Клиническое применение
интерплевральной аналгезии

  Клинические исследования доказали эффективность ИПА в качестве послеоперационной аналгезии у больных после холецистэктомии (доступ Кохера), нефрэктомии и мастэктомии, при которых разрез проходит через несколько дерматомов, инервируемых межрёберными нервами. В 75% случаев развивается аналгезия, не требующая дополнительного введения наркотических аналгетиков, кроме того, значительно улучшаются показатели ЖЕЛ и ОФВ1.
  ИПА может оказаться достаточно эффективной при множественных переломах рёбер, ликвидируя гипоксию и гиперкапнию, являющихся результатом гиповентиляции и иммобилизации.
  Однако, послеоперационная аналгезия с помощью ИПА может оказаться недостаточной после торакотомии. Это может быть связано как с особенностями проведения болевой импульсации от зоны оперативного вмешательства, так и с потерей местного анестетика через дренажи.
  Иннервация структур грудной полости и грудной клетки хорошо известна. Афферентный путь, включающий ноцицептивные волокна от лёгких и верхней части трахеобронхиального дерева, разветвляется внутри лёгочного сплетения и проходит в составе волокон блуждающего нерва. Следующий путь через симпатическую нервную систему теоретически обоснован, но не доказан, хотя обнаружено проведение кардиальной боли по этому пути. Ноцицептивная афферентная иннервация от пищевода передаётся волокнами блуждающего нерва. Диафрагмальный нерв иннервирует перикард и плевру выше купола диафрагмы. Края диафрагмы и большая часть париетальной плевры и все структуры, составляющие грудную стенку от костей до кожи, иннервируются межрёберными нервами. В практике афферентные пути могут быть блокированы на периферическом уровне с помощью блокады межреберных нервов, более проксимально – с помощью паравертебральной блокады (эти два компонента присутствуют при выполнении блокады) и, наконец, выше – при помощи эпидуральной блокады.
  Боль после торакотомии имеет одну из самых высоких оценок по визуально аналоговой шкале (ВАШ), шкале вербальных оценок (ШВО) и другим оценочным шкалам. В результате операционной травмы ноцицептивные импульсы, возникающие в месте рассечения межрёберных мышц, рёбер и париетальной плевры, передаются по межрёберным нервам, трансформируются и формируют ощущения достаточной силы, локализующиеся в области послеоперационной раны. Болевая импульсация от лёгочной паренхимы и медиастинальных структур проводится по блуждающему нерву и ощущается как глубокая, "внутренняя", плохо локализуемая боль. Далее, плевральный дренаж, часто сопровождающий торакотомию, гарантирует постоянное раздражение плевры при каждом дыхании. Поэтому с помощью ИПА трудно достичь совершенного обезболивания. На формирование и выраженность болевого синдрома влияет предоперационная информирование пациента об ощущениях после пробуждения, выраженность болевого синдрома была меньше у морально подготовленных пациентов. В этой же работе подчеркивается необходимость раннего начала аналгезии в послеоперационном периоде.
  Причины неэффективности ИПА после торакотомии могут быть различными. Местный анестетик, введённый в интактную плевральную полость, распределяется достаточно быстро (в течение 30 секунд). Для пациентов, подвергшихся торакотомии, это утверждение не совсем справедливо, так как часть лёгочной паренхимы удалена, а оставшееся лёгкое недостаточно расправлено и подвижно. Уменьшение площади распространения местного анестетика может сказаться на успешности блокады. Это положение подтверждает работа Ferrante et al., в которой рассматривалась эффективность ИПА у двух групп пациентов. Первой группе интраоперационно устанавливали два катетера: один "паравертебральный" во 2-3 межреберье и второй "латеральный" – в 5-6 межреберье по передней подмышечной линии. Во второй группе больных устанавливался только один катетер, в "латеральную" позицию. Доза и объём вводимого бупивакаина в каждой группе были одинаковы. В первой группе потребление парентеральных наркотических аналгетиков оказалась достоверно меньшим, чем во второй, равно как и выраженность болевого синдрома . Далее, отёк тканей и экстравазация жидкости, неизбежные при разрезе и манипуляциях в грудной полости, создают своеобразный барьер, препятствующий проникновению анестетика к межреберным нервам, а скопление крови и экссудат связывают и разбавляют местный анестетик. Наличие внутриплевральных дренажей ведёт к дополнительной потере местного анестетика и может составлять 30-40% от общего объёма, поэтому есть рекомендации перекрывать дренаж на 15 минут. У детей эффективность ИПА выше, чем у взрослых, возможно это связано с меньшим размером грудной полости по сравнению с взрослыми. Даже низкие концентрации бупивакаина (0,25% 20 мл) с адреналином, как в виде болюса, так и в виде инфузии, оказывает хороший аналгетический эффект .
  Во многих исследованиях отмечено положительное влияние ИПА на функцию лёгких как у пациентов после операций на верхнем этаже брюшной полости, так и после торакотомии . Наиболее часто используемыми тестами являются величины ЖЕЛ и ОФВ1. В среднем показатели ЖЕЛ увеличиваются на 56% и ОФВ1 на 46% от исходных в первые сутки, на 35% и 51% соответственно на вторые сутки после холецистэктомии . Боль и сама торакотомия значительно снижают функцию легких и поэтому выбору метода аналгезии в послеоперационном периоде принадлежит большая роль. В недавно опубликованном обзоре проанализировано 55 исследований с общим числом пациентов 1762. Наиболее эффективной методикой, улучшающей легочные функциональные тесты до 75% от исходных показателей, оказалась паравертебральная блокада в грудном отделе, торакальная эпидуральная блокада комбинацией наркотических аналгетиков и местных анестетиков и блокада межреберных нервов улучшают функцию легких на 55%, а интерплевральная блокада и криоаналгезия на 35% от исходных в первые 48 часов после оперативного вмешательства. Хотя в других исследованиях влияние торакальной эпидуральной блокады и внутриплевральной аналгезии на функцию легких было одинаковым, в тоже время риск при выполнении последней значительно ниже.
  ИПА достаточно эффективна у больных с хроническим болевым синдромом при хроническом панкреатитеи постгерпетической невралгии. Лечение болевого синдрома в терминальной стадии онкологического процесса представляет значительные трудности, так как развивается толерантность ко многим наркотическим аналгетикам и адъювантным препаратам. При вовлечении в процесс грудных нервов или симпатической цепочки (рак молочной железы, метастазы рака легкого, поджелудочной железы) ИПА может служить альтернативой. Болюсное применение бупивакаина дает хороший аналгетический эффект без развития токсических реакций со стороны ЦНС. Имеются сообщения об успешном внутриплевральном применении 6% фенола при терминальной стадии рака пищевода и параганглиомы забрюшинного пространства. Патологических микро- и макро изменений, свидетельствующих о фенол-индуцируемом некрозе в плевре, спинном мозге и симпатической цепочке при посмертной аутопсии не обнаружено. При раке поджелудочной железы ИПА может заменить технически сложную блокаду чревного сплетения, прерывая порочный круг патологической импульсации поддерживающей формиравание нейропатического болевого синдрома. Билатеральная блокада оказывается альтернативным методом аналгезии у больных с вторичным болевым синдромом на фоне бронхогенной карциномы. В некоторых случаях данный метод даёт прекрасные результаты при тяжёлой форме симпатической дистрофии, каузалгиях, фантомных болях. Имеются сообщения о применении ИПА как альтернативы при болевом синдроме на фоне ишемии верхней конечности, в частности при тромбозе артерий плеча и предплечья, синдроме Рейно, резистентном к традиционной сосудорасширяющей терапии.