Симпозиум
был оранизован Американским обществом кардиологов и проведен 8 ноября
2003 года в г. Орландо, штат Флорида, США. На встречу прибыло более
700 участников, преимущественно из США, Канады, Японии, Китая, Австрии.
Были представлены 26 устных и 80 стендовых докладов, посвященных актуальным
вопросам оказания реанимационной помощи при критических состояниях у
пациентов с различной патологией.
В соответствии с тематикой устных докладов, было,
выделено пять сессий. На первой сессии были заслушаны сообщения о роли
терапевтической гипотермии в ближайшем постреанимационном периоде. В
выступлениях Ф. Стерза (F. Sterz), Р. Майера (R. Maier), Д. Хюдчинсона
(J. Hutchinson) и Х. Алама (H. Alam) было отмечено положительное влияние
гипотермии на результаты реанимации и течение ближайшего постреанимационного
периода в группах пациентов с остановкой сердца на фоне первичной кардиальной
патологии, тяжелой травмой туловища, а также в педиатрической практике,
- у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. В указанных категориях
больных включение метода лечебной гипотермии в комплексные реанимационные
мероприятия позволили значительно повысить процент благоприятных исходов
и одновременно снизить вероятность возникновения грубых неврологических
нарушений после перенесенной клинической смерти.
М. Эндрюс (M. Andrews) представил сообщение о единственном млекопитающем
на территории США (земляная белка Ричардсона, Spermophilus richardsonii),
которое может использоваться в качестве экспериментальной модели для
изучения метаболических аспектов глубокой гибернации. Это животное способно
многократно переносить постепенное охлаждение тела до минусовых температур
со спонтанным восстановлением нормальной жизнедеятельности при последующем
согревании.
В дискуссии по материалам представленных докладов
была отмечена высокая практическая ценность сообщений по лечебной гипотермии.
В тоже время было обращено внимание на отсутствие научно обоснованных
рекомендаций по технике выполнения лечебной гипотермии как непосредственно
в ходе реанимационных мероприятий, так и в ближайшем постреанимационном
периоде. В частности, нет убедительных данных по оптимальной скорости
снижения температуры тела пациента, рациональной продолжительности состояния
гипотермии и особенностям выведения из гипотермии в зависимости от характера
патологии и индивидуальных особенностей больного.
На второй сессии прозвучали доклады по двум темам:
применение дефибрилляции в ходе реанимационных мероприятий и использование
вазоактивных медикаментов у пациентов в критическом состоянии на фоне
механической травмы в сочетании с тяжелой кровопотерей.
В последние годы в США уделяется первоочередное внимание
возможности использования дефибрилляции при внезапной смерти, особенно
за пределами медицинских учреждений. Предполагается, что предельно раннее
выполнение дефибрилляции непосредственно на месте происшествия может
явиться основой существенного улучшения результатов реанимационных мероприятий
у данной категории больных. Для реализации указанной цели создан проект
“Общедоступные дефибрилляторы” (Public Access Defibrillation, PAD),
который уже реально осуществляется в 26 штатах. В этих штатов за последний
год во многих общественных местах, рабочих помещениях, офисах и т.д.
на видных местах были размещены готовые к работе портативные дефибрилляторы
(Automatic External Defibrillator, AED). Уже около 10 тысяч американцев,
не имеющих профессионального отношения к медицине, добровольно закончили
курсы и подготовлены к проведению первичной сердечно-легочной реанимации
с использованием AED. Работа таких курсов активно продолжается и в настоящее
время.
Первые положительные итоги указанной акции были подведены
в докладах Б. Ригел (B. Riegel), М. Сайре (M. Sayre) и Д. Кристенсон
(J. Christenson). В ходе первого года реализации проекта PAD удалось
спасти около 240 человек. В тоже время было отмечено, что теоретические
знания и навыки работы с AED, полученные добровольцами на краткосрочных
курсах, достаточно быстро утрачиваются и требуют периодического (не
реже одного раза в 6 месяцев) повторения. Высока стоимость проекта:
затраты на закупку дефибрилляторов, их размещение в общественных местах,
обучение добровольцев составили около 124 тыс. долларов США из рассчета
на одного успешно реанимированного пациента.
В докладе Р. Берга (R. Berg) было предложено пересмотреть
в сторону уменьшения сушествующие рекомендации по мощности электрического
разряда при проведении дефибрилляции у детей первых лет жизни. На основании
данных, полученных в экспериментальной модели, докладчиком было высказано
мнение о большей эффективности при фибрилляции желудочков разрядов в
50-70 дж/кг (бифазные дефибрилляторы) у поросят весом 12-25 кг. В сравнении
с контрольной группой (мощность разряда 120-150 дж/кг) было отмечено
значительное снижение рецидивов фибрилляции в ближайшие 24 часа, а также
улучшение неврологического статуса животных в постреанимационном периоде.
Значительная часть докладов в данной сессии касалась
положительной роли вазоактивных препаратов (адреналин, вазопрессин)
при лечении геморрагического шока на фоне тяжелой механической травмы,
в том числе - при невосполненной или продолжающейся кровопотере. В частности,
в докладе К. Стадлбауэра (K. Stadlbauer) были сопоставлены результаты
различных подходов к лечению геморрагического шока в экспериментальной
модели (разрывы мезентериальных сосудов у свиньи). По результатом исследования
внутривеное введение вазопрессина (0.08 ед/кг/мин) докладчиком рассматривается
как метод выбора в интенсивной терапии геморрагического шока и противопоставляется
традиционным методам, основанным на массивной инфузионно-трансфузионной
терапии.
Третья сессия включала информационные сообщения о
новых технических устройствах, повышающих эффективность реанимационных
мероприятий. Привлек внимание и вызвал неоднозначную оценку присутствующих
доклад Дж. Кейза (G. Keith). Докладчиком предлагалось использование
у больных с циркуляционным коллапсом специальной лицевой маски со встроенным
клапаном, создающим в начальной фазе вдоха отрицательное давление в
дыхательных путях. По мнению авторов исследования, применение маски
на фоне сохраненного спонтанного дыхания позволяет значительно повысить
приток крови к внутригрудным сосудам и, в результате, повысить кровонаполнение
сердца. В дискуссии были выражены сомнения в том, что больные в критическом
состоянии смогут психологически и физиологически адаптироваться к дыханию
через маску, затрудняющей вдох. Также было указано на возможность развития
неблагоприятных побочных эффектов со стороны легких (ателектазирование,
отек).
В четвертой сессии симпозиума доклады были посвящены
вопросам метаболического и неспецифического воспалительного ответа организма
на тяжелую кровопотерю и последующее восстановление объема циркулирующей
крови. В своих докладах Дж. Звеер, Л. Майрон, П. Ри (J. Zweier, L. Myron,
P. Rhee) отмечали, что восстановление адекватного кровотока за счет
активной инфузионно-трансфузионной терапии после перенесенной тяжелой
кровопотери, закономерно сопровождается выраженным (иногда - многократным)
повышением концентрации в крови и тканях свободных радикалов, провоспалительных
цитокинов и других биологически активных веществ. Глубокий регуляторный
дисбаланс в ближайшем постреанимационном периоде несет очевидную угрозу
для жизни больного и получил название «метаболической стадии» реанимации.
Идет поиск адекватных методов профилактики и терапии «метаболической
стадии». В качестве возможных путей профилактики рассматривается значительное
уменьшение объемов жидкости, вводимых для восполнения кровопотери на
дооперационном периоде (так называемая реанимация без внутривенных инфузий
– “No-fluid resuscitation” или с использованием малообъемной инфузии
– “Low-volume resuscitation”). Указывалось, что такой подход способен
не только снизить объем кровопотери, но и обеспечить более гладкое течение
«метаболической стадии», приводя к статистически достоверному улучшению
прогноза как на ближайший, так и на более отдаленный перод. Гипотермия
рассматривается в качестве возможного варианта лечения развернутой «метаболической
стадии» в постреанимационном периоде.
Среди других докладов этой сессии привлекло внимание сообщение Г. Халперина
(H. Halperin), представившего результаты изучения динамики объемов желудочков
и предсердий при проведении наружного массажа сердца. Работа Халперина
основана на анализе видеозаписей результатов ЯМР-томографии грудной
клетки в ходе имитации сердечно-легочной реанимации на трупах людей,
а также на живых свиньях. Автором сообщения был представлен видеофильм,
отражающий реконструкцию в трехмерном изображении формы и размеров сердца,
точек наибольшей деформации его полостей в ходе компрессий грудины.
Основной вывод докладчика – объемы камер сердца в ходе наружного массажа
грудной клетки меняются весьма незначительно, скорее происходит изменение
геометрии полостей сердца. Синхронизация искусственных вдохов с проводимым
закрытым массажем сердца приводит к улучшению кровенаполнения полостей
сердца и позволяет повысить объем изгнания крови.
Пятая сессия касалась текущих проблем в реаниматологии.
В числе докладов, привлекших наибольшее внимание, следует отметить сообщения
Т. Ауфдерхейда (T. Aufderheide) и С. Ризоли (S. Rizoli). В первом докладе
отмечена типичная техническая ошибка при проведении реанимационных мероприятий
– выраженная гипервентиляция, которая, по мнению Т. Ауфдерхейда, способна
усугубить метаболическую стадию в постреанимационном периоде. Докладчик
указал, что гипервентиляция с числом искусственных вдохов более 30 в
минуту была зафиксирована практически во всех случаях проведения реанимационных
мероприятий, попавших в исследование. Автор считает её отражением психологического
стресса у членов реанимационных бригад, отчасти теряющих «чувство времени»
в состоянии эмоционального аффекта. Высокая частота искусственных вдохов
приводит к тому, что почти 30 секунд из каждой минуты реанимации давление
внутри легких остается положительным, что негативно сказывается на притоке
крови к сердцу и снижает эффективность оказываемой помощи. Кроме того,
было отмечено, что повышение концентрации углекислоты в крови обладает
защитным эффектом в отношении многих структур и тканей организма и,
таким образом, способствует повышению выживаемости пациентов в постреанимационном
периоде. По мнению автора, следует придавать особое значение частоте
искусственных вдохов при реанимационных мероприятиях и не выходить за
пределы рекомендованных параметров (10-12 в минуту).
В сообщении С. Ризоли были представлены данные по
положительным эффектам внутривенного введения гипертонического раствора
(7,5% раствор NaCl в 250 мл 6% «декстрана 70» ) в процессе реанимационных
мероприятий. Докладчик сообщил о выраженных иммуномодулирующих свойствах
гипертонического раствора, проявляющихся, в частности, в уменьшении
уровня провоспалительных цитокинов (TNF-?, IL-1?) в плазме крови и появлении
в значительных концентрациях антивоспалительных цитокинов (IL-1ra, IL-10,
IL-6). Также отмечено снижение концентрации в крови субпопуляции моноцитов,
обладающих особо высокой провоспалительной активностью. В группе больных,
получивших гипертонический раствор в ходе лечения циркуляторного коллапса
(ситолическое АД меньше 90 mm Hg), отмечено снижение потребности в препаратах
крови и уменьшение сроков ИВЛ. Существенно реже в послеоперационном
периоде развивалась глубокая лимфопения.
В заключительном слове М.Вейсфелдт (M. Weisfeldt),
Дж. Аткинс (J. Atkins), Л. Бекер (L. Becker), Г. Никол (G. Nichol) отметили
спиралеобразный характер развития теории и практики реанимации. За последние
25-30 лет данная спираль совершила полный оборот и в настоящее время
мы становимся свидетелями возрождения интереса к методам лечения критических
состояний, подвергнутым осуждению в 70-80-х годах прошлого века (вазоактивные
препараты и низкие объемы вводимых кровозамещающих жидкостей при геморрагическом
шоке, отрицательное давление в дыхательных путях на вдохе и др.). Очевидно,
такую тенденцию можно оценивать как проявление застоя в данной отрасли
медицины. С другой стороны, современные технологии позволяют дать более
объективную оценку различным подходам в терапии критических состояний,
в том числе – незаслуженно забытым. Несмотря на отдельные, в ряде случаев
- значительные, успехи, без наличия свежих идей трудно представить переход
на качественно новый уровень эффективности реанимационных мероприятий.
Сложность указанной задачи определяет необходимость координации и объединения
усилий специалистов различных стран.
А.Л. Ершов
(г.Санкт-Петербург)
|
