Рабочий форум сайта CRITICAL
Список сообщений | Создать сообщение
|
Рабочий форум сайта CRITICAL Список сообщений | Создать сообщение |
|
 Поздравляем победителя II тура викторины |
|
Автор: Редакция сайта Critical создано: 15.11.2004 12:03 Глубокоуважаемые коллеги! Редакция сайта Critical сообщает, что победителем II тура викторины стал доктор Бельский Владислав Александрович (Нижний Новгород). Приз он выберет себе сам. Вкратце приводим хронологию событий. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Больная 35 лет, сотрудник библиотеки, поступила в Областную Клиническую больницу по переводу из ЦРБ. Заболела остро, около 10 дней тому назад. Накануне ухудшения самочувствия отмечала дома семейный праздник, употребляла умеренные дозы шампанского. На следующий день – слабость, общее недомогание, схваткообразные боли в животе без четкой локализации, сильные тянущие боли в мышцах спины, поясницы, бедер. Подъема температуры, поноса, рвоты не отмечалось. Через два дня состояние больной – без улучшения, обратилась к врачу в поликлинику, поставлен диагноз «грипп», выдан больничный лист, назначено лечение, включающее жаропонижающие препараты (аспирин, анальгин). На фоне приема лекарств – быстрое дальнейшее ухудшение состояния, усиление общей слабости, недомогания, болей в животе, в мышцах. Через сутки госпитализирована бригадой скорой помощи в хирургическое отделение ЦРБ. Во время 10-дневного наблюдения в стационаре общее состояние больной средней тяжести, с медленной негативной динамикой. Хирургическая патология со стороны органов брюшной полости была исключена. Обнаружена беременность на сроках 6-7 недель, которая была прервана по настоянию больной. Осмотрена терапевтом – без отклонений от нормы. Невропатолог: астения, диссомния, нарушения поведения, миалгия, проксимальный вялый тетрапарез с сохранением ахилловых рефлексов. Получала симптоматическую терапию, включающую аналгетики, спазмолитики, седативные препараты. Пациентку продолжала беспокоить нарастающая мышечная слабость (с трудом садилась в кровати), резкое снижение настроения, бессонница, периодические режущие боли в животе, болезненность скелетных мышц, запоры. Больная оставалась диагностически неясной, в связи с чем была переведена в Областную больницу с предположительным диагнозом отравление неизвестным ядом (суррогатом алкоголя?). Осмотр в ОРИТ: состояние при поступлении тяжелое. Больная пониженного питания, кожа чистая. Дыхание везикулярное, тоны сердца не изменены, тахикардия (до 110—116 ударов в 1 мин), АД 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, равномерно болезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Запоры, стул только после клизмы, учащенное мочеиспускание. Распространенные спонтанные оссалгии, усиливающиеся при перкуссии костей. Сознание ясное, но настроение резко снижено, негативна по отношению к окружающим, диссомния. Краниальные нервы интактны. Диффузное похудание мышц, наиболее выраженное в дистальных отделах конечностей. Выраженный периферический тетрапарез, паралич стоп. Больная нуждается в постороннем уходе, не может самостоятельно есть, сидеть и поворачиваться в постели. Мышцы при пальпации болезненны, имеют тестоватую консистенцию. Все глубокие рефлексы отсутствуют. Периферические нервы безболезненны при пальпации и натяжении. Гипалгезия полиневропатического характера с уровня нижней трети бедер с дизестезией, аллодинией, невралгическая боль в пальцах стоп. Вибрационная чувствительность отсутствует на ногах. Из данных лабораторного обследования обращала на себя только бактериурия, умеренная гипонатриемия (128 ммоль/л) Правильному диагнозу способствовало наблюдение, сделанное утром на второй день госпитализации: в ходе сбора мочи персонал ОРИТ обратил внимание на постепенное изменение её цвета с обычного на малиновый. С этого момента практически не осталось сомнений в диагнозе. НАШИ ВОПРОСЫ: 1. О каком диагнозе, скорее всего, идет речь? 2. Какие Ваши дальнейшие диагностические действия? 3. Какие неотложные лекарственные назначения Вы сделаете? 4. Какие лекарственные препараты Вы бы сочли опасным назначать при данной патологии и почему? 5. Входят ли пациенты с данным заболеванием в группу риска при планировании анестезиологического пособия? Если «да», то почему? КРАТКИЕ ОТВЕТЫ ЧЛЕНОВ ЖЮРИ: 1. У больной дебют острой перемежающейся порфирии. 2. Необходимо поставить качественную реакцию на порфобилиноген - тест свежесобранной мочи больного с использованием реактива Эрлиха по методу Watson - Schwartz. Если реакция положительная – подлежат определению концентрации порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты в моче; порфобилиногендезаминазы в эритроцитах. Желателен ДНК-анализ (характерны мутации ДНК лимфоцитов периферической крови). Необходимо обследование детей больной у специалистов по медицинской генетике. 3. Требуется срочное назначение нормосанга (доза в расчете на гемин 3мг/кг; 1-2 раза в день, в/в, курс от 4 до 7 дней), концентрированных растворов глюкозы (до 400-500 гр/сут в расчете на сухое вещество), гипертонический раствор поваренной соли до нормализации уровня натрия в крови, фосфаден по 3 мл два раза в сутки; рибоксин. Начать курс плазмафереза. Первый сеанс плазмафереза целесообразно провести до введения нормосанга и глюкозы. 4. Наиболее опасны барбитураты, анальгин, сульфаниламиды, антиконвульсанты, небарбитуровые снотворные, левомицетин, так как они могут провоцировать приступы острой перемежающейся порфирии, или резко усугублять состояние больного при уже развившемся приступе. 5. Внутривенное введение барбитуратов может спровоцировать тяжелый приступ у больных острой перемежающейся порфирией, который к концу операции проявится тяжелыми неврологическими расстройствами (тетрапарез, отсутствие спонтанного дыхания и т.д.). Такие больные в послеоперационном периоде потребуют длительной ИВЛ, интенсивной (и не всегда успешной!) терапии развившегося приступа. ОТВЕТЫ СОИСКАТЕЛЯ: I. В данном случае, речь, идет об острой перемежающейся порфирии (ОПП), которая является самой тяжелой и опасной из всех форм порфирий из-за выраженных неврологических осложнений. В основе ОПП лежит недостаточность тетрапиррольной гидроксиметилбилан синтетазы (порфобилиноген дезаминаза, синтетаза уропорфириногена I), что приводит к снижению биосинтеза гема, а это сопровождается снижением его уровня в митохондриях. По принципу обратной связи увеличивается активность δ-аминолевулинат синтетазы, являющейся ключевым ферментом во всей цепочке синтеза, а в дальнейших ферментативных звеньях накапливаются промежуточные продукты синтеза гема. Как правило, они не обладают биологической активностью, но являются достаточно сильными оксидантами. Подобное накопление сопровождается клинической картиной криза. II. Демонстративным и уникальным индикатором ОПП является изменение окраски мочи, зависящее от превращения порфобилиногена в уропорфирин и порфобилин. Свежеполученная моча обычно бесцветна, но после недолгого стояния начинает темнеть и приобретает цвет бургундского вина, портвейна, кока-колы или кофе. Диагностические мероприятия можно разделить на два уровня: Первым уровнем (биохимическая диагностика) является качественное и количественное исследование мочи на присутствие в ней избытка порфобилиногена. 1. качественный скрининг - тест свежесобранного образца мочи больного с использованием реактива Эрлиха по методу Watson - Schwartz. 2. при положительной реакции выполняется количественное определение порфобилиногена в моче. Его содержание не должно превышать 2 мг/л. Больным с высоким содержанием порфобилиногена можно поставить диагноз острой порфирии. Одним из важных этапов является определение активности тетрапиррольной гидроксиметилбилан синтетазы. Снижение уровня активности фермента подтверждает диагноз, однако при ОПП возможно частичное перекрывание уровней активности порфобилиноген-дезаминазы в норме и при патологии (10-15% случаев). Диагноз подтверждается при сравнении активности тетрапиррольной гидроксиметилбилан синтетазы в эритроцитах больного и его родственников. Вторым уровнем, который имеет особую актуальность в диагностике семейных случаев порфирии, является генетическое исследование ДНК-проб больных, которое позволяет со 100-процентной точностью подтвердить диагноз, указать характер генетического нарушения, приведшего к болезни. III . Каждый приступ заболевания обусловлен повышенной активностью первого фермента цикла биосинтеза гема - δ-аминолевулинат синтетазы. Специфическое лечение острых порфирий основано на подавлении активности этого фермента. Самым эффективным препаратом, дающим быстрый эффект является аргинат гемма - Нормосанг - 3 мг/кг/сут (2 раза в сутки в течение 4 - 8 дней) (однако в настоящее время регистрация препарата в РФ прекращена (в 1997 году), и его нет в свободной продаже). Глюкоза - 2 л 20% раствора ежедневно (внутрь или парентерально). Необходимо 400—600 г углеводов в сутки. Гемин, при неэффективности других лекарственных средств, в/в: 1 - 4 – max до 6 мг/кг/сут 1 – 2 раза в сутки (с интервалом более 12 часов) в течение 3—14 дней, в виде свежеприготовленного раствора, чтобы предотвратить флебит, гемин вводят в центральную или крупную периферическую вену медленно (в течение 15—20 мин). Есть другие средства и методы, эффективные в терапии порфирий, например предшественники АТФ, такие как рибоксин и фосфаден. Коррекция гипонатриемии в/в инфузией сбалансированных электролитных растворов, учитывая, что при ОПП часто развивается синдром гиперсекреции АДГ, нужно тщательно следить за концентрацией электролитов в сыворотке, особенно при парентеральном введении глюкозы и своевременно корригировать имеющиеся нарушения. Симптоматическая терапия болевого и других синдромов осуществляется препаратами с доказанным отсутствием порфириногенности. При выраженном болевом синдроме – наркотические анальгетики. Мотилиум Глюконат кальция, миокальцик Лечение инфекции мочевыводящих путей – амоксиклав 1,2 г * 2 р/сут Массаж, ЛФК Необходимо прервать воздействие на организм больного порфириногенных факторов (в том числе медикаментов). У женщин репродуктивного возраста с доказанной ролью в развитии приступа половых гормонов назначается овариосуппрессия оральными контрацептивами (овидон, регивидон). Для подавления менструаций возможно назначение метилтестостерона (10 мг в сутки). IV. Опасно назначать анальгин и другие анальгетики, спазмолитики, седативные. Развитие порфирий индуцируют ряд экзогенных или эндогенных факторов, которые принято называть порфириногенными. Они способны реализовать носительство дефектного гена или перевести латентно протекающую порфирию в острую форму. К ним относятся: голодание или гипокалорийная диета; бактериальные и вирусные инфекции (в частности, гепатиты); алкоголь; прием определенных лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные, барбитураты, некоторые антибиотики, сульфаниламиды); изменение гормонального профиля у женщин (месячные, беременность). Механизмы влияния на порфириновый обмен всех вышеперечисленных факторов сводятся к повышенному потреблению конечного продукта цикла биосинтеза - гема (например, активация системы цитохрома Р-450), либо стимулирующее воздействие на активность первого фер-мента цикла биосинтеза - δ-аминолевулинат синтетазы, что приводит к усилению ее активности (например, прогестерон). Поэтому международная комиссия разработала список препаратов, безопасных к применению при порфирии. По способности вызывать обострения ОПП, лекарственные средства разделены на 4 группы. Средства первых двух групп при ОПП противопоказаны: 1. Препараты, способность которых провоцировать приступы точно установлена. 1) Противосудорожные средства: барбитураты, фенитоин, месуксимид, примидон, триметадион. 2) Транквилизаторы и центральные миорелаксанты: хлордиазепоксид, мепробамат, каризопродол. 3) Снотворные: барбитураты, глутетимид, метиприлон. 4) Антимикробные средства: сульфаниламиды, гризеофульвин, дапсон. 5) Алкоголь. 6) Прочие: алкалоиды спорыньи, дихлоралфеназон, производные пиразолона (аминофеназон, феназон, пропифеназон, метамизол), имипрамин, эвкалиптол, толбутамид, хлорпропамид, синтетические эстрогены и прогестагены. 2. Препараты, индуцирующие δ-аминолевулинат синтетазы в эксперименте. 1) Противосудорожные средства: мефенитоин, фенсуксимид, вальпроевая кислота. 2) Антибиотики: хлорамфеникол, рифампицин. 3) Прочие: клонидин. V. Пациенты с данным заболеванием входят в группу риска при планировании анестезиологического пособия. Во время анестезии следует обращать серьезное внимание на колебания артериального давления, которые у подобных больных являются результатом как автономной невропатии, так и выраженных нарушений водно-электролитного обмена: лабильная артериальная гипертония (лечения обычно не требует; при необходимости используют резерпин или гуанетидин) и ортостатическая гипотония (требует восстановления ОЦК). Ряд авторов рекомендует инвазивный мониторинг АД во время рутинной анестезии и, особенно при остром кризе. Расширяются показания для мониторинга центрального венозного давления. Рутинный мониторинг должен безоговорочно применяться у всех больных порфирией. Проблема для анестезиолога заключается в том, что активность δ-аминолевулинат синтетазы (в норме довольно низкая) может значительно увеличиваться под влиянием различных лекарственных препаратов, применяемых во время наркоза. Другими словами, наркоз у таких больных может представлять весьма серьезную опасность. Кризы при порфирии могут вызываться целым рядом факторов, как, например дегидратацией, инфекцией, психологическим стрессом, а самое главное для анестезиолога – приемом или введением определенных препаратов, целых ряд из которых применяется во время анестезии. Классическим примером служат барбитураты, которые индуцируют систему цитохромов Р450, что приводит к необходимости синтезировать большее количество гема для включения в новые цитохромы – так начинается цепочка, завершающаяся порфирическим кризом. Существует международный список препаратов, разрешенных к применению в анестезиологии при порфирии. Анестезиологу необходимо четко знать, что делать при уже известном диагнозе порфирии у больного, которому предстоит операция. Премедикация у таких больных играет важную роль, так как психологический стресс может вызывать порфирический кризис. Для этой цели могут быть использованы бензодиазепины и опиаты за исключением пентазоцина. Безопасно применение атропина и скополамина. Острая порфирия не является абсолютным противопоказанием для региональной анестезии, однако детальное предоперационное обследование совершенно необходимо, особенно при наличии периферической невропатии. Бупивакаин считается безопасным у больных порфирией, хотя теоретически были описаны некоторые изменения активности δ-аминолевулинат синтетазы при использовании лидокаина, в настоящее время нет клинических сообщений, указывающих на ухудшение состояния больных после его применения. В ситуации острого порфирического кризиса все же рекомендуют избегать применения региональной анестезии в силу нарушения психического статуса больного, быстрого развития проявлений невропатии, затрудняющих правильную оценку регионального блока. Барбитураты, использовавшиеся для вводного наркоза, являются классическим примером порфирогенных субстанций и их применение категорически противопоказано. Альтернативным препаратом для вводного наркоза в настоящее время является пропофол. Бензодиазепины также могут быть использованы для этой цели, хотя следует иметь ввиду, что некоторые из них были описаны как небезопасные. Диазепам, мидазолам и лоразепам по мнению большинства специалистов по этому вопросу могут быть для этой цели. В последнее время кетамин был занесен в группу препаратов, вызывающих порфирический кризис. То же самое относится к этомидату. Для поддержания анестезии можно использовать летучие анестетики, хотя энфлюран был классифицирован как потенциально опасный препарат на основании исследований на животных. Закись азота и опиаты могут использоваться без ограничений. К безопасным мышечным релаксантам относят тубокурарин, сукцинилхолин. Более новые релаксанты атракуриум и векурониум считаются также безопасными. |
| Ответить | Последовательный список | << Предыдущее | Следующее >> |
| Тема | Автор | Дата | ||
 |
Поздравляем победителя II тура викторины |
Редакция сайта Critical | 15.11.2004 12:03 | |