ИНТЕРПЛЕВРАЛЬНАЯ
АНАЛГЕЗИЯ
И АНЕСТЕЗИЯ:
клиническая фармакология,
возможности и пределы
[ Механизм интерплевральной аналгезии | Оглавление | Клиническое применение интерплевральной аналгезии ]
Методика
выполнения
интерплевральной блокады
Главные
преимущества ИПА заключаются в технической
простоте её выполнения. Катетер в плевральную
полость можно вводить как бодрствующим
пациентам, так и находящимся в состоянии наркоза
со спонтанным дыханием или находящимся на ИВЛ.
Положение пациента и ориентиры:
– пациента укладывают на бок, поражённой
стороной кверху. Обрабатывают кожу антисептиком,
пальпируют 6,7,8 ребро, пункцию производят в VII-VIII
межреберье между паравертебральной и задней
подмышечной линиями. Перед пункцией кожу
анестезируют по типу "лимонной корочки".
Эпидуральную иглу вводят до места контакта с
ребром, концом иглы обходят ребро по его верхнему
краю и продвигают кпереди. Прокол плевры
сопровождается ощущением "хлопка".
Все способы идентификации интраплеврального
пространства основаны на различии между
давлением в нём и атмосферным давлением. Для
этого можно использовать три метода:
1) метод подвешенной капли;
2) метод падающего столбика, предложенный R.C.Squer et al.: шприц без поршня, содержащий 2-3 мл физиологического раствора, насаживают на игду, которую продвигают вглубь через грудную стенку, пока раствор из шприца не начнёт всасываться в плевральную полость;
3) классический метод,
где используется хорошо смоченный шприц,
содержащий 2-3 мл воздуха и соединённый с
эпидуральной иглой; иглу продвигают вглубь
межреберья, когда конец её прокалывает
париетальную плевру, воздух начинает
всасываться, и поршень опускается.
После проникновения
иглы в плевральную полость через неё вводят
катетер. Его продвигают вглубь на 5-6 см дальше
кончика иглы. Место пункции закрывают стерильной
повязкой, а катетер присоединяют к инъекционной
части адаптера.
Внутриплевральный катетер может быть
установлен интраоперационно перед ушиванием
торакотомной раны. В детской практике
используется интраоперационная установка
катетера на 1-2 промежутка ниже разреза и 4-8 см
латеральнее задней срединной линии, для
оптимальной аналгезии кончик катетера должен
располагаться на 2-4 см выше и кзади от разреза
и фиксироваться к париетальной плевре нетугим
швом .
После введения в плевральную полость
местного анестетика необходимо наблюдение за
пациентом в течении 30 минут для исключения
развития токсических реакций на препарат.
Препараты,
используемые для интерплевральной аналгезии
В
многочисленных клинических исследованиях в
качестве основного препарата использовался и
продолжает использоваться бупивакаин.
Установлено, что при применении растворов в
концентрации 0,25, 0,375 и 0,5% в объёме 20 мл
различия в аналгетической активности
минимальны.
К аналогичным выводам пришли и другие
исследователи, продемонстрировав хороший
аналгетический эффект внутриплевральной
блокады у пациентов после холецистэктомии при
использовании бупивакаина в тех же
концентрациях вместе с адреналином (1:200 000). Самая
короткая по времени аналгезия наблюдалась при
введении 20 мл 0,25% раствора, самая длительная
при использовании такого же объема 0,5% раствора.
Возможно, продолжительность аналгезии прямо
пропорциональна концентрации введённого
анестетика, однако при статистическом анализе
указанная зависимость не подтверждается
вследствие значительных индивидуальных
различий. Применение более высоких концентраций
бупивакаина на длительность блока влияет
незначительно, тогда как вероятность развития
токсических реакций увеличивается.
Что касается объёма вводимых местных
анестетиков, то чаще всего вводят 20 мл
раствора, что обеспечивает удовлетворительную
блокаду большинства дерматомов, хотя есть данные
применения и 10 и 30 мл раствора анестетика
также с хорошим эффектом без развития
токсических реакций
Сочетание адреналина с раствором местного
анестетика при внутриплевральном введении
остаётся спорным. Максимум концентрации
анестетика в плазме наблюдается в большинстве
случаев через 15 минут после инъекции.
Токсические эффекты со стороны ЦНС наблюдаются,
если уровень плазменной концентрации
бупивакаина будет выше 4 мкг\мл. Адреналин может
снижать абсорбцию местного анестетика в
кровоток, снижая токсичность и пролонгируя
действие местного анестетика. В этом случае пик
плазменной концентрации меньше и составляет 2
мкг\мл, на объем распределения , клиеренс и период
полувыведения влияние минимальное. Некоторые
авторы не нашли существенного влияния
адреналина на длительность блокады у пациентов
после торакотомии, где происходит потеря части
анестетика по плевральному дренажу.
Таким образом, оптимальная доза бупивакаина
при внутриплевральном введении составляет 100-150 мг
в сочетании с адреналином, она может назначаться
не только в интермиттирующем режиме, но и в виде
длительной инфузии, когда после болюсной дозы в
100 мг производится длительная инфузия 0,25% или
0,5% раствора со скоростью от 5 до 10 мл/час (0.125
мл\кг\час-0.25% раствора) При этом не наблюдается
клинических проявлений токсического действия
бупивакаина, и его концентрация в плазме
колеблется от 0,74 до 6,52 мг/л, в среднем
составляя 2,90 мг/л, что согласуется с данными,
полученными при однократных инъекциях.
Применение высоких концентраций бупивакаина 5
мг\мл может резко повышать опасность развития
токсических реакций со стороны ЦНС. В одной из
работ изучались возможные влияния веса, пола и
возраста на фармакокинетику и фармакодинамику
бупивакаина и его S, R изомеров, особенно R изомера,
так как именно он обладает кардиотоксическим
эффектом и способен вызывать труднокупируемую
фибриляцию желудочков. Оказалось, что
концентрация S изомеров больше и его клиеренс
значительно меньше, чем у R изомеров. Пол, вес и
возраст не оказывают влияние на фармакодинамику
и фармакокинетику изомеров бупивакина.
Длительность внутриплевральной инфузии
бупивакаина может составлять от двух до сорока
двух дней с хорошим эффектом и без развития
инфекционных осложнений, возможно здесь играют
роль антибактериальные свойства, обнаруженные у
бупивакаина .
Кроме бупивакаина из местных анестетиков
внутриплеврально можно вводить лидокаин и
тримекаин. Лидокаин и тримекаин используются в
дозе 2-3 мг/кг в объёме 20-40 мл . Длительность
аналгезии в среднем составляет 60 минут после
торакотомии и 3 часа у пациентов со
множественными переломами ребер. Возможна
постоянная инфузия 2% лидокаина в сочетании с
адреналином в дозе 1 мг/кг/час. Токсические
реакции со стороны ЦНС развиваются при
концентрации лидокаина в плазме 5-10мкг\мл.
Первое
сообщение о периневральном применении морфина
описано в 1981 году Mocavedo. Данные о
внутриплевральном применении наркотических
аналгетиков противоречивы. В единичных работах,
посвящённых внутриплевральному введению
морфина, не доказано его преимущество перед
традиционным введением. В качестве возможного
объяснения был предложен тезис о том, что морфин
не может преодолеть интактную плевру и интактный
периневральный барьер, который препятствует
воздействию гидрофильного морфина на опиоидные
рецепторы межрёберных нервов. В качестве
доказательства своей гипотезы они приводят
исследования, в которых морфин вводился
интраартикулярно в субаналгетических дозах и
был получен хороший клинический эффект, так как в
данном случае проницаемость периневрального
барьера на фоне воспаления была достаточной для
взаимодействия с периферическими опиоидными
рецепторами .
Изучалась возможность влияния
внутриплеврального введения суфентанила и
бупивакаина перед разрезом на интраоперационое
потребление наркотических аналгетиков во время
холецистэктомии. Полученные данные
свидетельствуют о снижении потребления
наркотических аналгетиков во время
вмешательства и значительное удлинение сроков
послеоперационого назначения морфина в обеих
группах.
[ Механизм интерплевральной аналгезии | Оглавление | Клиническое применение интерплевральной аналгезии ]