Е.М.Шифман.

Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов.

[ Предыдущий вопрос | Список вопросов | Следующий вопрос ]

27. Чем проявляются поздние осложнения и отдалённые последствия спинальных методов обезболивания?
Боли в спине могут возникать при использовании игл большого диаметра. Наиболее часто эти боли сохраняются после повторных неудачных попыток из-за технических трудностей (искривления позво-ночника, ожирение, остеохондроз и т.д.). Отчасти они сохраняются потому, что многочисленные попытки пунктировать эпи- или субдуральное пространство оставляют след в воспоминаниях матери. В связи с этим, мы рассматриваем хронические боли в спине как относительное противопоказание к спинальным методам аналгезии (боли были до процедуры, сохранятся и в послеродовом периоде, но обязательно "по мнению окружающих" их будут расценивать, как постпункционные). По поводу болей в спине также существует большей частью устная, чем убедительная статистическая информация. В течение первого года после родов эти боли регистрируются у 0,63% женщин, причем с одинаковой частотой, вне зависимости от того применялись или нет спинальные методы аналгезии.
В целом проблема остаётся противоречивой, поскольку хронические боли в спине являются симптомом, а не заболеванием. Этот симптом является составной частью многих заболеваний и поэтому нет убедительных доказательств того, что эпи- или субдуральная блокада может стать причиной болевого синдрома. Напротив, при лечении хронического болевого синдрома, в том числе и в области спины, нередко используется длительная эпидуральная аналгезия и лечебные эпидуральные блокады. Тем не менее, к болям в спине, появлению неприятных ощущений в месте пункции следует относиться настороженно, так как при развитии инфекционных осложнений они являются одними из первых симптомом надвигающейся катастрофы. В связи с этим мы считаем, что сохраняющиеся боли в спине являются поводом для обязательной консультации невропатолога.
Парестезии и неврологическая симптоматика. Частота этих осложнений составляет от 0,01 до 0,001%, они включают в себя радикулопатии и миелопатии, которые чаще развиваются при эпидуральной анестезии или аналгезии в поясничном отделе. Неврологические осложнения подобного рода могут быть тяжелыми в случае наличия у женщины изменений позвоночного канала. Различного рода нейропатии могут быть и до выполнения эпидуральной блокады, а после её выполнения возникшие симптомы могут расцениваться, как осложнение спинальных методов обезболивания. Наиболее часто описания подобных случаев встречаются у больных сахарным диабетом, в связи, с чем перед выполнением у них спинальных методов обезболивания необходим осмотр невропатолога с целью выявления нейропатии. Большинство неврологических осложнений преходящи и не требуют специального лечения, хотя существует достаточно случаев, когда парестезии и гипостезии в зоне иннервации нижних крестцовых нервов сохраняются в течение многих месяцев.
Травма может произойти при продвижении иглы или катетера непосредственно в нервный ствол. В результате может произойти его разрыв или расслоение волокон (например, когда в область нервного ствола случайно вводится большое количества раствора). Это приводит к развитию неврита, продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев. В это время женщина обычно жалуется на боли в месте пункции или на боли при введении раствора. Когда действие блокады проходит, роженица может предъявлять жалобы на парестезию в области, иннервируемой повреждённым нервом, частичную потерю чувствительности, и, порой, двигательные нарушения. Эти симптомы обычно проходят через несколько дней или недель, но могут оставаться довольно долго.

Синдром конского хвоста достаточно неприятное и продолжительное по времени неврологическое осложнение. Характерные симптомы: непроизвольное мочеиспускание и дефекация, уменьшение чувствительности в области промежности, ограничение движений в ниж-них конечностях. Причины до конца не известны, но большинство свя-зывают их с травмой нервных окончаний или действием вводимых медикаментов. Чаще всего это совпадает с:

1. применением концентрированных растворов местных анестетиков (5% раствор лидокаина с добавлением 7,5% раствора глюкозы);
2. добавлением больших доз адреналина;
3. применением больших доз местных анестетиков, как однократно, так и в суммарной дозе. Синдром передней спинальной артерии возникает в результате нарушения кровоснабжения. Это приводит к инфаркту спинного мозга со стойкой параплегией. Кровоснабжение спинного мозга имеет рассыпной тип строения. Передняя спинальная артерия, наряду с кровью, поступающей по передним корешковым артериям на уровне каждого позвонка сообщается с артерией Адамкевича. Нарушения кровоснабжения в этой артерии могут произойти во время хирургического вмешательства при пережатии или чрезмерном растяжении аорты. Причиной уменьшения кровотока может стать атеросклероз, но у акушерских больных это чаще глубокая и продолжительная артериальная гипотония.
   Наиболее частой причиной инфаркта спинного мозга является случайное введение концентрированного раствора адреналина, который используется в качестве адъюванта к растворам местных анестетиков. Развитие инфаркта спинного мозга может произойти в результате чрезмерного повышения давления в эпидуральном пространстве, которое по существу является закрытым образованием. Если это давление будет превышать артериальное в течение нескольких минут, то могут произойти стойкие изменения. Таким образом, одной из непосредственных причин этого осложнения может также явиться введение больших объёмов растворов местных анестетиков с добавлением адреналина, с последующим или параллельным развитием развитием глубокой и стойкой артериальной гипотонии.
   Параплегия - крайне редкое, но очень тяжелое осложнение, возникающее в основном вследствие образования эпидуральной гематомы. Предотвратить развитие стойкого неврологического дефекта помогает своевременное распознавание и хирургическая декомпрессия. Риск развития эпидуральной гематомы выше у тех больных, которые получают антикоагулянты или имеют нарушения свёртывающей системы крови. Другие причины развития параплегии практически не встречаются, однако о них необходимо помнить: эпидуральный абсцесс и попадание воздуха в эпидуральное пространство при нарушении правил проведения теста на "потерю сопротивления". При анализе банка данных в системе MEDLINE с 1966 по 1995 г.г. было выявлено, что большинство таких осложнений, как парестезии и параплегии, за исключением ин-фекции, обусловлено попаданием больших количеств воздуха в эпи - и субдуральное пространство.