Введение и назначение практических рекомендаций

14. Целесообразность хирургических вмешательств при остром панкреатите являлась предметом дискуссий на протяжении более чем 100 лет, то уступая место консервативной терапии, то вновь выходя на первый план. В последние 15 лет произошел значительный прорыв в понимании патогенеза и закономерностей развития острого панкреатита13  с одной стороны и существенный прогресс в технологиях получения визуальной информации о состоянии поджелудочной железы3 - с другой. Благодаря этому стало возможным классифицировать случаи заболевания по тяжести и объективно оценивать эволюцию патологического процесса в реальном масштабе времени5. Эти достижения позволили объективно оценивать лечебную ценность различных новых подходов к лечению с целью существенного снижения летальности при этом ужасном заболевании3. За последние годы лечение острого панкреатита  изменилось. Это стало возможным благодаря  доступности компьютерной томографии, развитию методов интенсивной терапии, прогрессу понимания центральной роли панкреатической инфекции и совершенствованию хирургических и иных инструментальных вмешательств1, 4, 5, 6. Настоящие практические рекомендации Международной Панкреатологической Ассоциации (IAP) посвящены роли хирургического лечения острого панкреатита включая показания, сроки выполнения и методики хирургических вмешательств. Рекомендации знакомят с наивысшими стандартами хирургического лечения острого панкреатита  на основе публикаций последних лет.
 

Методы формулирования практических рекомендаций

 

Процедура разработки рекомендаций [7]

15.

Предварительный текст рекомендаций составлен на основе тщательно отобранных публикаций по базам данных Medline и библиотеки отчетов Cochrane. На их основе сформулированы ключевые рекомендации. Степень их доказательности и предварительные формулировки  рекомендаций обсуждались на специально созванном симпозиуме Международной Панкреатологической Ассоциации (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery - IAP Guidelines Development Project), состоявшемся 22 июня 2002 г. в Гейдельберге (Германия)  во время совместной сессии Международной Панкреатологической Ассоциации и Европейского Панкреатологического Клуба (19-22 Июня 2002 г.). Программа этих встреч включала лекции по ключевым вопросам, которые затем интенсивно обсуждались участниками. Главными темами дискуссии были:

  1. Патогенез и стадии развития [8] острого деструктивного панкреатита;
  2. Когда следует оценивать тяжесть острого панкреатита; [9]
  3. Патогенез и стадии развититя полиорганной недостаточности при остром панкреатите;
  4. Радиологические и клинические признаки, являющиеся показаниями к хирургическому вмешательству;
  5. Значение маркеров в мониторинге прогрессирования заболевания;
  6. Результаты открытой некрэктомии;
  7. Результаты минимально инвазивной некрэктомии.

Тексты [10] , представленные группами приглашенных участников Гейдельбергского Симпозиума  в журнал Pancreatology и подвергнутые  тщательной экспертизе, [11] подлежат изучению в комплексе с рекомендациями Международной Панкреатологической Ассоциации.

16.

Каждая из предложенных рекомендаций широко обсуждалась участниками. В результате дискуссии был достигнут первоначальный консенсус. Процедура разработки итогового документа включала как исключение ранее предложенных, так и добавление новых рекомендаций, согласование и тщательное редактирование их формулировок. Черновик  документа исправлялся таким же образом. Затем текст практических рекомендаций  был  распространен среди ведущих панкреатологов  для одобрения или дальнейшей модификации. Окончательная версия документа была одобрена всеми экспертами. Затем рекомендации были разосланы всем членам Совета Международной Панкреатологической Ассоциации для одобрения и/или дальнейшей правки. Все заинтересованные стороны одобрили итоговый текст практических рекомендаций. Список клиницистов, непосредственно ответственных за выпуск итогового документа вместе с теми, с кем проводились консультации на заключительной стадии его разработки и редактирования, приведен в конце текста. Окончательная версия  Практических Рекомендаций Международной Панкреатологической Ассоциации  также проходила экспертизу [12] в редакции журнала Pancreatology перед опубликованием.

 

Категории доказательности

17.

Настоящие рекомендации разработаны  в соответствии  с принятыми ранее критериями доказательности рекомендаций7, 8, 9, 10. Степень доказательности предложенных рекомендаций ранжирована в соответствии с нижеприведенной системой:

Ia = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных путем мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований.
Ib = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее чем одного рандомизированного контролируемого исследования.
IIa = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее, чем из одного хорошо организованного контролируемого исследования без рандомизации.
IIb = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из не менее, чем одного хорошо спланированного квази-экспериментального исследования.
III = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из хорошо спланированных не экспериментальных описательных исследований таких как сравнительные, корреляционные и описания наблюдений.
IV = Рекомендация основана на доказательных данных, полученных из доклада комитета экспертов или опубликованных мнений  или клинического опыта известных и авторитетных исследователей.

 

Ранжирование рекомендаций по степени доказательности

18.

Надежность каждой рекомендации зависит от категории ее доказательности источников, поддерживающих ее и градуируется в соответствии с нижеприведенной системой:
Градация A = Высокая доказательность, обусловленная мета-анализом рандомизированных контролированных исследований или не менее одного рандомизированного контролированного исследования (категории доказательности соответственно Ia или Ib).
Градация B = Средняя доказательность, предусматривающая не рандомизированные клинические исследования (категории доказательности соответственно IIa, IIb, III).
Градация C = Низкая доказательность, предусматривающая доклады комитета экспертов,  мнения  или клинический опыт известных авторитетов при отсутствии подходящих клинических исследований хорошего качества (категория доказательности IV).

 

Рекомендации Международной Панкреатологической Ассоциации  по хирургическому лечению острого панкреатита

 

Клиническое течение острого панкреатита

 

Лёгкий [13] острый панкреатит

19.

Подавляющее большинство случаев острого панкреатита (80%) являются легкими  или самоограниченными в своем развитии и спонтанно купируются в течение 3-5 суток. Уровень летальности больных ниже 1%. При легком остром панкреатите больные, как правило, не нуждаются в интенсивной терапии и в хирургических вмешательствах6, 11, 12, 13.

Рекомендация 1: Легкий острый панкреатит не является показанием к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе.  (рекомендация категории B).

[7] В оригинале - "The Process"
[8] В оригинале - "natural course"
[9] В оригинале - " when to be concerned about severe acute pancreatitis";
[10] См. раздел «Список литературы» в конце документа
[11] В оригинале - "peer rewiew"
[12] В оригинале - " peer-review"
[13] В оригинале - "mild acute pancreatitis"

< предыдущая часть | следующая часть >