Тем не менее, некоторые больные этой формой некротического панкреатита не демонстрируют улучшения состояния, несмотря на максимальную терапию в отделении реанимации и роль хирургического лечения продолжает оставаться спорной в отношении подгруппы больных, у которых на фоне стерильного панкреонекроза развивается органная несостоятельность^{14, 40, 41, 42, 43, 44}. В ретроспективной серии из 172 больных стерильным некрозом⁴², 62% больных подвергались хирургическому лечению, тогда как остальные лечились консервативно. Различия показателей летальности в обеих подгруппах оказались статистически недостоверными: 13.1% в подгруппе оперированных и 6,2% среди неоперированных и получавших консервативную терапию.

Однако, в подгруппе оперированных показатели тяжести по Ranson, по APACHE II и по содержанию С-реактивного белка в сыворотке крови при поступлении были выше. Авторы пришли к заключению, что персистирующие или прогрессирующие органные осложнения на фоне максимальной интенсивной терапии в блоке интенсивной терапии надо считать показанием к хирургическому лечению у больных стерильным некрозом поджелудочной железы. Опыт группы исследователей из Ульма состоит в том, что при стерильном панкреонекрозе его распространенность связана с органной несостоятельностью (и, следовательно, летальностью), тогда как частота развития органной несостоятельности при инфиированном некрозе высока независимо от его распространенности¹⁹. Напротив, группа исследователей из Бостона (Massachusetts General Hospital) сообщила об одинаково низкой летальности в подгруппах больных инфицированным и стерильным панкреонекрозом^{39, 43}. Эти данные косвенно указывают на наличие существенных вариаций по типу оперированных больных, что не позволяет адекватно их сравнивать, используя современные системы оценки тяжести заболевания.

Фулминантный острый панкреатит характеризуется быстропрогрессирующей полиорганной несостоятельностью в самые первые дни от начала заболевания с высокой вероятностью смерти, несмотря на лечение в блоке интенсивной терапии. У больных этой категории результаты лечения плохие как при хирургическом, так и при консервативном лечении^{45, 46}. В отдельных случаях, например, при персистирующем поражении органов и угрожающем ухудшении состояния больных, наступающем несмотря на лечение в блоке интенсивной терапии, хирургическое лечение больных стерильным панкреонекрозом может считаться показанным⁴².

Рекомендация 5: Больные стерильным панкреатическим некрозом (при отрицательном результате бактериологического исследования экссудата, аспирированного из патологического очага) должны лечиться консервативно. Хирургическое вмешательство допустимо лишь в отдельных случаях.  (рекомендация категории В).

Больные тяжелым острым панкреатитом могут прогрессировать вплоть до развития критического состояния в течение нескольких часов или дней от начала заболевания. В ранние сроки развития болезни, отмечается высокий риск смерти пациентов от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. В прошлом раннее хирургическое вмешательство считалось допустимым, особенно при быстром ухудшении функции важнейших органов, но летальность достигала 65%^{45, 47, 48}, ставя под сомнение преимущества хирургического вмешательства в первые несколько дней от начала заболевания.

В настоящее время достигнуто общее мнение, что хирургическое вмешательство при тяжелом остром панкреатие должно быть отсрочено до тех пор, пока состояние больного не перестанет улучшаться в ответ на проводимое консервативное лечение.

Обоснование отсрочки хирургического лечения состоит в том, чтобы дать организму возможность должным образом отграничить очаги панкреатического и перипанкреатического некроза. Операция в третьей и четвертой неделях от начала заболевания, по общему мнению, позволяют проводить некрозектомию в оптимальных условиях, сократить объем операции, что необходимо для облегчения удаления некротических тканей. Такой подход снижает риск развития кровотечений и минимизирует потерю жизнеспособных тканей, обусловленную операцией и способствующей развитию недостаточности внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. В единственном проспективном рандомизированном клиническом испытании, в котором сравнивались ранние (в течение 72 час от начала заболевания ) с поздними (не ранее 12 суток развития патологического процесса), резекция поджелудочной железы и некрэктомия в контингенте больных тяжелым острым панкреатитом, летальность составляла соответственно 56 and 27%⁴⁸. Хотя различия между группами еще не достигли порога статистической достоверности, исследование было прекращено по этическим соображеням ввиду очень высокой летальности пр ранних операциях.

Рекомендация 6: Ранние хирургические вмешательства в первые 14 дней от начала заболевания в контингенте больных некротическим панкреатитом не следует выполнять пока у больного не будут выявлены конкретные ограниченные показания. (рекомендация категории В)

При выполнении этой задачи риск последующих осложнений может быть минимизирован за счет прекращения распространения некроза и/или инфекции и высвобождения провоспалительных медиаторов. В отличие от некрэктомии, операции резекционного типа, такие как частичная или полная панкреатэктомия, в ходе которых неизбежно удаляется и жизнеспособная ткань поджелудочной железы, а также непораженные близлежащие органы, сопряжены с высокой летальностью, не говоря уже об увеличении вероятности недостаточности экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы в послеоперационном периоде^{45, 49, 50, 51}.

Хирургические методы лечения пакреонекроза весьма разнообразны и вопрос о том, какие приемы являются наилучшими, продолжает оставаться темой продолжающихся дискуссий.

Общепризнанные принципы хирургического лечения включают органосберегающий подход, предусматривающий «дебрайдмент» или некрэктомию, минимизацию интраоперационной кровопотери, а также - максимальную интенсификацию послеоперационного удаления тканевого детрита и воспалительного экссудата. Три распространенных метода хирургического лечения некротического панкреатита дают вполне сопоставимые результаты:
1. открытая некрэктомия с последующим закрытым лаважом гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке^{41, 52};
2. открытая некрэктомия , которая может быть однократной или открывать собою программу этапных плановых релапаротомий с целью некрсеквестрэктомии с последующим отсроченным первичным закрытием раны и дренированием гнойно-некротических полостей, также - путем широкого дренирования всех выявленных очагов с последующими релапаротомиями по требованию^{35, 43, 44};
3. открытая некрэктомия с открытой тампонадой патологического очага и плановыми релапаротомиями⁴³. По опубликованым данным, такие подходы к хирургической санации патологического очага сопровождаются летальность не превышающей 15%. Проспективные исследования с целью сравнения вышеуказанных вариантов некрэктомии еще не проводились.

Предложены новейшие подходы к лечению панкреонекроза, включающие чрезкожные технологии с использованием радиологического наведения и контроля, как в качестве самостоятельных лечебных мероприятий, так и в сочетании с минимально-инвазивными методиками^{54, 55, 56, 57}. Хотя несколько специализированных центров сообщили, о том, больные острым панкреатитом могут быть излечены чрезкожно введенным катетером или путем чрезкожной некрэктомии, многие больные, леченные такими методами, впоследствии нуждались в лапаротомии с целью контроля сепсиса^{54, 55, 56, 57}. Сделано предположение, что эти минимально-инвазивные технологии более всего применимы в подгруппе больных локализованным и хорошо организованным панкреатическим некрозом, но эти различные подходы должны быть должным образом сопоставлены в рандомизированных контролируемых испытаниях.

Рекомендация 7: При выполнении хирургических или иных инструментальных вмешательств предпочтителен органосберегающий подход, подразумевающий некрэктомию в сочетании с методикой послеоперационного лечения, направленной на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства. (рекомендация категории B).