Е.М.Шифман.

Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов.

[ Предыдущий вопрос | Список вопросов | Следующий вопрос ]

23. Какие еще встречаются осложнения спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками и агонист-антагонистами?
Изменения психики.
Наиболее часто отмечается седативный эффект, который зависит от дозы вводимого препарата. Депрессия центральной нервной системы может даже достигать комы. Глубокая седатация сопровождается также депрессией дыхания. Кроме седативного эффекта может отмечаться эйфория, страх, галлюцинации и даже параноидные психозы и кататония.
Изменения психики, обусловленные введением опиоидов суб- и эпидурально, являются также результатом краниальной миграции препаратов с током ликвора и взаимодействием их с опиоидными рецепторами головного мозга. Предполагаемый механизм этих осложнений объясняют взаимодействием вводимых препаратов с опиоидными рецепторами, расположенными в таламусе, лимбической системе и коре головного мозга. Другие поведенческие реакции, возникающие при введении наркотических аналгетиков, обусловлены взаимодействием с опиоидными рецепторами миндалевидного тела. В то же время, применяя при эпидуральной аналгезии в родах стадол, мы также отмечаем его галлюциногенное действие.
Возбуждение центральной нервной системы Мышечная ригидность, напоминающая судороги, хорошо известное осложнение, которое может возникнуть при внутривенном введении больших доз наркотических аналгетиков. При спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками это осложнение встречается довольно редко. Чаще всего это наблюдают при эпидуральном введении морфина и субдуральном введении фентанила. При эпидуральной аналгезии в родах морфином может наблюдаться повышение глубоких сухожильных рефлексов, увеличение мышечного тонуса и даже мышечный спазм нижних конечностей. Возбуждение центральной нервной системы и гипертонус мышц не купируются налоксоном, что свидетельствует о том, что в механизме этих нарушений опиоидные рецепторы играют не первостепенную роль. Полагают, что это осложнение развивается вследствие взаимодействия препаратов с неопиоидными рецепторами ствола мозга. Высказываются также предположения, что возбуждение центральной нервной системы является результатом блокады опиоидами глицина или ГАМК-ергических соединений.
Возможно развития также судорожного синдрома, который нередко принимают за эклампсию. Ввиду вероятности провоцирования судорожного синдрома при спинальных методах аналгезии опиоидами, их не следует использовать для обезболивания у беременных с преэклампсией.
Гипералгезия. Парадоксально, но факт, что спинальные методы аналгезии морфином могут вызывать гипералгезию. Чаще это возникает при использовании больших доз или при многократных повторных введениях.
Реактивация герпетической инфекции.
Существует связующее звено между эпидуральной аналгезией у акушерских больных и реактивацией герпетической инфекции губ. Наиболее часто реактивация герпетической инфекции наблюдается в период 2-5 суток после применения спинальных методов аналгезии в родах наркотическими аналгетиками.
Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдается в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Предполагаемый механизм развития этого осложнения - краниальная миграция опиодов с током ликвора к опиоидным рецепторам ядра тройничного нерва где, как известно, длительное время присутствует вирусная инфекция в латентной форме.
Нарушение половой функции.
У здоровых мужчин - добровольцев введение морфина в эпидуральное пространство приводит к длительной эрекции и удлинению времени наступления эякуляции. У женщин не отмечено серьёзных изменений половой функции непосредственно после эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками. Существуют предположения, подтвержденные экспериментальными исследованиями на животных, субдуральное введение морфина у женщин впоследствии приводит к резкому увеличению сексуальной чувствительности . Зрительные нарушения.
Среди нарушений зрения, возникающих при спинальных методах аналгезии наркотическими аналгетиками, могут встречаться нистагм и синдром Меньера. Время развития этих осложнений совпадает со временем наступления пиковых концентраций наркотических аналгетиков в плазме. Эти нарушения довольно успешно и быстро купируются введением налоксона. Оба эти факта свидетельствуют о том, что данные осложнения развиваются вследствие краниальной миграции наркотических аналгетиков со спинномозговой жидкостью и взаимодействием с опиоидными рецепторами ЦНС.
Спинальные методы аналгезии могут сопровождаться миозом. Этот симптом должен насторожить анестезиолога, так как свидетельствует, что вводимые медикаменты попали в спинномозговую жидкость и достигли среднего мозга, за чем обычно следует депрессия дыхания.
Задержка жидкости.
Олигурия и задержка воды наиболее часто отмечается при субдуральном введении морфина. Эти побочные эффекты обусловлены высвобождением вазопрессина под влиянием взаимодействия вводимых препаратов и опиоидных рецепторов расположенных в задней доли гипофиза.
Нарушение терморегуляции.
Введение опиоидов в эпи- и субдуральное пространство может провоцировать гипертермию. Нарушение терморегуляции связано с взаимодействием вводимых препаратов с опиоидными рецепторами гипоталамуса, что может приводить не только к гипер, но и гипотермии. При эпидуральной аналгезии с использованием растворам местных анестетиков может возникать гипертермия, которая связана с симпатической блокадой и нарушением нормальной терморегуляции. Это нередко может сопровождаться гипердиагностикой гнойносептических осложнений.