ФОРУМ

Вход в WEB - конференцию сайта CRITICAL здесь

Интересные сообщения

  Немного есть докторов, учившихся в последние двадцать лет, которые не знали бы о благотворном действии низких доз дофамина у пациентов с развивающейся почечной недостаточностью. Вера, что дофамин в низких дозах полезен, основана на физиологических и фармакологических свойствах дофамина и на личных впечатлениях. Однако достаточно серьезных клинических испытаний проведено не было, а те, что были - довольно плохого качества. Недавно опубликованы результаты высококачественного рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролированного исследования, которое не показало преимуществ использования дофамина в низких дозах, и следовательно убило - или по крайней мере смертельно ранило, (с учётом времени, необходимого, чтобы дошло до кардиохирургов) одну из священных коров интенсивной терапии.
  В этом исследовании 328 пациентов (в 23 отделениях реанимации Австралии) с острым воспалительным ответом и признаками ранней почечной дисфункции (повышенный плазменный креатинин, или олигурия) рандомизировались на инфузию дофамина (2мкг/кг/мин) или плацебо. Основной показатель исхода, пик плазменного креатинина во время инфузии, в соответствующих группах не отличались. Более того, не было разницы в других исследованных показателях, включая потребность в диализе. В самом деле, диурез и использование фуросемида не различались, из чего следует, что дофамин не является эффективным диуретиком. Возможна критика исследования - включались пациенты с уже установившейся почечной дисфункцией, и некоторые пропагандисты дофамина будут доказывать, что он может быть полезен при профилактическом назначении. Однако неспособность дофамина повлиять на какие-либо конечные результаты исследования, делают такое предположение маловероятным.
  На деле результаты не удивительны. Весомые данные уже давно свидетельствовали против применения дофамина, особенно учитывая его хорошо распознанные побочные эффекты (ненужные вазоконстрикция, тахиаритмии, снижение стимуляции дыхания, повышение внутрилёгочного шунта, нарушение иммунного и эндокринного ответов, уменьшение спланхнической перфузии). Дофамин в малых дозах больше не может рассматриваться как "без вреда и наверно немного полезен", как нас учили, и это исследование убедительно показывает, что дофамин не играет роли в профилактике острой почечной недостаточности у реанимационных больных.
  Если убрать дофамин, что останется? Развитие острой почечной недостаточности в больницах значительно повышает риск смерти пациента (соотношение шансов для смерти 5.5 для ренальной дисфункции, вызванной рентгенконтрастом). Когда это происходит в реанимационном отделении в комбинации с острой дыхательной недостаточностью, летальность превышает 50% даже в лучших центрах. Следовательно, в этом вопросе жизненно важной является профилактика. Острая почечная недостаточность, в общем, ассоциируется с почечной гипоперфузией, часто в сочетании с тяжёлым сепсисом или относительной или абсолютной гиповолемией или вследствие систолической недостаточности. В профилактике необходимо уделять много внимания нарушениям системной гемодинамики, жидкостного баланса и избегать нефротоксинов.
  Инвазивный мониторинг гемодинамики и оптимальный жидкостный баланс никогда не исследовались в проспективных клинических испытаниях, за исключением тех, что фокусировались на периоперативном ведении хирургических больных высокого риска. В этой популяции полученные результаты связывают интенсивный гемодинамический мониторинг с агрессивной инфузионной терапией как средство снижения общей нетрудоспособности и летальности. Напротив, в общей реанимации, нет данных в поддержку нацеливания на специфическое давление заполнения сердца или в применении того или иного раствора при инфузионной терапии. Учитывая доступность механической вентиляции и ренальной поддержки (гемодиализ или фильтрация), мы считаем необходимым рекомендовать адекватную жидкостную нагрузку у больных с олигурией и нарушением функции почек. Измерение центрального венозного давления может помочь оценить адекватность лечения, но у пациентов с сердечными и респираторными заболеваниями показатели давления заклинивания лёгочной артерии могут быть более информативными. На оба показателя давления можно повлиять факторами, отличными от объёма крови, и в связи с этим, интерпретация давления подвержена значительной вариации в зависимости от исследователя. Следовательно, современные методики мониторинга, которые показывают объём циркулирующей крови и воду в лёгких, могут быть более информативными. Перегрузку жидкостью, которая приводит к нарушению легочного газообмена, необходимо избегать, когда только это возможно, и если она происходит, первоначальное лечение - диуретики. Плохой ответ на введение диуретиков предполагает установившуюся острую почечную недостаточность и необходимость в диализе.
  Оптимизация "преднагрузки" адекватным введением жидкости может быть недостаточна. При критических заболеваниях давление почечной перфузии и ренальный кровоток взаимозависят линейно. При клиническом исследовании сепсиса показано, что вазопрессорный катехоламин норадреналин повышает почечный кровоток и улучшает функцию почек. Опять же, приемлемый нижний уровень среднего артериального давления, совместимого с адекватной ренальной перфузией, не определён. Для большинства пациентов 70 мм рт.ст. вероятно, достаточно, более высокий уровень необходим пожилым пациентам и пациентам с артериальной гипертензией. Хорошее правило - нацеливаться на преморбидный уровень среднего артериального давления или подбирать минимальное давление, при котором сохраняется функция органа. При кардиогенном шоке или после кардиохирургии улучшение перфузии при помощи внутриаортальной баллонной контрпульсации также ассоциировалось с улучшением ренальной функции. Повышенное внутрибрюшное давление - ещё один фактор, который нарушает почечную перфузию, несмотря на нормальное или повышенное среднее артериальное давление. Улучшение почечной функции часто происходит после декомпрессионной лапаратомии или дренаже напряжённого асцита.
  А что же фармакологические вмешательства? Кроме как избегать аминогликозидов и иодистых рентгеноконтрастных агентов, мало что можно порекомендовать. Фуросемид может вызвать диурез и облегчить ведение жидкостного баланса, но нет данных, что повышенный диурез при острой почечной недостаточности улучшает исходы. Точно также, нет данных в поддержку маннитола, который в высоких дозах нефротоксичен. Несколько новых препаратов проходят испытания, однако данных, чтобы их рекомендовать в практику, нет. В маленьком двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном испытании, акцептор свободных радикалов N-ацетилцистеин, уменьшал повышение плазменного креатинина у пациентов с почечной дисфункцией, получавших рентгенконтрастные агенты. На наш взгляд профилактика почечной дисфункции у реанимационных больных просто случай "назад к истокам": оптимизируйте объём и поддерживайте давление.

BMJ 2001, v. 322, p.1437-1439.

МАЛЕНЬКИЙ ОПЫТ ИНТРАТЕКАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТАДОЛА

Медвежьегорская ЦРБ, отделение ИТАР

  О стадоле я услышал впервые в начале 1999 года, когда учился в РПЦ по вопросам акушерской анестезиологии. Однако реально в наши руки он попал лишь два года спустя, в 2001 году. К этому времени у нас был уже свой опыт спинального обезболивания в акушерстве - в частности - при операции кесарева сечения, как в плановом, так и в экстренном порядке. Естественным логичным действием было использование стадола интратекально при обезболивании сначала хирургических и гинекологических, а позднее, по мере приобретения опыта, при акушерских операциях - кесаревом сечении.
  Сразу хочу сказать, что впечатление от первых же наших опытов было самое благоприятное: стадол удлинял время "операционного" обезболивания до 1,5 - 2 часов (по сравнению с 45 - 70 минутами при использовании чистого лидокаина) не оказывал сколько-нибудь заметного угнетающего действия на дыхание пациентов и на плод. К этому времени у нас уже было достаточно опыта в использовании наркотических анальгетиков (морфина и фентанила) в качестве компонента как эпи - так и субдуральной анестезии и два случая серьезных осложнений их применения, потребовавших интубации, аппаратной ИВЛ, использования налоксона.
  Учитывая оперативную ситуацию, нам часто приходится в конце операции дополнительно пролонгировать обезболивание введением малых доз кетамина (50 - 100 мг) и диазепама (5 - 10 мг).
  В 2001 году нами выполнено 23 (22,5% от общего числа) спинальные анестезии с интратекальным введением стадола из 102 спинальных анестезий. В качестве местного анестетика использовались 2% раствор лидокаина или 0,5% маркин - Spinal в обычных дозах. Местный анестетик мы смешиваем с 0,3 - 0,5 мл стадола. Выбор дозы зависит от массы тела пациента и сопутствующей патологии.
  Спектр операций, проведенных с использованием стадола достаточно широк:

Ампутация нижних конечностей - 4;
Кесарево сечение - 5;
Надвлагалищная ампутация матки - 3;
Аднекс - и тубэктомия - 3;
Травматологические операции - 2;
Грыжесечение - 2;
Аппендэктомия - 2;
Флебэктомия - 1;
Лечение болевого синдрома - 1.

  Небольшой опыт применения стадола не позволяет сделать статистически достоверные выводы на основе приведенного материала, однако сложившимися впечатлениями уже можно поделиться.
  Во-первых: стадол не вызывает кожного зуда, столь типичного для наркотических анальгетиков.
  Во-вторых: как было сказано выше, мы не отмечали никаких расстройств дыхания у наших пациентов, не требовалось даже масочной оксигенации, столь рутинной при использовании наркотических анальгетиков для спинального обезболивания.
  Попытаюсь провести анализ длительности эффективного обезболивания на основе имеющихся у нас анестезиологических карт. Дополнительно следует оговорить следующее:

Значительная часть больных была переведена в профильные отделения тотчас по восстановлении движений в нижних конечностях и первую инъекцию анальгетика получила вне отделения ИТАР. Этих данных нет в наших картах и они исключены из анализа.

Имеется некоторая группа больных, не потребовавших за время послеоперационного наблюдения в отделении ИТАР анальгетиков на протяжении более 2 часов (3 человека). Они так же исключены из анализа, т.к. нет данных о вероятном более позднем обезболивании.

Следует учитывать, что большинство больных (кроме перенесших кесарево сечение) за 45 - 60 минут перед СА "чистыми" местными анестетиками получили наркотические анальгетики в составе премедикации.

Каждый больной, перенесший интратекальное введение наркотических анальгетиков или стадола, переводится на пост профильного отделения с двумя листовками следующего содержания:

  Один экземпляр листовки подклеивается в историю болезни, второй - фиксируется над койкой больного в палате. В условиях отделения ИТАР мы иногда используем наркотические анальгетики в послеоперационном периоде у этих больных, хотя предпочитаем ненаркотические препараты.
  В последующих расчетах взят временной интервал от момента интратекального введения препаратов до первого введения анальгетиков (любых) после окончания операции.
  В изложенном опыте фентанил использовался в составе СА 10 раз, морфин - 2 раза, клофелин 12 раз, стадол 23 раза, лидокаин в чистом виде 34 раза, маркаин в чистом виде 21 раз.
  Средняя длительность обезболивания составила:

для лидокаина - 153,3 минуты;
для маркаина - 180 минут;
для морфина - 330 минут;
для фентанила - 233,3 минуты;
для клофелина - 245,6 минуты;
для стадола - 315,4 минуты.

  Таким образом, по нашим данным длительность обезболивания стадолом сравнима с морфином, однако, без типичных для морфина кожного зуда, угнетения дыхания. Внимательному читателю могут показаться несколько завышенными показатели длительности действия лидокаина и маркаина, напомню, что речь не идет о времени операции, а также о том, что часто в конце операции приходится дополнительно вводить кетамин и / или диазепам.
  В результате использования нами стадола в качестве компонента СА можно сделать два вывода:

Препарат высокоэффективен для послеоперационного обезболивания и сравним по этому признаку с морфином.

Препарат, безусловно, безопаснее морфина для пациентов, что делает его особенно перспективным для использования в акушерстве.

13.03.02 Горин А.Л.

Памятка
по оказанию неотложной помощи детям
для безымянного героя медицины критических состояний

Лучше перебдеть, чем недобдеть.
Девиз пограничников

• Чего не нужно делать.

• Что нужно сделать, чтобы было время подумать.

Чего тут думать? Трясти надо!
Из анекдота о прапорщике.

7.  Начать инфузию. Ответь на вопросы: «когда нужно?», «что нужно?», «с какой скоростью?». 1/3 ФПЖ в вену не помешает даже абсолютно здоровому ребенку. Всем безопасно переливать растворы электролитов и ГЭК.

плазму? Есть только одно показание – коррекция гемостаза.

альбумин? Есть два показания: острая кровопотеря и гипоальбуминемия.

эритромассу? При Hb < 70 г/л – да!

декстраны? Лучше – нет.

Синдром Марфана

  Интересную статью о синдроме Марфана с радиологическими изображениями можно прочитать на сайте Белорусского радиологического журнала "Новости лучевой диагностики" по адресу www.grsmi.unibel.by/nld/2'98/stat14.htm

Сергей Хоружик
врач-рентгенолог
Гродно, Беларусь