушером специфики этого вида обезболивания может увеличивать риск родового травматизма. Повидимому, накапливаемый клинический опыт позволит в дальнейшем более детально оценить этот эффект.

  Субдуральная аналгезия с использованием наркотических аналгетиков
  Первый препарат, с которого началось использование наркотических аналгетиков для субдуральной аналгезии схваток, был тот же морфин. Роженицы не чувствовали боли, но "чувствовали” схватки и, следовательно, блокада наркотическими аналгетиками была хоть и не столь эффективна, как блокада местными анестетиками, но и не сопровождалась таким выраженным двигательным блоком. Это может быть достоинством для тех женщин, которым необходимо обезболивание, но они хотят принимать активное участие в родах.
  Хотя субдуральная аналгезия морфином и дает хорошие результаты в первом периоде родов, она абсолютно неэффективна во втором. Зато для достижения обезболивания в первом периоде достаточно всего 0,5 мг морфина.
  Поскольку препарат вводится прямо в спинномозговую жидкость, это позволяет получить достаточно эффективную аналгезию при значительно меньших дозах, чем при эпидуральном введении. Высокие концентрации в ликворе при субдуральной аналгезии могут быть достигнуты при введении даже 0,25 мг морфина.
  Несмотря на то, что субдуральная аналгезия морфином обеспечивает адекватное обезболивание во время схваток, метод не лишен недостатков.
  Во–первых, такое применение препарата не обеспечивает той управляемости и гибкости, которую даёт нам эпидуральная аналгезия местными анестетиками в виде продолжительной инфузии. Если во время родов понадобится оперативное вмешательство (например, наложение щипцов или эпизиотомия), то необходимо будет добавить местные анестетики. Субдуральная аналгезия наркотическими аналгетиками обеспечивает аналгезию при висцеральной боли, то есть только в первом периоде родов.
  Во–вторых, начало аналгезии наступает только через 45–60 минут, следовательно, врач должен сделать субдуральную аналгезию морфином до того, как произошло раскрытие шейки матки на 3–4 см и схватки относительно безболезненны. Использование субдуральной анестезии и аналгезии большими дозами морфина может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой мочеиспускания, дискомфортом и депрессией дыхания. Развивается это вследствие общего резорбтивного действия.

  Наркотические аналгетики и течение родов.
  Течение родов и степень раскрытия шейки матки практически не изменяются при эпидуральной или субдуральной аналгезии морфином (1–2 мг). Однако эпидуральная анестезия фентанилом или стадолом в сочетании с растворами местных анестетиков может значительно сократить первый период родов.
  Применение наркотических аналгетиков для субдуральной аналгезии может найти свое место в тех случаях, когда сердечно-сосудистые и нейромышечные эффекты местных анестетиков нежелательны или даже опасны. Для рожениц с сопутствующей кардиальной патологией вероятность возникновения осложнений повышается в моменты резкого увеличения или снижения общего сосудистого сопротивления. Этого можно избежать, если применять для эпидуральной или субдуральной аналгезии наркотические аналгетики, исключив при этом введение местных анестетиков. Использование субдуральной аналгезии морфином может оказаться полезным у беременных с артериальной гипертензией. Для больных с аортальным стенозом, тетрадой Фалло, синдромом Эйзенменгера, коарктацией аорты или легочной артериальной гипертензией эпидуральная или субдуральная аналгезия с применением наркотических аналгетиков является при обезболивании родов методом выбора.

  Воздействие эпи- и субдуральной аналгезии наркотическими аналгетиками на новорожденного.
  Эффективная аналгезия, которая осуществляется малыми дозами наркотических аналгетиков, устраняет не только болевые стрессовые факторы матери, но и уменьшает риск осложнений у плода. Наркотические аналгетики очень быстро проходят через плаценту, что является еще одним фактором, ограничивающим их дозу. Фентанил (75 мкг), введенный в эпидуральное пространство, проникает через плацентарный барьер, однако это не проявляется признаками медикаментозной депрессии новорожденного.

  Осложнения эпи- и субдуральной аналгезии наркотическими аналгетиками.
  Наиболее опасный побочный эффект этого метода – угнетение дыхания. Клинический опыт свидетельствует, что период наибольшего риска развития этого осложнения находится между 4 и 8 часами после начала проведения эпидуральной аналгезии, когда препарат распространяется ликвором до центров регуляции дыхания.
  Наиболее частым побочным эффектом при эпидуральной или субдуральной аналгезии наркотическими аналгетиками является кожный зуд, который наблюдается в 27% случаев. Механизм возникновения зуда до конца не ясен, но видимо, это не связано с высвобождением гистамина. Зуд зависит от дозы и повышается с увеличением концентрации наркотического аналгетика в ликворе. Чаще всего он появляется при использовании морфина и реже – при применении фентанила или промедола. Внутривенное введение налоксона (0,1–0,2 мг) очень эффективно устраняет этот побочный эффект.