Е.М.Шифман.

Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов.

[ Предыдущий вопрос | Список вопросов | Следующий вопрос ]

29. Какие основные причины недовольства матерей?
Отсутствие информации и согласия женщины.
Это - очень частый повод пожаловаться на анестезиолога. Многие женщины говорят: "Ну, если бы я знала, что все так будет, я бы ни за что не согласилась". Этот сорт жалоб встречается во всем мире и связан с тем, что анестезиологи почти всегда пытаются убедить женщин, что тот или иной неприятный симптом не вызван эпидуральной анестезией.
Женщины, которые впоследствии недовольны эпидуральной аналгезией в родах, обычно приходят в родильный дом уже с устойчивым отрицательным отношением к этому методу обезболивания и соглашаются на ее проведение только тогда, когда ситуация стано-вится в определенной степени критической и уже же не остаётся времени для подробнейших объяснений возможных осложнениях.
Мы придерживаемся тактики "объяснять, но не уговаривать". Это значит, что, объясняя женщине все преимущества спинальных методов обезболивания, мы не настаиваем на их выборе. Это связано с тем, что при анализе осложнений очень часто ретроспективно выяс-няется, что большинство неприятностей встречается у тех женщин, которые категорически отказывались от проведения эпидуральной анестезии или аналгезии, но поддались уговорам врача. По-видимому, есть нечто более серьёзное чем наши представления о клинической физиологии спинальных методов обезболивания.
Необходимо решить вопрос: когда и как объяснить женщине о возможных опасностях и преимуществах спинальных методов обезболивания?
Большинство анестезиологов обсуждают с женщинами эффективность и преимущества этого метода для ребенка, достоинства в случае оперативного родоразрешения и риск возникновения головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Другие возможные осложнений, например, случайное внутрисосудистого или субдуральное введение препаратов или возможность развития боли в спине, неврологических осложнений и дисфункции мочевого пузыря обсуждаются намного реже или не обсуждаются вообще. По-видимому, это наиболее приемлемый вариант решения проблемы. Теоретически можно настаивать на подробном объяснении абсолютно всех, пусть даже крайне редких, осложнений. Но такое информированное согласие может принести больше вреда чем пользы.
Представьте себе, что в очередной раз перед взлётом, в салоне самолёта стюардесса кроме стандартного объяснения Ваших действий на случай катасрофы начинает рассказывать о том, что при взлёте возможен пожар, отказ двигателей, отрыв хвоста самолёта. Во время полёта нет возможности полностью исключить отказ рулевого управления, разгерметизацию салона и трещины крыла, а заходя на посадку вполне возможен отказ шасси взрыв топливных баков. В довершении этого вполне реального списка возможных неприятностей стюардесса и командир экипажа пожелают приятного полёта. Мы полагаем, что такая форма информированного согласия надолго отвратит Вас от авиа перелетов, а всё время проведенное на борту вне зависимости от Вашего самочувствия покажется кошмаром.
Безусловно, идеальное время для обсуждения с будущими родителями роли спинальных методов обезболивания - до родов. Слишком часто анестезиолога просят сделать эпидуральную аналгезию уже в родах, когда с женщиной не обсуждали все " за" и " против" этого метода. Информированное согласие в подобной ситуации, особенно если женщине вводили седативные препараты, лишено всякого смысла. Идея обсуждения этих проблем во время посещения дородовых образовательных курсов безусловно привлекательна, однако тут тоже есть свои проблемы. К сожалению, большинство тех, кому это действительно нужно, не очень - то хотят посещать подобные занятия, более того,многие женщины. особенно первобеременные, не думают о том, что в родах им может потребоваться эпидуральная аналгезия и, поэтому, не желают обсуждать ее возможные недостатки и преимущества. Однако, в разгар родов многие из этих мамочек, отлынивавших от дородовых занятий, в ультимативной форме требуют проведения обезболивания. Те, кто занимаются образованием женщин до родов, должны стараться донести до всех беременных женщин точную информацию как о необходимости регионарной анестезии, так и о ее преимуществах и недостатках.
Теоретически каждую женщину должен навестить ее собственный анестезиолог, который обсудит с ней план обезболивания родов. Однако, такая приятная неожиданность случается редко, поэтому обычно используются видеокассеты и лекции. Крайне важно, чтобы акушерский анестезиолог был вовлечен в эти образовательные программы и обсуждал с женщинами проблемы обезболивания родов.
Когда же врач встречается с роженицей, а роды идут полным ходом, да она еще и не посещала никаких занятий, очень важно выяснить, объяснил ли акушер, который наблюдал женщину во время беременности, что такое эпидуральная аналгезия. Безусловно, лучше, чтобы это было сделано не в такой стрессовой ситуации, чтобы можно было достичь согласия на выполнение вмешательства. Если в этот момент анестезиолог вдруг займется длинными разговорами и пуститься в пространные объяснения, то есть риск заработать от нее " ну так делайте!" , а после, а родов выслушать массу упрёков. Желание анестезиолога получить письменное согласие - это проявление вполне естественного чувства самозащиты. Акушер в своих записях должен отметить, что женщина согласна на проведение эпидуральной аналгезии, а со стороны анестезиолога было бы мудро просто подписать эту запись.
"Слишком долго идет анестезиолог"
Конечно, это чаще случается в небольших многопрофильных-больницах, где нет возможности своевременно собрать бригаду для выполнения эпидуральной анестезии. Поэтому помощь может быть не самой лучшей и не самой быстрой.
Потеря доверия к анестезиологу.
Должно быть сделано всё возможное для того, чтобы женщина была уверена в своем анестезиологе. То, как другой персонал разговаривает с анестезиологом, может в значительной степени повлиять на мнение о нем женщины. Аналогично, если анестезиолог появится перед ней хохочущим или наоборот, страшно неуверенным, естественно вызовет недоумение у женщины и ее мужа, если он находится в родильном зале. Исход этого сценария легко прогнозируем: любая возникшая впоследствии проблема, вне зависимости от ее масштаба, будет хорошеньким подарочком этому зазнавшемуся доктору.
Боль в месте суб- или эпидуральной пункции
Излишне эмоциональная женщина может сильно реагировать на простую процедуру инфильтрации кожи раствором местного анестетика и еще активнее - на парестезии во время введения катетера, особенно, если до этого ее не предупредили о возможности таких ощущений. Такие ощущения парестезии иногда сопровождаются слабостью или стреляющими болями в ногах после родов.
Анестезиолог должен иметь в виду, что повреждение нервных стволов все-таки возможно, особенно спинномозговой иглой, что и вызовет в этот момент неприятные ощущения. Общепринятым является мнение, что о подобных неприятностях женщину нужно предупредить заранее, до проведения анестезии. Если же случится так, что женщина пожалуется на очень сильную, практически невыносимую боль во время выполнения анестезии, то причиной этого может быть инъекция в спинной мозг (чаще всего причиной этого бывает анатомическая аномалия спинного мозга, или серьёзная ошибка в выборе доступа (вот это как раз является делом подсудным), или инъекция токсического вещества. При расследовании подобных ситуаций нужно убедиться, что введенное вещество не было токсичным.
Неудовлетворительное качество анестезии
Недостаточная блокада болевой чувствительности в родах - это всегда разочарование роженицы в анестезиологической бригаде, но как правило это не является причиной судебных разбирательств. Неэффек-тивная анестезия при хирургическом вмешательстве, безусловно, представляет собой гораздо более серьезную проблему и в настоящее время является частой причиной для судебного разбирательства не только при спинальных методах, но и при общей анестезии.
Анестезиолог не навестил женщину после родов
Анестезиолог, с симпатией и добрыми чувствами относящийся к своей пациентке, особенно, если у той есть причина пожаловаться (чаще всего это головная боль), может " завербовать" женщину на свою сторону. Если же голова у нее действительно болит, то немедленное и эффективное лечение абсолютно необходимо.

Мораль ...


• Не пытайтесь заниматься эпидуральной анестезией там, где для этого нет безопасных условий и недостаточно персонала.
• Женщина должна быть информирована обо всем и Ваша обязанность - довести до неё эту информацию.
• Неважно, какое у Вас настроение, прекрасное или ужасное, когда Вы идете в родильное отделение обстановка должна быть теплой и несуетливой. Будьте вежливы и спокойны с роженицей и ее мужем все время, даже если они ведут себя грубо и не склонны к сотрудничеству.
• Решите для себя, какой объем информации о возможных осложнениях нужно дать женщине.
• Предупредите женщину, что инфильтрация раствором местного анестетика может быть слегка болезненна, и что при введении катетера в эпидуральное пространство могут быть парестезии.
• Убедитесь, что обезболивание родов было адекватным. После того, как Вы произвели анестезию, не отходите от женщины до тех пор, пока боль у нее не прекратится совсем. Зайдите к ней еще раз во время родов и будьте уверены, что акушерка знает гд Вы, чтобы вызвать в случае возобновления боли.
• После родов навестите женщину
  И еще: Избегайте настоящих ошибок.
  Случайная пункция твердой мозговой оболочки.
  Частота этого осложнения должна определяться обязательно. Будущих матерей нужно информировать и о том, как часто это может происходить. Каждый анестезиолог, работающий в родовспомога-тельном учреждении, должен быть соответствующим образом обучен действиям в этой ситуации и прежде чем допускать его к самостоятельной работе эти знания нужно обязательно проверять. При тщательном обучении возможно достичь очень низких показателей этого осложнения. Даже среди обучающихся, при надёжном контроле, случайна пункция твёрдой мозговой оболочки встречается менее чем в 1% случаев.
  Адекватная настороженность и внимательное наблюдение за пациенткой, которой случайно сделали пункцию твердой мозговой оболочки - это правильный подход, позволяющий избежать проблем. Неправильное лечение постпункционной головной боли иногда приводит к ее хронизации даже в отсутствие постоянной утечки ликвора.
  Помните: проблема не ограничивается только истериками.
  Сама по себе случайная пункция твердой мозговой оболочки не может рассматриваться, как повод для жалобы, а вот неспособность предусмотреть ее возможность и неадекватное лечение последствий этого состояния как раз подходит для того, чтобы была подана жалоба.
  Неправильно проведенная инъекция
  Эти ошибки и бывают предметом судебного разбирательства. Постоянно говорить о том, что нужно использовать рекомендуемые лекарственные препараты и тщательно проверять их перед использованием, достаточно утомительно. Однако этот вопрос становится жизненно важным при эпи- или субдуральном введении, где особенно легко навредить. Шприцы, в том числе и те, которые установлены в инфузоматах, должны быть тщательно маркированы. Если два человека проверяют ампулы (врач анестезиолог и медсестра - анестезист), то этого уже вполне достаточно для обеспечения безопасности.
  Неправильный выбор места для пункции
  Уставший врач может перепутать концентрации и ввести препарат для внутривенного использования в эпидуральное пространство и наоборот. Несмотря на это, если подобная ситуация имеет место, честное и доброжелательное поведение по отношению к женщине и ее мужу может облегчить ситуацию. Если эта ошибка имеет отрицательные последствия, то это, безусловно, вина анестезиолога.
  Является ли тотальный спинальный блок ошибкой или осложнением - сказать трудно. Этот вопрос должен обсуждаться в каждом конкретном случае.
  Небрежно оформленные записи.
  Бывают такие судебные дела, когда врача обвиняют, хотя реальных оснований для этого нет. Обвинение выдвигается просто на основании того, что записи были неполными. Поэтому обязательно вести точные и подробные записи. Если возникает какая - то проблема, записывайте данные обо всем, что происходит, как можно быстрее - желательно сразу же после случившегося, пока вся информация свежа в голове. Если же возникает судебное дело, то Ваши собственные воспоминания о произошедшем являются не более драматическим монологом.
  
  Мораль ... Долог путь между жалобой недовольной пациентки и настоящим судебным разбирательством, и к счастью, только небольшая часть жалоб добирается до суда. Тем не менее этот путь крайне неприятен для обеих сторон, а также сопряжен со значительными материальными затратами, вне зависимости от того, кто выиграет дело.
  Если с Вами приключилась беда, ни в коем случае не пытайтесь прикрыть ошибки. Будьте готовы объяснить больной все проблемы и извинитесь, если это необходимо.