89.
Рекомендация: доступность ЭРХПГ: В любое время должна быть обеспечена возможность выполнения и описания ЭРХПГ для оценки состояния холедоха с последующей сфинктеротомией, экстрацией камней или стентированием (прежде всего, но не исключительно) при тяжелом панкреатите желчекаменного происхождения, желтухе и холангите. (Категория  А)
90. ЭРХПГ должна всегда выполняться под прикрытием антибиотиков.
 

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И САНАЦИЯ ЖЕЛЧНЫХ
ПУТЕЙ ПРИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОМ
 ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
91. В оптимальных условиях больные легким острым панкреатитом желчекаменного происхождения должны санироваться от конкрементов путем лапароскопической или хирургической (открытой) холецистэктомии в течение 2-4 недель с момента госпитализации. Необходимость до операции шаблонного назначения ЭРХПГ при отсутствии указаний на расширение холедоха или конкременты в нем и при нормальных печеночных тестах остается предметом дискуссии. Некоторые авторы предпочитают до операции всегда делать ЭРХПГ, а другие при решении этого вопроса ориентируются на специальные критерии90, 91, 92, 93, 94. Риск, связанный с выполнением ЭРХПГ, должен приниматься во внимание95, 96.
92. Лечение затруднено разногласиями в отношении интраоперационной холангиографии97. Сложность лапароскопической ревизии общего желчного протока, развитие новых технологий в этой области хирургии, в сочетании с новыми методами дооперационной диагностики (как например, эндоскопическим УЗИ) усиливают неопределенность.
93. Лечение в этой ситуации, допускающей различные варианты, должно зависеть от решений специалистов. Доказательность и рекомендации по этому вопросу оставляют простор для  выбора решения. В резюме по этому пункту указано, что ЭРХРГ следует проводить в особых случаях с дооперационной экстракцией камней и последующей лапароскопической операцией, сопровождающейся (при сомнении в полноте санации) пероперационной холангиографией. Метод удаления камней, выявленных во время операции, может основываться на опыте хирургов. Ревизия холедоха должна выполняться при лапаротомии. С совершенствованием технологии и накоплением опыта лапароскопическая ревизия холедоха сможет стать обычным приемом. Следующей возможностью является послеоперационная ЭРХПГ с последующим удалением камней.
94. Выбор срока выполнения холецистэктомии зависит от клинической ситуации. При легком панкреатите она должна выполняться по стиханию острого приступа, но, желательно, без выписки из стационара  воизбежание рецидива панкреатита. При тяжелом остром панкреатите холецистэктомию следует выполнять позднее, когда воспалительный процесс закончился и операция может быть технически более простой. 98 При наличии локальных осложнений (ложная киста, инфицированный некроз) холецистэктомия должна выполняться после хирургического устранения осложнений или их спонтанного разрешения.
   
95.
Рекомендация: Удаление желчных камней: При легком остром панкреатите желчекаменного происхождения  без осложнений [8] санация билиарной системы от камней (холецистэктомия и холедохолитотомия при необходимости) в идеальном случае должна выполняться по истечению двух недель и не позднее 4 недель. (Категория  В.)
 

Острый панкреатит:
оценка динамики

96. Все больные как "легким", так и "тяжелым" острым панкреатитом требуют ежедневной (или даже более частой) повторной оценки динамики с целью установить выздоровление или, как можно раньше, выявить осложнения, угрожающие жизни. Больные тяжелым панкреатитом имеют больший риск осложнений и нуждаются в более интенсивном мониторинге.
97. Текущий мониторинг развития болезни включает клинические, биохимические, радиологические и бактериологические данные.
 

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
98. При легком остром панкреатите регресс абдоминальной симптоматики хорошо прослеживается. Клиническая оценка в отделении интенсивной терапии более сложна. Неблагоприятными признаками являются продолжительный парез кишечника, вздутие и напряжение живота. Рвота и пальпируемое в эпигастрии  образование позволяют предположить острое скопление жидкости, трансформирующееся в кисту. Неясный и недостаточно определенный термин "failure to thrive" [9] описывает больного, нуждающегося в постоянной поддержке жизненных функций, с признаками гиперметаболического (катаболического) состояния, указывающего на осложнения. Напротив, неремиттирующая незначительная или умеренная температура не всегда указывает на ухудшение. Внезапная высокая температура может быть признаком инфекции, но не обязательно в зоне панкреас. Развитие сердечно-легочной или острой почечной недостаточности является еще одним знаком инфекционных осложнений.
99. Хотя эти клинические характеристики поотдельности не дифференцируют стерильный и инфицированный некроз, они характеризуют больного без тенденции к улучшению и повышают настороженность врача.
 

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ И БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
100.
Увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов, нарушение коагуляции, повышение индекса APACHE II66 и/или содержания С-реактивного белка , биохимические признаки полиорганной несостоятельности указывают на возможный сепсис и необходимость срочной переоценки статуса больного.
 

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА

 

Обзорная рентгенография
101.

Обзорная рентгенография груди при мониторинге осложнений может выявить инфильтрацию легких, скопления экссудата в плевре и признаки РДСВ.
102. Обзорный Rg-снимок живота, хотя и не является рутинной рекомендацией при оценке больного, может выявить забрюшинный свободный газ -поздний признак инфекции газообразующими микробами.

[8] слова "без осложнений", включенные авторами в текст, по мнению переводчика, совершенно излишни ибо создают двусмысленную ситуацию при интерпретации этого абзаца. Если острый панкреатит сопровождается осложнениями, он должен считаться тяжелым по определению. Легкий острый панкреатит протекает без осложнений.

[9] to thrive  (англ) - процветать, преуспевать, бурно, пышно расти, разрастаться.
От переводчика:   Применительно к ситуации тяжелого острого заболевания выражение "failure to thrive" может быть понято как отсутствие "ответа" на полноценное лечение. Такого больного в англоязычной ли тературе часто  описывают термином   "non responder".  

< предыдущая часть | следующая часть >