Раннее лечение легкого острого панкреатита

76. Острому панкреатиту, по объективным критериям классифицированному как "легкий", прогрессирование и осложнения не характерны. Он выявляется в 80% случаев. Летальность при нем менее 5%81.
 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
77. Эти больные могут лечиться в обычных палатах с базисным мониторингом температуры, частоты пульса, давления крови и объема выделенной мочи. Хотя всем больным требуется внутривенная инфузия в периферическую вену и, возможно, назогастральный зонд, мочевой катетер нужен немногим.
 

АНТИБИОТИКИ
78. Антибиотики не должны быть рутинным назначением, т.к. нет доказательных данных, что применение их при легком панкреатите улучшает исходы или снижает частоту гнойных осложнений82. Антибиотики показаны в случаях, сопровождающихся инфекцией (торакальной, урологической, билиарной, в местах пункций или катетеризаций).
 

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

79. Множество фармакологических средств и методов лечения использовалось как при легком, так и при тяжелом остром панкреатите. Среди них апротинин20, глюкагон20, соматостатин83, свежезамороженная плазма21 и перитонеальный лаваж22. Эффективность этих средств не удалось подтвердить и поэтому они не могут быть рекомендованы.
 

КТ-СКАНИРОВАНИЕ
80. Если признаков ухудшения состояния больного нет, шаблонное назначение компьютерной томографии не показано.
 

Лечение тяжелого
острого панкреатита
81.
Приблизительно у 20% больных прогнозируется тяжелый острый панкреатит. На их долю приходится 95% летальных исходов81. Поэтому лечение и мониторинг таких больных должны быть более интенсивными.
 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ

82.

Раннее лечение предусматривает все мероприятия интенсивной терапии и мультидисциплинарный подход. Благодаря этому, доля ранних смертей, обусловленных гиповолемическим шоком, сердечно-сосудистой, респираторной и острой почечной недостаточностью может быть уменьшена2, 3, 23. Эти больные должны получать лечение в отделении интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Им, как минимум, необходима катетеризация периферической вены, доступ в центральную вену для введения жидкости и мониторинга ЦВД, мочевой катетер и назогастральный зонд. Должна строго соблюдаться асептика в местах пункций и катетеризаций, поскольку они могут стать источниками сепсиса при панкреонекрозе.

83. При сердечно-сосудистой недостаточности и при отсутствии "ответа" на раннюю интенсивную терапию, необходимо ввести катетер Swan-Ganz'а для определения "давления заклинивания" легочной артерии, сердечного выброса и периферического сопротивления. Необходима частая оценка газов артериальной крови, т.к. гипоксия и ацидоз по клиническим данным выявляются поздно. Контроль медсестры включает как минимум почасовое определение пульса, ЦВД, частоты дыхания, насыщения крови кислородом, объема диуреза и температуры тела. Эти измерения могут быть еще более частыми, должны тщательно регистрироваться. Должен отслеживаться кумулятивный баланс введенной и выведенной жидкости.
 

АНТИБИОТИКИ

84. Инфекция при тяжелом остром панкреатите, может быть следствием факторов, относящихся к заболеванию, лечению или фоновым параметрам нутриционного статуса или иммунологической реактивности. Имеются доказательные данные за антибактериальную профилактику местной или генерализованной инфекции84, 85, 86. Внутривенное введение цифуроксима характеризуется наилучшими фармако-экономическими показателями86. Длительность антибактериальной профилактики еще не установлена.  Подтверждение инфекции потребует пересмотра режима антибактериальной терапии.
 

ДИНАМИЧЕСКОЕ
КТ-СКАНИРОВАНИЕ
85. Динамическая компьютерная томография должна быть выполнена между 3 и 10 днями госпитализации. Следует пользоваться неионизированными контрастными средствами.
   
86.
Рекомендация: Тяжелый острый панкреатит: Больные тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении интенсивной терапии или реанимации с полным мониторингом и поддержкой  систем организма. (Категория  В)
 

Желчекаменный панкреатит
 

ТЯЖЕЛЫЙ  ЖЕЛЧЕКАМЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
НЕОТЛОЖНАЯ ЭРХПГ
87-1.
Лечение [7] холелитиаза, вызвавшего приступ острого панкреатита, зависит от тяжести этого заболевания, наличия или отсутствия желтухи или холангита. Некоторые больные могут иметь более одного возможного этиологического фактора (например, желчные камни и алкоголь, холелитиаз и действие панкреатотоксичных лекарственных средств).В таких случаях надо устранить холелитиаз и провести лечебные мероприятия, направленные на устранение эффектов конкурирующих  панкреопатогенов.
87-2.
Ввиду того, что ранняя ЭРХПГ (и сфинктеротомия) могут облегчить течение болезни, важно быстро установить, не являются ли желчные камни причиной тяжелого приступа. Отсутствие улучшения состояния больного желчекаменным панкреатитом в течение 48 ч несмотря на интенсивную терапию является показанием к срочной ЭРХПГ и сфинктеротомии. Есть доказательные данные испытаний, что эти вмешательства облегчают течение острого панкреатита в этой подгруппе больных87, 88. Другие авторы показали, что эти процедуры эффективны лишь у больных обтурационной желтухой и холангитом89.
88. Тяжелый острый желчекаменный панкреатит при ухудшении показателей функций печени и признаках холангита (лихорадке, ознобе, положительной гемокультуре) требует экстренной лечебной ЭРХПГ.

[7] этот абзац был пропущен при переводе. Ошибка выявлена при составлении тестов. Для сохранения нумерации абзацев при вводе пропущенного, ему присвоен номер 87-1, тогда как следующему - номер 87-2.

< предыдущая часть | следующая часть >