Резюме по применению ЭРХПГ
при остром панкреатите

 

ЭРХПГ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЭТИОЛОГИИ

112. ЭРХПГ может потребоваться для выявления желчных камней, анатомических вариантов и опухолей (см. выше).
 

ЭРХПГ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ЖЕЛЧЕКАМЕННОМ
ПАНКРЕАТИТЕ И/ИЛИ ХОЛАНГИТЕ

113.

ЭРХПГ показана при тяжелом остром желчекаменном  панкреатите, не отвечающим на лечение в течение 48 часов87, 88.
114. Не менее чем у 10% больных острым желчекаменным панкреатитом ожидается развитие восходящего холангита. Состояние больных этой категории улучшается после ЭРХПГ, дренирования протока и удаления камней102.
 

ЭРХПГ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

115.
Существуют разные мнения о целесообразности ЭРХПГ с целью предоперационного исследования общего желчного протока при легком желчекаменном панкреатите, а также  при тяжелом приступе, если эта процедура не была выполнена ранее90, 91, 92, 93, 94.  Риск ЭРХПГ, хотя и невелик, может перевесить ее полезность. Настоящие рекомендации предписывают выполнять дооперационную ЭРХПГ при сильном подозрении на наличие камней (желтуха, низкие показатели печеночных тестов, расширение холедоха при УЗИ). В остальных случаях диагностику состояния холедоха следует проводить интраоперационно при холецистэктомии. При выявлении камней холедоха на ЭРХПГ проток санируется сочетанием эндоскопической сфинктеротомии, экстракции камней и/или стентированием.
 

ЭРХПГ С ЦЕЛЬЮ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ САНАЦИИ ОТ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

116. Если больной по состоянию не подлежит операции, эндоскопическая сфинктеротомия может быть применена для окончательного лечения холелитиаза103, хотя значение хирургии в этой ситуации еще велико104.
 

Резюме применения методов поперечной томографии
при остром панкреатите

 

КТ-СКАНИРОВАНИЕ

  Показания
117. КТ показана при (1) неопределенности диагноза, (2) оценке тяжелых случаев (в сроки от 3 до 10 суток), (3) при клиническом ухудшении, допускающем развитие осложнений, (4) для наведения и контроля при выполнении чрескожных интервенционистских процедур, и (5) с целью мониторинга ранее выявленных осложнений.
 

ТЕХНИКА/ лучевая нагрузка

118.

При возможности выбора, предпочтительнее применять спиральную КТ. Частные аспекты методики могут различаться в зависимости от аппаратных возможностей. Обычно больным дается  per os или вводится через назогастральный зонд 500 мл водорастворимого кишечного контраста. Исследование без контраста заменяет 1-мм протокол срезов от уровня куполов диафрагмы через панкреас с охватом зоны экстрапанкреатических воспалительных изменений. Срезы на уровне панкреатического ложа идентифицируются из этой серии.

119. Постконтрастный процесс (при применении спиральной или обычной технологии) осуществляется через панкреатическое ложе с 5-мм колимацией и 5-мм индексом реконструкции. Это выполняется после болюсного внутривенного введения 100-200 мл не ионизированного контрастного средства. Контраст вводится со скоростью 3 мл/сек мощным инжектором с выполнением срезов приблизительно через 40 сек от начала введения контраста (этот интервал слегка вариируют в зависимости от состояния больного). 
120. Динамическая КТ сопровождается получением существенной дозы ионизирующего излучения, что следует иметь в виду, при необходимости повторных исследований.
 

Оценка тяжести острого панкреатита и
распространенности некроза по данным КТ

121.

Ныне динамическая КТ является лучшим методом оценки распространенности некроза поджелудочной железы105. Это исследование должно выполняться всем больным тяжелым панкреатитом в интервале с 3 до 10 дня госпитализации. Более ранние исследования трудно интерпретировать. Задержка позволяет проводить КТ после частичной демаркации некроза. Срезы оценивают как легкие или тяжелые, что может использоваться для прогнозирования (табл. 3).

122. Таблица 3. Оценка КТ-картины по Ranson-Balthazar
 

Мониторинг осложнений

123.

Последующие исследования проводятся для выявления местных осложнений. В сочетании с тонкоигольной аспирацией облегчается раннее выявление инфицированного некроза и правильный выбор срока операции99. КТ-данные о распространенности процесса и об анатомических взаимоотношениях важны при формировании стратегии хирурга.

 

МАГНИТО-РЕЗОНАНСНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ

124.

Магнито-резонансная компьютерная томография (МРТ) проходит оценку, как метод диагностики при остром панкреатите. МРТ с усилением гадолиниумом позволяет обнаруживать очаги панкреонекроза аналогично динамической КТ. Более высокая разрешающая способность МРТ позволяет лучше чем с помошью рентгеновской КТ дифференцировать плотные и жидкостные воспалительные образования106, 107.

125. Преимущество МРТ перед КТ в том, что она не связана с ионизирующей радиацией. Однако, она менее доступна, дороже, технологически более сложна, а иногда препятствует работе оборудования  отделений интенсивной терапии.

< предыдущая часть | следующая часть >