Рабочий форум сайта CRITICAL
Список сообщений | Создать сообщение
|
Рабочий форум сайта CRITICAL Список сообщений | Создать сообщение |
|
 Поздравление с победой в викторине |
|
Автор: Андрей Ершов создано: 16.11.2004 14:47 Уважаемый Владислав Александрович! Как лицу, имеющему прямое отношение к составлению задачи викторины, редакция сайта Critical разрешила мне кратко прокомментировать Ваш ответ и поздравить с заслуженным первым местом. Вы дали подробные и правильные ответы на вопросы викторины. Действительно, в задаче был представлен случай острой перемежающейся порфирии (ОПП) – представителя группы аутосомно-доминантно-наследуемых заболеваний. Вы совершенно верно упомянули важную роль дефицита порфобилиногендезаминазы (PBG-D), третьего фермента в цикле биосинтеза гема (после упомянутой Вами δ-аминолевулинат синтетазы, а также δ-аминолевулинат дегидразы) соответственно, возникновения ОПП). Как считается, для развития заболевания необходимо снижение концентрации PBG-D по меньшей мере на 50%. Дефицит указанного фермента обусловлен мутациями расположенного в 11 хромосоме гена, ответственного за синтез PBG-D. Хотелось бы заметить, что ферментативная реакция с участием PBG-D протекает в цитозоле, не в митохондриях. На уровне митохондрий проходят ферментативные реакции превращения протопорфириногена IX в протопорфирин IX, а затем – в гем (при участии протопорфириногена и феррохелатазы, соответственно). Патология синтеза гема на уровне митохондрий может привести к возникновению или варнегатной, или протопорфирии, которые существенно отличаются от ОПП. Порфирины представляют собой промежуточные продукты в цепочке синтеза гема. Предшественниками δ-аминолевулинновой кислоты (АЛК) являются глицин и сукцинил-КоА, процесс идет при участии АЛК-синтетазы. Именно эта реакция рассматривается в качестве «скорость-определяющей» в биосинтезе гема, синтез АЛК находится под контролем концентрации гема (конечного продукта цепочки). Только протопорфирин может использоваться для синтеза гема, остальные порфирины (уропорфирин, копропорфирин не обладают биологической активностью и подлежат удалению. Хотелось бы отметить, что уропорфирин, а затем копропорфирин являются продуктами превращения гидроксиметилбилана (цепочка: порфобилиноген – гидроксиметилбилан – уропорфирин – копропорфирин). Диагностический алгоритм Вами отражен правильно. При использовании реактива Эрлиха (тест Watson - Schwartz) следует иметь в виду, что результаты анализа не обладают высокой специфичностью и чувствительностью. В частности, тест оказывается положительным, когда концентрация порфобилиногена в моче превышает нормальные значения в 10 раз. Есть только небольшие замечания по другим методам диагностики: в моче желательно измерять концентрацию не только порфобилиногена, но и АЛК. Как правило, положительные результаты этих тестов служат доказательством наличия ОПП (при условии, что уровень порфиринов в кале соответствует норме или незначительно её превышает). Не следует забывать, что уровень активности тетрапиррольной гидроксиметилбилан синтетазы (PBG-D) в эритроцитах может быть также существенно снижен у больных с уремией, в то время как некоторые варианты гепатитов и гемолитических состояний, напротив, приводят к повышению уровня этого фермента. Касаясь лечения атаки ОПП, необходимо согласиться с Вами в отношении особо высокой эффективности применения Нормосанга. К сожалению, этот эффект зависит от сроков начала терапии (чем больше прошло времени от начала приступа, тем ниже результаты от его применения). Во время введения Нормосанга возможно возникновение тромбофлебитов, коагулопатий, гемолиза, что требует тщательного лабораторного контроля. Минимальное количество углеводов, назначаемых больным с атакой ОПП, может составлять 300 г/сут. В публикациях последних лет появились сообщения об эффективности применения циметидина для купирования атаки ОПП, в том числе – гематинрезистентных форм. Рациональные дозы препарата при данном заболевании в настоящее время до конца не установлены. Предположительно, необходимо около 800 мг/сут (per os); вполне вероятно что доза циметидина должна подбираться индивидуально, в зависимости от особенностей каждого случая. Считается, что циметидин может также использоваться для профилактики атак ОПП (за счет подавления активности АЛК-синтетазы). Замечаний по разделу, касающемуся особенностей назначения медикаментозный препаратов у больных с установленным диагнозом ОППЮ у меня нет. Естественно, список нерекомендованных лекарственных средств у этой группы больных значительно шире, но все основные группы препаратов Вами были перечислены. Полностью согласен с Вашей трактовкой особенностей анестезиологического ведения пациентов с ОПП. Не следует забывать, что нередко именно хирургическое вмешательство и сопутствующее ему анестезиологическое пособие способствует возникновению атаки ОПП. В ряде случаев именно выполнение операции провоцирует дебют ОПП, приводя (из-за выраженной нейропатии) к невозможности прекращения ИВЛ и перевода пациента на ИВЛ. Владислав Александрович, хочу ещё раз поблагодарить Вас за правильные и интересные ответы на вопросы викторины. Прошу не рассматривать сделанные мною отдельные замечания и комментарии в качестве принципиальных разночтений с изложенными Вами данными. Полагаю, что Вы имеете полное право на приз, учрежденный редакцией сайта Critical. Желаю Вам с таким же успехом продолжать участвовать в последующих медицинских викторинах. С наилучшими пожеланиями, А.Л. Ершов. 13 ноября 2004 г. |
| Ответить | Последовательный список | << Предыдущее | Следующее >> |
| Тема | Автор | Дата | ||
 |
Поздравление с победой в викторине |
Андрей Ершов | 16.11.2004 14:47 | |