Важно как можно быстрее определить, являются ли желчные камни причиной развития тяжелого острого панкреатита у данного больного, т.к. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая сфинктеротомия (ЭС) могут облегчить симптоматику и препятствовать прогрессирования заболевания. Отсутствие положительной динамики состояния больного острым желчекаменным панкреатитом после 48-часовой интенсивной терапии в отделении реанимации рядом панкреатологов считается показанием к ургентной ЭРХПГ и ЭС^{62, 63}. Обе группы исследователей в Великобритании и в Гонконге, предпринявшие первые рандомизированные клинические испытания ЭРХПГ и ЭС в группах больных острым панкреатитом желчекаменного происхождения считают оправданным раннее эндоскопическое вмешательство независимо от наличия механической желтухи и/или острого холангита.

Результаты третьего рандомизированного контролируемого испытания ЭРХПГ и ЭС, проведенного в Германии в контингенте больных острым панкреатитом желчекаменного происхождения, позволило допустить, что ЭРХПГ и ЭС должны быть ограничены подгруппой больных билиарным сепсисом или обтурационной желтухой и, что в отсутствие гнойного холангита и желчного илеуса сама по себе тяжесть острого панкреатита не является достаточным показанием к выполнению ЭРХПГ и ЭС⁶⁴. В чем причина того, что результаты испытания, проведенного группой ученых из Германии, отличаются от двух других аналогичных исследований^{62, 63} остается предметом продолжающейся дискуссии^{66, 67}.

Ввиду очевидного отсутствия консенсуса по этому вопросу, рекомендацию по выполнению ЭРХПГ и ЭС при тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения выработать не удалось, хотя все участники единодушны во мнении , что они показаны при механической желтухе и/или холангите.

Если же больному во время приступа острого панкреатита желчекаменного происхождения произведена эндоскопичекая сфинктеротомия, возникают основания для удаления желчного пузыря, т.к. в этой категории больных имеется относительно высокий риск последующего развития патологических явлений со стороны этого органа^{70, 71, 72, 73, 74}.

Выбор срока выполнения холецистэктомии зависит от клинической ситуации. При легком остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомию следует выполнять сразу после выздоровления, желательно, не выписывая больного из лечебного учреждения^{12, 78, 79}. При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомию следует назначать после стихания воспалительного процесса на стадии клинически очевидного процесса выздоровления и существенного улучшения состояния больного, что облегчает технику оперативного вмешательства и делает его более безопасным для пациента^{80, 81, 82}.

Холецистэктомия может быть безопасно выполнена после стихания острого панкреатита желчекаменного происхождения лапароскопическим доступом^{79, 80, 83}, который оказывается успешным в 80 - 100% операций с частотой конверсии к лапаротомии от 0 до 16% случаев.

Рекомендация 8: С целью предотвращения рецидивов острого панкреатита желчекаменного происхождения следует выполнять холецистэктомию. (рекомендация категории B).

Рекомендация 9: При легком приступе острого панкреатита желчекаменного происхождения холецистэктомия должна выполняться сразу же после купирования симптомов воспаления поджелудочной железы и лучше всего - во время текущего пребывания пациента в лечебном учреждении. (рекомендация категории B).

Рекомендация 10: При тяжелом остром панкреатите желчекаменного происхождения холецистэктомия должна быть отложена до полного купирования воспалительного процесса и клинического выздоровления. (рекомендация категории B).

После приступа легкого или тяжелого острого панкреатита желчекаменного происхождения может быть недостаточно окрепшим для выполнения холецстэктомии. В таком случае плановая профилактическая эндоскопическая сфинктеротомия (как при наличии конкрементов в желчных протоках, так и при отсутствии их) является важной альтернативой холецистэктомии. В 5 сериях, включавшим 109 больных, наблюдавшихмя от 22 до 39 месяцев, повторный приступ острого панкреатита развился лишь у 1 (0,9%), хотя у 8 (7,9%) после выписки из лечебного учреждения отмечались симптомы со стороны желчевыделительной системы^{70, 72, 84, 85, 86}. Теоретически имеется риск инфицирования стерильного некроза при выполнении эндоскопической сфинктеротомии, хотя сообщения об этом в литературе отсутствуют. В этих условиях выполнению ЭС должно предшествовать полное прекращение патологического процесса и рассасывание очага некроза.

Рекомендация 11: Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии в контингенте больных острым панкреатитом желчекаменного происхождения, которым хирургическое вмешательство с целью профилактики рецидива этого заболевания невозможно всвязи с продолжающимся воспалением поджелудочной железы. При этом следует учитывать теоретический риск инфицирования массивов стерильного панкреонекроза. (рекомендация категории В).