МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

П.Ю.Столяренко

ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ (ЧАСТЬ 1)

Самара 2001

Первая отечественная монография, посвященная истории возникновения и развития обезболивания в стоматологии - от древних цивилизаций до порога третьего тысячелетия.

Охвачены периоды от использования примитивных средств для обезболивания, открытия шприца и инъекционной иглы, первых анестетиков до современных техник и технологий общей, местной и других способов анестезии: ларингеальная маска, специальные инъекторы, автоматизированный компьютерный шприц, анестетики последнего поколения.

В работе уточнены многие исторические факты, сообщаются интересные подробности, публикуются редкие документы и фотографии. Использованы как раритетные издания, так и информация, полученная через Интернет.

В книге 122 иллюстраций, библиография: 318 названий.

Для широкого круга читателей - стоматологов, анестезиологов, хирургов, историков медицины, научных работников, студентов медицинских вузов.

 

Предисловие

Применение обезболивания от глубокой древности до XVIII века

Обезболивание в зубоврачевании XIX века

От открытия эфирного наркоза до местного обезболивания (лавина открытий - кто же первый?)

Местное обезболивание в период применения растворов кокаина (1884 - до 20-х годов XX века)

Местное обезболивание в период применения новокаина

Период лидокаина и анестетиков IV поколения

История местной анестезии кожных покровов

Шприцы

Автоматизированный компьютерный шприц

История развития техники местной анестезии в стоматологии

Клетчаточные пространства

Инфильтрационная анестезия

Проводниковая (мандибулярная) анестезия

Внеротовые способы обезболивания унижнечелюстного отверстия

Центральные (стволовые) анестезии в челюстно-лицевой хирургии

Внутрикостная анестезия

Интралигаментарная анестезия

Краткая история развития анестезиологии (период с начала XX века)

История применения эндотрахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии

Развитие обезболивания в стоматологии с 1946 года до конца XX века

Послеоперационное обезболивание

Негативные стороны достижений в болеутолении

Хронология основных дат истории обезболивания в стоматологии

Список литературы

Иностранная литература

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемая читателю работа посвящена истории обезболивания в стоматологии. Специфика стоматологии предопределяет доминирующее применение местной анестезии по отношению к наркозу (кратковременность, частая повторяемость и локальность вмешательства). Вместе с тем развитие черепно-челюстно-лицевой хирургии немыслимо без наркоза. В монографии с учетом исторического развития специальности слово "стоматология" условно подразумевается в более широком смысле, включая и зубоврачевание, и черепно-челюстно-лицевую, и косметическую хирургию.

Во многих изданиях по стоматологии, особенно вышедших в последние десятилетия, вопросы истории обезболивания совсем не рассматриваются или освещены кратко, однобоко (особенно в советский период), поверхностно и противоречиво.

На стыке тысячелетий повышается актуальность вопросов истории. Без знания истории нельзя созидать новое, немыслим прогресс в медицине и стоматологии. Уходят люди с энциклопедическими знаниями, которые создавали научные школы и растили себе достойную смену, фанатично занимаясь обучением и передачей знаний более молодым коллегам. На смену им приходят новые поколения и специалисты. Классические труды не переиздаются по экономическим причинам. Информация, размещаемая на лазерных дисках, к сожалению, не имеет еще достаточной глубины поиска и пока малодоступна широкому кругу отечественных специалистов и студентов.

Цель работы - хотя бы частично восполнить пробел наших знаний по вопросам истории обезболивания в стоматологии. Как удалось это сделать - судить читателю. Книга не претендует на право истины в последней инстанции. Любые замечания по форме и содержанию работы будут восприняты со вниманием и глубокой благодарностью.

Хочу выразить свою самую искреннюю признательность сотрудникам, родственникам и знакомым, благодаря моральной поддержке и пониманию которых, а также финансовой помощи руководства Самарского государственного медицинского университета (ректор СамГМУ - Г.П. Котельников, Лауреат Государственной премии РФ и премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор) и стоматологического института (директор - И.М. Федяев, докт. мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ), был выполнен этот труд.

Доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
Самарского государственного медицинского университета,
лауреат международной премии им. Т.И. Ерошевского,
руководитель Поволжского регионарного центра
Российской группы Европейской ассоциации
по обезболиванию в стоматологии (EFAAD)
и Всемирной федерации обществ анестезиологии
в стоматологии (IFDAS) П.Ю. Столяренко

Настоящее бывает следствием прошедшего.
Чтобы судить о первом,
подлежит вспомнить последнее...
Н.М. Карамзин

ПРИМЕНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОТ ГЛУБОКОЙ ДРЕВНОСТИ ДО XVIII ВЕКА

С древнейших времен человечество стремилось найти способы обезболивания при операциях, но до XIX века обезболивания в современном понимании не было. Применявшиеся методы понижения болевой чувствительности были примитивны, малодейственны и даже опасны для жизни оперируемого.

Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин "анестезия" в I веке н.э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры (действующее начало - М-холинолитик скополамин).

В 1721 г. в универсальном этимологическом английском словаре Ваiley's было дано определение термина "анестезия" - это "дефицит чувствительности". В Британской энциклопедии 1771 года под анестезией понималось "лишение чувств". Как сноподобное состояние, позволяющее проводить хирургические вмешательства, анестезию определил, предположительно, Оливер Уэнделл Холмс (Оliver Wendell Holmes) в 1846 г.

История развития обезболивания показывает, что параллельно с изысканием средств для общего обезболивания все время делались попытки оперировать под местной анестезией, и мысль достигнуть обезболивания тканей человеческого тела на месте предстоящей хирургической операции едва ли даже не более древняя, чем идея наркоза. По крайней мере, поскольку можно судить по дошедшим до нас средневековым источникам, еще египтяне пытались вызвать потерю чувствительности на коже прикладыванием жира священного нильского крокодила. Они также славились своим умением изготовлять различные опьяняющие и анестезирующие средства, главными составными частями которых являлись индийская конопля и опий. Вместо каленого железа были в ходу моксы из конопли, так как они полагали, что болезненность операции значительно уменьшится при помощи усыпительных свойств дыма индийской конопли.

По свидетельству Каспара Гофмана, ассирияне, производя у мальчиков обрезание, сдавливали им шейные сосуды и тем уничтожали боль, испытываемую при этой операции (Каппелер О., 1881).

Плиний Младший (Рlinius secundus, 32-79 гг. н.э.) и Dioscorides pedanius в 50-м году н.э. рассказывают, что мемфисский камень, истолченный в порошок и политый уксусом, будучи приложен к обожженным или пораженным частям тела, уничтожал все болезненные ощущения. Литтре полагает, что этот мемфисский камень был не что иное, как особый вид мрамора, который при обливании уксусом образовывал уксусную кислоту, производящую местную анестезию.

Покрынный альраунный корень (Аtropa mandragora L.) также часто упоминается в числе старинных анестезирующих препаратов. Он хорошо был известен грекам и, по мнению Бодена, до конца 16-го столетия этот корень весьма часто употреблялся как снотворное и анестезирующее средство. В странах, расположенных ближе к северу, основным средством общей анальгезии был этиловый спирт, с которым человечество в виде пива и вина знакомо более 6000 лет.

Отсутствие совершенного метода обезболивания компенсировалось скоростью проведения операции. Еще в V веке до н.э. Гиппократ писал, что, "так как приходится оперируемым страдать, причиняющее боль должно быть в них наиболее короткое время, а это будет, когда сечения выполняются скоро".

В более близкие к нам времена - средние века, в эпоху Возрождения - зародилось немало идей, которые не потеряли своего значения до сих пор. Да и не могли медики всех времен не думать об обезболивании. Операция, даже самая незначительная, часто заканчивалась смертью пациента от болевого шока. В операционной одной из лондонских больниц до наших дней сохранился колокол, звуками которого пытались заглушить крики несчастных, подвергавшихся хирургическому вмешательству.

Рис. 1. Сергей Сергеевич Юдин (1891–1954). Внёс большой вклад в совершенствование методов хирургического обезболивания

С.С. Юдин (рис. 1), выдающийся отечественный хирург и историк хирургии, приводит дошедшее до нас описание Даниэля Бекера (Daniel Becker, 1636) тяжелой операции удаления ножа из желудка в XVII веке. Оно интересно с двух точек зрения. Во-первых, мы можем убедиться, насколько сложными могли быть хирургические вмешательства уже в те далекие времена, а во-вторых, насколько несовершенно было "обезболивание". Сейчас этот термин в отношении к тому времени едва ли возможно употреблять без кавычек. Итак...

"... 25 июня 1625 года, убедившись, что сообщаемый больным анамнез "не есть плод фантазии" и что силы больного допускают операцию, порешили сделать ее, дав "болеутоляющего испанского бальзама". 9 июля при большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к гастротомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург Daniel Schabe вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен "при аплодисментах присутствующих". На стенку живота наложили пять швов и повязку с бальзамом. В течение 14 суток давалось лишь тепловатое питье. Выздоровление.

В работе Бекера помещен портрет больного и изображение ножа размером 5,5 дюймов".

Таковы были хирургия и обезболивание. Неудивительно, что большинство оперируемых умирали не столько от самой хирургической травмы, сколько от боли и мук.

Многочисленные войны этого периода, внедрение в военную практику огнестрельного оружия и как следствие - многочисленные тяжелые ранения - все это способствовало развитию хирургии.

Рис. 2. Амбруаз Паре (1517–1590). (Ил. по И.Г. Руфанову, 1957.)

В 1537 г. великий Амбруаз Паре (рис. 2), которого впоследствии стали называть отцом хирургии, был участником похода Франциска I против германского императора Карла V. В то время огнестрельные раны надлежало заливать кипящим бузинным маслом. Пользы от этого было мало: муки же раненые испытывали жесточайшие. Они корчились от боли, а лекарь - от сознания, что их причиняет. Только люди железного здоровья могли выдержать эту варварскую процедуру. Этот метод лечения был в то время "обоснован" учеными-медиками. Они говорили, что пуля вносит в рану особый яд, и только огненный бальзам - бузинное масло - способен спасти раненого. Случай помог избавиться от этого принятого как должного метода лечения. Случай, сделавший переворот в хирургии благодаря тому, что произошел он с великим человеком, способным из обычного наблюдения извлечь урок. У Амбруаза Паре после одного жестокого боя, когда раненые поступали сплошным потоком, кончился кипящий бальзам. Вместо "целительного масла" Амбруаз Паре приготовил свою болеутоляющую смесь. Наутро осмотр показал, что раны, обработанные "новоиспеченным" бальзамом, не имели покраснения, припухлости, ожогов; в то же время раны, обработанные кипящим маслом, были, как всегда, резко отечны, кожа вокруг была покрасневшей и обожженной. И, кроме того, все раненые, при лечении которых применялось новое средство, спокойно провели ночь, спали и проснулись свежими, исполненными новых сил, что, безусловно, способствовало выздоровлению. Те, кому обработали повреждения кипящим маслом, были совершенно обессилены болью.

Рутина и косность всегда отличались жизнестойкостью. Амбруазу Паре не сразу удалось убедить коллег в том, что от предложенной им смеси гораздо больше пользы, чем от традиционного "бальзама". Однако у Паре был великий союзник - Гиппократ. "Прежде всего - не повреди!" - гласит одна из его бессмертных заповедей. Паре действовал в полном соответствии с ней. "Лечение, - втолковывал он, - не должно быть причиной новых страданий. Лечебный фактор должен не только устранять основное заболевание, но и облегчить страдание, вызванное им, а не увеличивать его". (Цит. по В.Ю. Островскому, 1983.) Так зарождалась идея противошоковой терапии, лежащей в основе современной анестезиологии.

Средние века породили идею как общего, так и местного обезболивания. Правда, некоторые приемы и методы тех времен с сегодняшних позиций всерьез рассматривать нельзя. Например, имел распространение "метод общего обезболивания" путем удара тяжелым предметом по голове. В результате сотрясения мозга больной впадал в бессознательное состояние и оставался безучастным к манипуляциям хирурга. К счастью, этот метод не получил дальнейшего распространения.

Для притупления сознания применялись и другие жесточайшие приемы, в большинстве - физические, например, кровопускание, пережатие сонных артерий. До сих пор среди немедиков бытует термин "заморозка", хотя сейчас под этим отнюдь не имеется в виду охлаждение тканей как таковое (рис. 3). Об обезболивающем действии охлаждения впервые упоминает великий ученый и врач Востока Х-ХI вв. Абу Али Ибн Сина (Авиценна).

Рис. 3. Хирургическая операция в ХVI веке (ампутация)

Следующая цитата, заимствованная нами из сочинений Томаса Бартолинуса (Thomas Bartholinus), несомненным образом свидетельствует, что уже в средние века делались попытки получить местную анестезию: "An tiquam cauterio ulcera in membris excitentur, nix affricata induit stuporem. Id me docuit Marcus Aurelius Sewerinus in Gymnasio Neopolitano olim praeceptor meus et hospes, Chirurgorum hoc saeculo princeps. Rectissime autem nivem in vasculum materiae convenientis capax, sed olonga ad extremum et myrtiformi spezie, conjectam, sine rei ullius interventu applicavit. A gangraenae metu securos nos jussit, medicamento sub angustis parallelis lineis applicato, sensu vero post horae quadrantem sopito, secare locum indolentem licebit".

Приводим перевод этого фрагмента с латинского: "С древности язвы на конечностях прижигали каутером, натирали снегом, чтобы вызвать онемение. Этому меня давно учил мой наставник, авторитет целого поколения хирургов, Марк Аврелий Северный и чужеземцы в Неаполитанской гимназии. Правильнее же всего, если вы прикладываете к ткани конечности снег вблизи сосуда, но не надолго и в виде миртовой ветки, без опасения за последствия. Он приказывал нам делать, это не боясь гангрены. Истинная чувствительность восстанавливается через четверть часа, и до этого можно рассекать (ампутировать) нечувствительное место".

На территории современной Латинской Америки до вторжения на американский континент в конце ХV - начале ХVI веков испанских и других европейских завоевателей, хлынувших на новые земли вслед за Христофором Колумбом, существовали высокоразвитые культуры. Главными районами их распространения были Мексика, Центральная Америка и зона Северных и Центральных Анд. Наибольшего развития достигли культуры ацтеков, майя, инков. Медицинские познания индейцев доколониальной Америки были достаточно высокими, а в ряде случаев стояли выше европейских соответствующего периода (Прыгова Н.М., 1978). По мнению современных мексиканских специалистов в области истории медицины - Amezquita и соавт., - медицина мексиканских индейцев хотя и была связана с магией, но имела много рационального и внесла большой вклад в европейскую медицину. Болезнями органов полости рта занимались специалисты, именовавшиеся на языке науатл "нетлантатакони", а зубов - "тланпаланалицтли" или "тланатонауалицтли". Эти врачи широко пользовались в своей практике местной анестезией, употребляя экстракт корня мандрагоры, марихуаны, коку, тлапатл (Datura stramonium), пациентам давали вдыхать пары экстрактов из наркотических трав (de la Сruz).

В рукописных книгах по медицине значительное место уделялось лечению "зубной боли". Были распространены заговоры и заклинания зубной боли, кроме того, на основании опыта народа при заболеваниях зубов принимались различные средства растительного происхождения: камфора, всевозможные полоскания из настоев трав, припарки семенами и др.

С мучительной зубной болью человечество имело дело всегда. Еще из глубины веков пришла поговорка: "Человек часто забывает, что у него только одна жизнь, но то, что у него тридцать два зуба, - помнит всегда". В ХVII веке шотландский поэт Роберт Бернс так описал свои страдания в "Оде к зубной боли" (на рукописи есть пометка: "Написано в то время, когда автора терзала зубная боль"):

"Ты, завладев моей скулой, Пронзаешь десна мне иглой, Сверлишь сверлом, пилишь пилой Без остановки, Мечусь, истерзанный и злой, Как в мышеловке. Так много видим мы забот, Когда нас лихорадка бьет, Когда подагра нас грызет Иль резь в желудке. А эта боль - предмет острот И праздной шутки! Бешусь я, исходя слюной, Ломаю стулья, как шальной, Когда соседи надо мной В углу хохочут. Пускай их бесы бороной В аду щекочут!" ( Перевод С. Маршака. )

Даже скульптурное изображение жреца Лоокона с сыновьями, задушенного в Трое змеями, насланными Афиной, не передает, может быть, настолько весь спектр физических мучений, сколь ярко это изобразил в стихотворной форме Р. Бернс.

В течение многих веков удаление зубов выполнялось без обезболивания. Удаление зубов - излюбленная тема голландских художников ХVII века (рис. 4, 5). Обращает на себя внимание отсутствие обезболивания при этой операции и наличие глубоко заинтересованных зрителей.

Рис . 4. Дентист . Jan Miense Molenaer (1610–1668). (Ил. по А.Ж. Петрикасу, 1997.)	Рис. 5. Дентист. Jan Steen (1626–1679)

Развитие зубоврачевания в России происходило при Петре I, который сам интересовался и практиковал в этой области. Петр I овладел техникой удаления зубов и нередко применял ее на практике. Он постоянно носил при себе два набора инструментов: математический и хирургический (в последнем находились пеликан и щипцы для удаления зубов).

В Санкт-Петербургском музее антропологии и этнографии хранится "Реестр зубам, дерганым императором Петром I". В коллекции содержится 73 зуба, удаленных лично Петром I, причем большинство зубов относится к молярам, то есть к группе трудноудаляемых. Несмотря на искривленность корней, у большинства зубов верхушки сохранены, что свидетельствует о хорошем для того времени владении техникой удаления.

В книге "Седая старина Москвы" написано: "...Царь превосходно рвал зубы. Однажды, гуляя по рынку Амстердама, остановился у лавки одного цирюльника, который дошел до такого совершенства, что рвал зубы ручкой чайной ложки и концом шпаги. Государь призвал его к себе, велел ему повторить опыты своего искусства и после нескольких уроков не уступал своему учителю. К русскому царю в гостиницу под вывеской слона, где царь жил, стали во множестве приходить голландцы, страдавшие зубной болью. Царь Петр рвал им зубы очень искусно и платил за то по шиллингу". Это уникальный пример того, что не лекарю платят деньги за лечение, а наоборот. (Цит. по Н. Смирнову, 1998.)

В 1710 г. им было введено звание "зубной врач". С открытием постоянных госпиталей (1707) и госпитальных школ при них стала осуществляться подготовка врачей широкого профиля, в программу обучения которых входило изучение патологии челюстно-лицевой системы (являющейся в то время разделом хирургии). Эта помощь включала ряд терапевтических, хирургических и зубоврачебных мероприятий. Лица, желавшие заняться зубоврачебной практикой в России, должны были сдавать испытания перед медицинской коллегией (что часто не соблюдалось). Из-за нехватки зубных врачей население практически было лишено возможности получить зубоврачебную помощь. В народе врачевали люди, которые получали свои навыки путем ученичества (Левицкий А.П., 1899).

Однако вернемся к хирургии. Большое значение в древние времена приобрело сдавление нервных стволов (так называемая ligatura fortis) как мера, уменьшающая боль при операциях. Этот способ применяли в глубокой древности греки, арабы, в средние века и в начале эпохи Возрождения им пользовались Амбруаз Паре, Шуман (Ambroise Pare, Schuhman) и др. В 1781 г. английский хирург Джеймс Мур предложил в качестве болеутоляющего средства прижатие нервов различными способами: тугим бинтованием конечности, перетягиванием ее, пальцевым прижатием, прижатием пелотами (Мооre J., 1784). Эта методика встретила энергичную защиту в лице Гунтера, Бэлля и других английских хирургов, но, несмотря на это, не нашлось охотников воспользоваться ею на практике, и только гораздо позже Жюве и Лигард применили этот способ в несколько уже измененном виде. Однако эта методика в истории хирургии неоднократно осуждалась ввиду отрицательных особенностей: болезненности самого сдавления, возможных стойких параличей сдавливаемых нервов и даже гангрены конечности. В 1879 г. Эсмарх ввел в целях предварительной остановки кровотечения при операциях эластический жгут, который, помимо своего прямого назначения, сыграл большую роль в дальнейшем развитии анестезии конечностей.

Рис. 6. Томас Бартолинус (1616–1680). Врач, профессор анатомии и математики Копенгагенского университета, лейб-медик датского короля и член Государственного совета. Описал метод местной анестезии с помощью охлаждения снегом

Давно известно действие холода как обезболивающего средства (рис. 6). С середины ХVI столетия им пользовались по совету Томаса Бартолинуса (Тhоmаs Ваrtholinus, 1661). Затем это средство было забыто, и только спустя два столетия Арнот и Герард (Аrnott, Gеrard) стали вновь применять его для анестезии. В 1848 г. Арнот провел первые опыты по местному анестезирующему действию холода. В 1866 г. был основательно разработан способ местной анестезии при помощи предложенного Ричардсоном (Benjamin Richardson) распыления эфира (рис. 7).

Рис. 7. Бенджамен В. Ричардсон (1828–1896). Английский врач. Использовал эфир для быстрого охлаждения тканей. Возглавлял Лондонское медицинское общество, издавал два медицинских журнала и был известным поэтом, писателем и драматургом, автор научно-фантастических романов

 

Рис. 8. Paспылитель Ричардсона. (Ил. по О. Каппелеру, 1881.)

В 1867 г. он же предложил еще два новых анестезирующих средства: метиловый эфир и двухлористый метилен. Распыление эфира при помощи пульверизатора (рис. 8) было наиболее совершенным методом местной анестезии и сохраняет определенное значение и в настоящее время. Л.Л. Левшин так описывал этот метод: "Защитив соседние части кожи ватой, пульверизуют серным эфиром приблизительно на расстоянии 1-3 см от места, где хотят сделать разрез". Через 2-3 мин после начала распыления эфира поверхность кожи белела и замораживалась. Поверхностные слои кожи при разрезе были нечувствительны и бескровны. При более глубоких разрезах появлялись чувствительность и кровотечение. Поэтому и распыление эфира было применимо только при небольших поверхностных операциях - вскрытие абсцессов, поверхностных флегмон и т.п.

Для более быстрого действия предполагалось вместо серного эфира применять для разбрызгивания на коже хлорметил, замораживающее действие которого в принципе ничем не отличалось от действия эфира.

Жидкий углекислый газ и сернистый углерод тоже применялись для местного обезболивания, но замораживающее действие, основанное на быстром испарении, мало, чем отличалось от прочих подобных им средств. Кроме того, их применение было громоздко и технически затруднительно.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЗУБОВРАЧЕВАНИИ XIX ВЕКА

В первой половине XIX века до открытия наркоза и местной инъекционной анестезии основными источниками обезболивания в зубоврачевании были народная медицина и опыт предыдущих поколений. Из далекого прошлого к нам дошли любопытные рекомендации (цит. по Г.Мироненко, 1997): "Зубную боль можно успокоить, если ... обернуть больной зуб маленьким кусочком пергамента, исписанным молитвами; поместить в дупло живую вошь или поцеловать осла, или откусить голову живой мыши, или полоскать зубы утренней мочой ребенка (предпочтительно мужского пола).

Кай Плиний Старший описал распространенные способы лечения зубной боли в античном Риме:

• лягушку сварить в вине и этим отваром полоскать рот; у кого крепкий желудок - можно съесть лягушку;
• сорок шесть лягушачьих сердец сварить в старом масле и класть масло в ухо соответствующей стороны;
• класть в ухо соответствующей стороны вороний или воробьиный помет, смешанный с маслом;
• нюхательный порошок вкладывать в ноздрю: у мужчин - левую, у женщин - в правую или противоположной стороны.

Серапиний Старший при затрудненном прорезывании зубов рекомендовал массаж десен и смазывание их заячьим мозгом, медом и куриным жиром".

После разработки способа Ричардсона с целью анестезии при удалении зубов и для распыления эфира одновременно с обеих сторон альвеолярного отростка применялось предложенное Кюне (Kuhne) приспособление - вилкообразный стержень (рис. 9). Получаемое в результате распыления эфира обезболивание было поверхностно и непродолжительно. Следует при этом отметить, что оттаивание замороженных тканей сопровождалось болями.

Рис. 9. Распылитель Ричардсона, применявшийся для местного обезболивания при удалении зубов: а - распылитель; б - вилкообразный стержень Кюне. (Ил. по С.Н. Вайсблату, 1962.)

В России проводились также работы по изучению обезболивающего действия холода (Ефремовский И., 1879; Березовский С.Е., 1890; Маслов Г.А., 1904; клиники, руководимые А. Китером, П.П. Заболоцким-Десятовским и др.).

И. Ефремовский установил, что распыление эфира на слизистую оболочку сопровождается более значительной болезненностью, чем распыление на кожу, и напоминает боль при ожоге второй степени. Он также отметил, что метод обезболивания холодом ото льда вызывает воспалительные явления и иногда даже гангрену, а анестезируются только поверхностные ткани.

С.Е. Березовский испытал как местно-обезболивающее средство хлористый метил (хлорметил). По указаниям автора, хлорметил, несмотря на хорошее обезболивающее действие, из-за многих местных осложнений не получил распространения.

Г.А. Маслов, применивший бромистый этил и хлорметил в зубоврачебной хирургии, указывает, что распыление бромистого этила применяется редко, так как достигаемое им охлаждение быстро проходит, обезболивание недостаточно, применение хлопотливо (требуется аппарат Ричардсона) и нередко вызывает омертвение тканей. Единственным достоинством хлорметила является невоспламеняемость его паров.

В 1867 г. впервые был рекомендован как обезболивающее средство путем замораживания хлорэтил. Из всех замораживающих жидкостей только он сохранил свое значение как местно-обезболивающее средство в общей и стоматологической хирургии (Вайсблат С.Н., 1962). Хлорэтил сравнительно с эфиром давал более быстрое и интенсивное охлаждение, но также на небольшую глубину. Замораживанием с помощью хлорэтила пользовались для вскрытия поверхностных абсцессов и флегмон, а также для удаления зуба.

Обычно он не вызывал некроз тканей, если прекращали замораживание при появлении "снежной полосы".

Получаемое хлорэтилом обезболивание также поверхностно и кратковременно. Даже удаление не очень подвижного зуба очень часто сопровождалось значительной болью.

Многие авторы занимались измерением температуры внутри лунки зуба после анестезии десны хлорэтилом и выявили, что температура понижается только до +19°, а для существенной потери чувствительности необходимо +4°.

По наблюдениям М. Каменской (1900), Г.А. Маслова (1904), С.Н. Вайсблата (1948), безболезненное удаление зубов под хлорэтиловым замораживанием десны связано с общим действием хлорэтила, когда больные при местном применении препарата вследствие вдыхания его паров впадают в состояние кратковременного полузабытья (анальгетическая стадия наркоза).

В 1894 г. зубной врач Карлсон (Carlson) в результате применения хлорэтила для обезболивания вмешательства во рту обнаружил, что пары хлорэтила вызывают состояние, сходное с наркозом. Это открытие дало основание предложить хлорэтил в качестве средства для наркоза.

Л.Л. Левшин описывает способ химического воздействия на кожу для получения обезболивания. После смазывания кожи расплавленной карболовой кислотой в 85° спиртовом растворе появляется чувство жжения, сменяющееся анестезией кожи, после чего производят разрез кожи через все слои, не причиняя боли. Предварительное смазывание кожи уксусом усиливало действие фенола.

А.В. Вишневский (1956) отмечает, что настоящая история современных способов местного обезболивания начинается с открытия Вуда (Wood), предложившего вводить лекарственные вещества под кожу при посредстве полых игл (1853). Его метод дал возможность не только вводить вещества в общий круг кровообращения в силу всасывания их из подкожной клетчатки, но и подводить эти вещества к нер вам. Из этой мысли он исходил, когда лечил невралгии впрыскиванием морфина по соседству с нервными стволами.

Хирурги сразу воспользовались этим открытием и пытались проделывать различные мелкие операции, впрыскивая больным под кожу в месте предполагаемой операции различные другие вещества: хлороформ [Гунтер (Нunter)], глюкозид сапонин [Пеликан, Келер (Pelikan, Kцler)] и т.п. Конечно, это было быстро оставлено, так как инъекции в ткани большинства из этих веществ вызывали болезненность и раздражение на месте их введения, и только морфин в силу своего общего действия позволял получать иногда некоторое понижение чувствительности при операциях. Все виды местного обезболивания, сопровождающиеся раздражением и болью до наступления анестезии, Либрейх (Libreich) называл "anaesthesia dolorosa" и тогда же показал, что даже дистиллированная вода, введенная в ткань, обладает свойствами вызывать анестезию. Представление, что вещества, действующие как наркотики, должны влиять обезболивающим образом и местно, странным образом сохранялось у хирургов очень долго. Аран (Aran) говорил: "Все летучие вещества, известные как обезболивающие, обладают в равной мере местно-обезболивающим действием при применении их внутрь или на кожу". Однако на самом деле этим качеством обладали лишь некоторые вещества - этилен хлористый, этил и отчасти эфир. Эта "болевая анестезия", вполне естественно, в дальнейшем не нашла практического применения. Подкожное введение растворов морфина и атропина из-за общего действия морфина могло вызывать некоторое понижение болевой чувствительности в месте введения, но не в такой степени, чтобы производить безболезненно даже простейшие хирургические и зубоврачебные вмешательства. Естественно, что сколько-нибудь широкого практического применения подкожное обезболивание не имело. В руководстве под редакцией Питы и Бильрота по этому поводу написано следующее: "Многие врачи теперь еще верят в местное действие подкожных впрыскиваний. А между тем опыт показывает, что действие впрыскиваний бывает только общее".

Из сказанного надо сделать вывод, что уже в 70-е годы XIX века была подготовлена почва для подкожного введения лекарств с целью местного обезболивания. Хирургическая мысль работала в этом направлении. Неизвестными оставались вещества, избирательно действовавшие на чувствительные нервные окончания кожи, слизистой оболочки, надкостницы и глубжележащих тканей.

При изучении клинических отчетов больниц и госпиталей 70-х годов XIX столетия А.А. Зыкову (1954) не удалось найти указаний на применение местного обезболивания. Автор пишет: "Если оно и применялось, то, очевидно, в самых незначительных масштабах для простейших хирургических вмешательств".

Очень наглядно соотношение внимания к наркозу и местной анестезии в 70-80 гг. XIX века. В руководстве к общей и частной хирургии под редакцией Бильрота и Люкке в разделе, посвященном анестезирующим средствам, общей анестезии отведена 251 страница, а местному обезболиванию только 7 (Каппелер О., 1881).

Как же в конце XIX века решалась проблема местной анестезии в зубоврачебной практике? Начнем с рассмотрения вопроса обезболивания при удалении зуба. В "Руководстве по зубоврачебной науке" Д.С. Леви (1882) пишет: "Для того, чтобы подавить неизбежную при выдергивании боль или, по крайней мере, уменьшить ее, при зубоврачебных операциях, соединенных с сильными болями, прибегают к анестезии. Здесь следует строго отличать местную от общей (наркоза); тогда как при первой только оперируемая часть делается нечувствительной и никогда не бывает серьезных последствий, вторая действует на мозг и, лишая сознания, ведет к общей нечувствительности (анестезии). Местная анестезия только в некоторых случаях приносит пользу и, по причине неверности действия, мало употребляется. Сюда относятся: 1) действие холода посредством Ричардсоновского эфирного пульверизатора и 2) разогревания окружающих мягких частей посредством calorific fluid Снэпа. Оба эти способа при хороших условиях, то есть если зуб вообще можно выдернуть без особенных болей, дают благоприятные результаты. Если же подлежащий извлечению зуб стоит крепко в челюсти, и если при экстракции его неизбежна сильная боль, то ни одно из обоих средств не принесет существенной пользы. Электричество было применено в различных случаях как средство, вызывающее местную анестезию; о нем можно сказать то же, что уже было высказано по поводу других средств. Кроме того, иногда благоприятный успех заключается в воображении больного".

Говоря о наркозе и целесообразности обезболивания, автор сообщает следующее: "Здесь прежде всего нужно обратить внимание, следует ли вообще прибегать при зубных операциях к общей анестезии, имевшей иногда гибельные последствия. Отдельные болезненные зубные операции, как-то: извлечение зуба, экстирпация пульпы и т.д. - так непродолжительны, что непростительно, ради такой пустой операции, подвергать жизнь человека опасности. Бывают, однако, положения, где мы принуждены прибегнуть к общему наркозу: выдергивание зуба мудрости при полном анкилозе, необходимость одномоментного удаления большого числа крепко сидящих зубов, также выраженное желание больным только при общем наркозе подвергнуться операции."

В "Руководстве зубных болезней" Ю. Шефф (1882), касаясь местной анестезии при "извлечении зубов", указывает: "Сюда относится холод, смачивание десны над и под удаляемым зубом эфиром и местное применение электричества. Richardson устроил особый аппарат, эфирный spray, которым эфир направляется в виде мельчайшего дождя на оперируемое место десны. В новейшее время в торговле появилось новое средство "calorifiс fluid", которое расхваливается как местно-анестезирующее. Об успехах его до сих пор ничего не известно".

В 1890 г. в руководстве по зубным болезням J.Parreidt, касаясь вопроса обезболивания "при извлечении зубов", пишет: "Так как извлечение зубов нередко представляет весьма болезненную операцию, то больные обыкновенно испытывают перед ним большой страх и сплошь и рядом, елико возможно, откладывают его в долгий ящик. В силу этого приходится подчас даже и при такой кратковременной операции прибегать к наркозу..."

Так как согласно имеющимся пока наблюдениям ни одно narcoticum не представляется абсолютно безопасным, то снова начали обращаться к местной анестезии. Эфирное орошение известно было уже раньше; но несколько лет тому назад его опять попробовали применять при извлечении зубов в форме, предложенной v. Lesser'ом. К сожалению, холод даже в лучшем случае действует крайне ненадежно. Начнём прежде всего с того, что при пульпите он совсем не переносится, а при альвеолярном периостите давление, производимое платиновыми ящичками, в которых испаряется эфир при Lesser'овском аппарате, точно так же причиняет жестокую боль. Таким образом, только для periostitis dentalis и некоторых других случаев остается возможным применять Lesser'овский аппарат.

Прочие средства столь же ненадежны или даже еще менее действительны, нежели холод. Это относится также и к кокаину, если употреблять только смазывания, а не инъекции. Впрыскивание 0,03(gr. 1/2) кокаина в десну близ зуба, подлежащего извлечению, по-видимому, значительно уменьшает болезненность этой операции".

Partsch (Парч) в 6 главе многотомного руководства по хирургии под редакцией Е. Бергмана и П. Брунса (1901), описывая "извлечение зубов", ни слова не говорит об анестезии (рис. 10).

Рис. 10. Удаление зуба без анестезии. (Ил. по А.Ж. Петрикасу, 1997.)

Как же обстояло дело с обезболиванием при пульпите? В 1885 г. предложена внутрипульпарная инъекция - Вооk, Германия. В этом же году Е.Н. Raynold (США) впервые провел аппликационную анестезию кокаином обнаженной пульпы клыка (Петрикас А.Ж., 1997). Намного ранее, в "Руководстве к преподаванию в хирургии" И.Ф. Буш (1807) при лечении пульпита рекомендует перед пломбированием производить выжигание пульпы раскаленной иглой.

Ю. Шефф в "Руководстве зубных болезней" для устранения зубной боли предлагает мышьяковистую пасту и карболовую кислоту. Приводит несколько рецептов, содержащих наркотики, для местной анестезии при непосредственном соприкосновении с обнаженной пульпой: настойка опия, настойка, состоящая из морфия, спирта и хлороформа; пилюли, содержащие креозот. После приготовления рекомендовалось "вкладывать на вате на болящую полость". При остром периодонтите в первом периоде рекомендует применение холода в виде часто переменяемых холодных примочек снаружи и в виде ледяных пилюль, часто принимаемых внутрь. Холод продолжают применять до исчезновения воспалительных симптомов. При начале воспаления, т.е. в первый период, "йодная настойка дает блестящие результаты ... смазыванием десны, соответствующей верхушке корня и на смежные места ... На следующий день смазанная часть слизистой оболочки десны снимается в виде белых лоскутков ..." Если болезненность сохраняется, переходят к согревающим компрессам, припаркам и полосканиям (отваром мальвы с молоком и настойкой опия).

А вот как описывает обезболивание при воспалении пульпы J.Parreidt (1890): "Удаляют пломбу, прижигают и выскабливают зубную мякоть". Для прижигания автор рекомендует мышьяк, к которому прибавляют небольшое количество карболовой кислоты. Вместо морфия - употребление йодоформа. Паррейдт пользовался прижигающим средством следующего состава:

Rр.	Rр. Асid arsenicosi Pulv. Jodoform. pur. alcoholisat. Acid. carbolic. pur. ana.

В.Д. Миллер (1898) в "Руководстве консервативного зубоврачевания" при пульпите с целью обезболивания предлагает "применение местно-анестеризующих средств, смазывание поверхности ляписом, двууглекислым натром, прижигание гальванокаутером".

Таким образом, практически большинство удалений зубов в то время проводилось без всякой анестезии, а обезболивание пульпы в редких случаях осуществлялось по типу "болевой анестезии" (рис. 11).

Рис. 11. Былые времена... Лечение зуба. (Ил. по M.Lipp, 1992.)

Причиной тому был ограниченный и часто неверный арсенал средств местного обезболивания, отношение хирургов и дантистов к зубоврачебным вмешательствам, как к малозначимым, и, по-видимому, более высокая выносливость боли, чем у современного человека.

ОТ ОТКРЫТИЯ ЭФИРНОГО НАРКОЗА ДО МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

(Лавина открытий - кто же первый?)

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII века. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Джозеф Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли Д., 1772).

XIX век был веком промышленной революции и социальных преобразований феодальной формации в капиталистическую. Это был век научных открытий - электричества и законов наследственности, радиоактивности и микробов как причины инфекционных болезней. В ряду этих открытий стоит и открытие наркоза, чему предшествовали в значительной мере эмпирические, но и частично научные попытки устранить боль при хирургических вмешательствах. Эта идея принадлежит не одному человеку. Историю анестезиологии – как, впрочем, и всю историю человечества - делали высокие профессионалы и вместе с тем разносторонние личности. Многие из них прославились не только в медицине, но и в других сферах деятельности. Они называются врачами-труэнтами , которых история анестезиологии насчитывает свыше ста (Зильбер А.П., 1996). Продолжающиеся споры о том, кто открыл наркоз - Уэллс или Мортон, Хикмен или Лонг, беспредметны. Они чаще свидетельствуют о желании поднять престиж своей страны, нежели выяснить действительную роль того или другого исследователя. Первыми общими анестетиками были ингаляционные препараты: эфир, закись азота и хлороформ. Важно отметить, что в общей массе стимулов к необходимости обезболивания наиболее частым была зубная боль.

Термин "эфир" происходит от греческого слова aityr или персидского аttar, что означает небесный огонь, самый чистый элемент. Эфир впервые был открыт в 1200 г. Раймондом Люллиусом (Raymond Lullius). Он был известен под названием сладкого купороса. В 1540 г. Парацельс установил его обезболивающие свойства. В том же году эфир синтезирован из алкоголя и серной кислоты Валериусом Кордусом (Valerius Cordus), доцентом медицинского факультета в Виттенберге, автором первой Европейской Фармакопеи. Кордус назвал полученное им летучее вещество сладким купоросным маслом (oleum vitriole dulcererum).

Роберт Бойль (Вoylе) в 1680 г. вторично синтезировал эфир, Исаак Ньютон в 1704 г. в поисках синтеза искусственного золота открыл эфир в третий раз и, наконец, Фробениус в 1730 г. синтезировал это вещество в четвертый раз и назвал его эфиром. В 1744 г. Меттью Турнер опубликовал работу под названием "Необычная жидкость, называемая эфиром", где он указывал целебное свойство эфира при приеме внутрь и вдыхании его вместе со спиртом.

В 1794 г. эфир был испытан для вдыханий с целью уменьшения болей, а в 1795 г. Беддос (Веddos) создал так называемый Медицинский пневматический институт для лечения различных легочных заболеваний газами, или, как тогда их называли, искусственным воздухом. Вдыхание паров эфира продолжало оставаться драгоценным средством в руках врачей, хотя они и пользовались им далеко не с целью вызвать анестезию при производстве хирургических операций. Варрен (Wаrren) и Вулкомб (Woolcombe) в начале XIX столетия пробовали лечить чахотку вдыханиями паров эфира. Англада (Аnglada) из Монпелье при помощи того же средства исцелял невралгические боли.

В 1818 г. великий английский естествоиспытатель Майкл Фарадей сообщил аналогичные свойствам закиси азота данные в отношении диэтилового эфира, при этом он "передал случай, бывший с одним молодым человеком, который вследствие ингаляции паров эфира оставался в бесчувственном состоянии в течение 30 часов и был близок к смерти". В химических лабораториях студенты, в виде забавы, вдыхали веселящий газ и пары эфира до полной потери сознания и усыпления. Орфилла, Бродий, Джиакомини, Христизон констатировали анестезирующее действие эфира. Однако все эти наблюдения и опыты ничем не обогатили хирургию, и никто еще не воспользовался анестезирующим действием эфира и закиси азота при хирургических и зубоврачебных вмешательствах.

Учение об анестезии сошло с научной дороги и затерялось в мистическом тумане, окружающем явления магнетизма и гипнотизма.12 апреля 1829 г. Клоке произвел безболезненное вылущивание грудной железы у 64-летней дамы, находящейся в состоянии магнетического сна, а Вард в 1842 г. ампутировал бедро. Неудивительно, что попытки хирургов в клинике Вельпо и дальнейшие опыты подобного рода не убедили в безболезненности выполнения различных операций.

Рис. 12. Кроуфорд Уильям Лонг (1815–1878). Американский хирург. Первым применил эфирный наркоз при удалении зуба

Впервые эфирный наркоз применил Кроуфорд У. Лонг (Crawford W. Long) в январе 1842 г. при удалении зуба больной Hobbis (рис. 12). Однако об этом стало известно в печати только в 1849 г. Публичная демонстрация эфирного нл? Он отказался от практики дантиста и взялся за изучение медицины, чтобы стать врачом и, наконец, жениться. Своим учителем он избрал доктора Чарльза Т. Джексона из Бостона, который был не только видным врачом, но и блестящим химиком. Он был на 14 лет старше Мортона и стремился передать своему ученику все, что ему казалось ценным. Он поведал все, что знал об эфире, в частности о том, какую большую пользу приносит кусочек ваты, смоченный в эфире, если положить его на зуб, который хотят пломбировать. Он рассказал ему также о забавах студентов с эфиром, о том, как они потешаются, когда кто-нибудь из друзей "хмелеет" от эфира.

Так Мортон познакомился с эфиром. Он не довольствовался тем, что ему рассказали. Он пошел в комнату, где стояли полки с книгами и бутылками, и взял себе склянку с эфиром. Он хотел испробовать, на что способна эта летучая жидкость. Видимо, он был не очень мужественным, так как прошло немало времени, прежде чем он, наконец, решился вылить немного эфира на носовой платок и вдохнуть его пары. Доза была, видимо, ничтожно малой, ибо, кроме головной боли, он ничего не испытал, никаких желаемых и ужасных ощущений так и не наблюдалось. И тем не менее это был его первый опыт на себе для проверки действия эфира.

Мортон продолжал учиться и даже очень прилежно, а в свободное время занимался техникой зубопротезирования, вновь сделал ряд ценных изобретений, открыл фабрику по производству искусственных зубов, что приносило ему, как позже подсчитали, около 20 тысяч долларов в год.

Не был забыт и эфир. Мортон производил опыты на своих собаках, чтобы проверить, действительно ли эфир так же хорош, как закись азота, или лучше. Однако собак было не так-то легко усыпить. Они только становились беспокойными и начинали кусаться, а как-то одна из них вырвалась и опрокинула бутылку с эфиром. Вытирая пол, Мортон вдруг решил еще раз испробовать на себе действие паров эфира и поднес к носу тряпку, пропитанную эфиром. Некоторое время спустя мать нашла его спящим среди осколков бутылки - эфир сделал свое дело. Это был второй опыт Мортона на себе, удавшийся значительно лучше первого. Тогда он оборудовал простейшее приспособление для наркоза, состоящее из непромокаемого мешка. В него наливали эфир, а затем совали голову подопытной собаки, которую хотели усыпить. Опыт вновь удался. Собака быстро заснула таким крепким сном, что Мортон мог бы ампутировать ей ногу. Итак, все ладилось, но Мортон, естественно, был еще недоволен. Такая аппаратура ведь не годилась для зубоврачебной практики.

Он продолжал опыты, старательно храня свою тайну, и, когда Джексон рассказывал об эфире, Мортон делал вид, как будто никогда раньше не слышал этого слова. Он основательно выспросил своего учителя и узнал при этом много ценного. В частности, он узнал, что для опытов следует брать лишь совершенно чистый эфир и что лучше вместо эфирного мешка использовать бутылку с трубкой, через которую и вдыхать пары эфира. Джексон был знающим человеком, врачом и химиком одновременно, и это пригодилось Мортону.

Едва выслушав учителя, Мортон тотчас же ринулся в свою лабораторию, спеша использовать советы на практике и опасаясь, как бы Джексон его не опередил. Он забежал в лавку, закупил все необходимое, а все услышанное придало ему мужаркоза впервые произведена 16 октября 1846 г. Мортоном. Эта дата справедливо считается днем открытия эфирного наркоза.

Уильям Томас Грин Мортон (William T.G. Morton), ученик Уэллса, был зубным врачом в Бостоне (США). Он специализировался главным образом на протезировании зубов, и до протезирования ему приходилось удалять все корни зубов. Эта болезненная процедура пугала больных, что и побудило Мортона найти способ, устраняющий боль при удалении зубов и других операциях в полости рта. В 1844 г. Мортон получил диплом врача. В том же году он по совету химика Джексона (Jekson) начал применять жидкий эфир местно при лечении и удалении зубов (рис. 13, 14).

Рис. 13. Уильям Томас Грин Мортон (1819–1868), американский зубной врач. Окончил зубоврачебную школу в Балтиморе, работал в Бостоне. Один из основоположников метода общего обезболивания. Первым успешно продемонстрировал (1846) эфирный наркоз при хирургической операции.

 

Рис. 14. Чарльз Томас Джексон (1805–1880). Американский химик и врач из Бостона. Один из основоположников наркоза эфиром.

При этом он заметил, что пары эфира, смешанные с атмосферным воздухом, оказывают одурманивающее действие. Тогда Мортон решил испытать эфир для общего обезболивания в своей зубоврачебной практике, пользуясь способом вдыхания эфира через платок. Он начал свои исследования с эксперимента на самом себе, а затем на домашних животных. Собака, надышавшись эфиром, заснула и оказалась нечувствительной к болевым раздражениям. После прекращения вдыхания эфира она через 2-3 мин проснулась. Мортон понял, что дальнейшие исследования в этом направлении могут привести к большому открытию. От экспериментов он перешел к испытанию эфира на людях. 1 августа и 30 сентября 1846 г. под эфирным усыплением Мортон произвел удаление зубов у зубного врача Спира и больного Фроста. Но не всегда удавалось вызвать у больных сон при вдыхании эфира с платка. Тогда Мортон приступил к созданию аппарата. Этот аппарат был очень прост - стеклянный шар имел два отверстия: одно служило для наливания эфира, другое соединялось с трубкой, которая вставлялась в рот больного для вдыхания.

Джексон, узнав об успешном обезболивании при удалении зубов, убедил Мортона испытать анестезирующее действие эфира при какой-нибудь более травматичной операции. После накопления некоторого опыта Мортон обратился к главному хирургу Массачусетского госпиталя Д. Уоррену (John Collins Warren, 1778–1856) с просьбой разрешить ему продемонстрировать эфирный наркоз для безболезненного производства операции. Операция была назначена на 10 часов утра 16 октября 1846 г. Уорреном была удалена сосудистая опухоль подчелюстной области у больного Джильбера Эббота, 20 лет (рис. 15).

Рис. 15. Фрагмент картины Роберта Хинкли "Первая операция под эфирным наркозом", хранящейся в Бостонской Медицинской библиотеке (фото А.П. Зильбера, сделанное в Бостонской библиотеке, с разрешения). На переднем плане изображены слева направо: Уильям Томас Грин Мортон с ингалятором эфира в руках, Джон Коллинз Уоррен , оперирующий художника Эдварда Джильберта Эббота , Эбен Фрост , которому 30 сентября 1846 г. Мортон под эфирным наркозом безболезненно удалил зуб, Чарльз Ф. Хейвуд (хирург-интерн), Генри Джекоб Бигелоу (хирург, автор первой статьи об ингаляционном наркозе), Огастес Э. Гулд (врач Массачуссетского госпиталя, ставший медицинским консультантом Мортона; предложил в эфирном аппарате дыхательные клапаны, дал название препарату "летеон" (от греч. Лета - река забвения), был пропагандистом нового метода и свидетелем Мортона при регистрации открытия в бюро патентов

Так как эта первая операция под эфирным наркозом представляет большой исторический интерес, приводим описание наркоза и ее в изложении И.С. Жорова (1959): "Мортон налил в стеклянный шар эфир и приложил ко рту больного "маску", которая закрыла рот. Большим и указательным пальцами он сдавил ноздри больного, который через 4-5 минут заснул, Уоррен начал оперировать. В аудитории установилась мертвая тишина. Глубокое внимание в ожидании результатов обезболивания овладело всеми присутствующими. Обезболивание оказалось действительным, и операция была произведена при полной тишине. На окружающих, привыкших к душераздирающим крикам во время операции, это произвело ошеломляющее впечатление.

Уоррен вспомнил демонстрацию Уэллса в 1844 г., когда закись азота не дала обезболивающего эффекта, и в аудитории раздались крики: "Обман!" Поэтому он по окончании операции обратился к безмолвствующей и пораженной аудитории со словами: "Джентльмены, это не обман!" А известный впоследствии хирург Генри Бигелоу, выходя из операционной, заявил: "Мы видели сегодня нечто такое, что обойдет весь мир".

В отличие от описания открытия, приведенного И.С. Жоровым (1959), О. Каппелер (1881) сообщает следующее: "Химик Яксон (Джексон - П.Ю.С.), под влиянием работ Дэви, в течение многих лет изучал в своей Бостонской лаборатории действие серного эфира. Он наркотизировал себя до полной потери сознания и нашел, что сон от эфира сопровождается нечувствительностью к болевым ощущениям. Однако ему не удалось подвергнуть наркозу одного из своих учеников, которому он хотел удалить зуб. В сентябре 1846 г. к нему зашел зубной врач Уильям Т.Дж. Мортон с просьбой одолжить ему каучуковый пузырь, наполненный простым атмосферным воздухом. Мортон так хотел испытать этот аппарат в качестве "морального анестезирующего средства при выдергивании зуба у одного несговорчивого больного". Яксон сообщил ему о своем открытии действия эфира и рекомендовал использовать это средство на этом больном. Попытка увенчалась полным успехом. ... 17 октября 1846 г. в присутствии многих врачей Варрен (Уоррен - П.Ю.С.) вылущил опухоль на шее у больного, наркотизированного парами эфира. Через 3 мин после "начала этеризации больной лишился чувств. Эфир отняли и приступили к операции. Сначала больной оставался без движения, но, при дальнейшем течении операции, выражал знаки возбуждения и, проснувшись от наркоза, жаловался, что испытывал сильную царапающую боль на шее. На другой день, 18 октября, Гейвард удалил у одной женщины опухоль, развившуюся на плече. На этот раз по совету Мортона эфир давался без перерыва во время всей операции: больная не обнаружила ни малейшей боли и только при конце операции издала легкий стон. Однако по своем пробуждении пациентка объяснила этот стон не болевыми ощущениями, а неприятным сновидением. 7 ноября, в том же госпитале, была сделана резекция нижней челюсти, причем больной также почти не испытал ни малейшей боли, и ампутация бедра... прошла совершенно безболезненно".

И все же днем открытия эфирного наркоза считается 16 октября 1846 г., когда через 2 года после неудачи, постигшей зубного врача Уэллса, его ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона в той же клинике Бостона применил с целью обезболивания пары диэтилового эфира. Таким образом, осуществилась давнишняя мечта хирургов о эффективном методе обезболивания.

Мортон продолжал держать свое открытие в тайне и не делал никаких сообщений о составе усыпляющего вещества, так что Bigelow доложил Бостонскому медицинскому обществу лишь о достигнутом результате, не касаясь состава употребленного средства. Дальнейшее поведение Мортона и Джексона, подавших просьбу о получении привилегии, является темным пятном в истории этого великого открытия. Гораций Уэллс должен был определить долю каждого из участников в этом деле. Однако Джексон вскоре отказался от этой недостойной сделки и уже 13 ноября 1846 г. сообщил Парижской академии наук о своем открытии. Мортон также перестал настаивать на получении привилегии. Бесконечный спор о первенстве сделал друзей заклятыми врагами. Французская академия наградила Джексона знаком Почетного легиона, тогда как Палата депутатов США и Бостонское общество врачей решили спор о первенстве в пользу Мортона.

А вот как описывает историю открытия эфирного наркоза Гуго Глязер (1965): "Среди зрителей неудачной демонстрации бедного Уэллса был и доктор Мортон. О Вильяме Мортоне известно, что он родился в 1819 году в Чарлтоне в штате Массачусетс, в семье фермера-лавочника. У фермера было тщеславное желание сделать из сына доктора. Он с удовольствием наблюдал, как мальчик играл в аптекаря или врача, изготовлял пилюли. Однажды он чуть было не погубил свою маленькую сестренку, влив ей сонной в горло какого-то зелья собственного изготовления. Позже он отправился в город, стал изучать профессию зубного техника, познакомился с Уэллсом. Но он не помышлял об обычной практике дантиста, а занялся экспериментами и поисками нового, чем можно было бы завлечь пациентов. Ему удалось-таки изобрести нечто новое: оригинальный тип протеза со вставными зубами. Это обещало хороший бизнес, на газетные объявления к нему толпами повалили клиенты. Они вскоре, однако, уходили, ибо новые протезы можно было носить лишь после удаления всех корней и остатков сломанных зубов, а на эти болезненные процедуры мало кто решался. Люди предпочитали отказаться от новой красивой челюсти, что привело к распаду союза Уэллса и Мортона.

Уэллсу было свойственно быстро пасовать перед трудностями. Мортон был иной человек. Вначале, правда, и он не помышлял о быстром продолжении начатого. Он хотел жениться, но родители невесты возражали. Кто он, собственно, быества предпринять то, что он упустил два года назад: серьезный опыт на себе. Позже он рассказывал: "Я приобрел эфир фирмы Барнетта, взял бутылку с трубкой, заперся в комнате, уселся в операционное кресло и начал вдыхать пары. Эфир оказался настолько крепким, что я чуть было не задохнулся, однако желаемый эффект не наступил. Тогда я намочил носовой платок и поднес его к носу. Я взглянул на часы и вскоре потерял сознание. Очнувшись, я почувствовал себя, словно в сказочном мире. Все части тела будто онемели. Я отрекся бы от мира, если бы кто пришел в эту минуту и разбудил меня. В следующий момент я верил, что, видимо, умру в этом состоянии, а мир встретит известие об этой моей глупости лишь с ироническим сочувствием. Наконец, я почувствовал легкое щекотание в фаланге третьего пальца, после чего попытался дотронуться до него большим пальцем, но не смог. При второй попытке мне удалось это сделать, но палец казался совершенно онемевшим. Мало-помалу я смог поднять руку и ущипнуть ногу, причем убедился, что почти не чувствую этого. Попытавшись подняться со стула, я вновь упал на него. Лишь постепенно я опять обрел контроль над частями тела, а с ним и полное сознание. Я тотчас же взглянул на часы и обнаружил, что в течение семи-восьми минут был лишен восприимчивости". После этого он бросился в свой рабочий кабинет с криком: "Я нашёл, я нашёл!".

Да, ему действительно повезло, и 16 октября 1846 г. в бостонской больнице был оперирован первый пациент под эфирным наркозом. Это было историческое событие. Главный врач госпиталя доктор Уоррен, тот самый, который однажды предоставил Уэллсу возможность продемонстрировать действие закиси азота, пригласил Мортона дать наркоз своему пациенту, молодому мужчине, которому предстояла операция крупной врожденной опухоли на горле. Наркоз удался: пациент совершенно не почувствовал этой весьма тяжелой операции.

Несмотря на успех, Мортон продолжал держать в тайне свое открытие, что было вполне в его натуре. Он хотел застраховать себя от конкурентов, и поэтому коллеги очень сердились на него. Это была справедливая реакция, ибо нельзя патентовать большие достижения медицины, которые должны идти на пользу всем людям. Мортон, однако, запатентовал свой эфир как "летеон", предварительно договорившись с Джексоном, заявившим о своих претензиях, что тот получит 10 процентов выручки.

Все это было, однако, не столь важно. Главное в том, что Мортон помог "открыть" эфир, совершив удачный опыт на себе. Здесь нет необходимости говорить, что Мортон боролся за практическое претворение своих притязаний, как повсюду рассылал своих агентов для сбора денег за пользование летеоном - патентованным средством для анестезии. Совершенно очевидно, что вскоре вновь всплыло имя Джексона, давшего решающий совет, и поэтому историки медицины, оценивая роль обоих открывателей, склонны отдавать предпочтение Джексону.

Что же навело Джексона на мысль заняться эфиром, а затем сообщить все, что знал об этом, Мортону? Случайность и удачный опыт на себе.

Джексон, как известно, много занимался химическими опытами. Однажды, надышавшись хлором больше чем следует, он стал искать в своих учебниках средство, которое можно было бы применить как противоядие. Учебники рекомендовали в таких случаях попеременное вдыхание аммиака и эфира.

Он так и сделал. Однако на следующее утро горло все еще продолжало болеть. Поэтому он устроился поудобнее в откидном кресле, сильно смочил носовой платок в эфире и стал вдыхать его пары. Он сразу же заметил, что перестал ощущать боль. "Постепенно, - говорил он позже, - я пришел к убеждению, что открыл способ, как на некоторое время делать чувствительные нервы невосприимчивыми к боли". Джексон верил в себя и в открытие. Но у него не было пациентов, и поэтому при первом удобном случае поделился им с Мортоном. Так началось их сотрудничество, их вражда, а заодно и открытие эфирного наркоза, а это было главное для человечества".

Как только эфирный наркоз был признан великим открытием, за рубежом началась тяжба за приоритет. Спор этот длился более 20 лет. Даже американские историки пишут, что в борьбе за приоритет столь много "искаженных данных, путаницы, противоречий, что неизвестно, чему верить" (Raper Н., 1945). Достаточно указать, что южные штаты считают изобретателем наркоза Лонга. Ему в Джефферсоне поставлен памятник с надписью: "Первый изобретатель обезболивания". Северные штаты считают изобретателем эфирного наркоза Мортона, на памятнике которому в Бостоне написано: "Открывшему наркоз Мортону". Установлению приоритета в открытии эфирного наркоза в Америке и Англии посвящено много книг.

По поводу приоритета остроумно написал физиолог Оливер Холмс, современник Уэллса и Мортона: "Приоритет в открытии наркоза принадлежит tо е(i) ther", что можно понимать двояко, а именно: to ether - эфиру и tо еither - каждому, то есть эфиру и всем. Мортон после апробации эфирного наркоза больше не занимался вопросами обезболивания.

Трагично кончилась судьба открывших наркоз. Мортон в 49 лет нищим умер внезапно 15 марта 1868 г. на улице Нью-Йорка. Уэллс, открывший наркоз закисью азота, в возрасте 33 лет покончил жизнь самоубийством. Химик Джексон закончил свою жизнь в доме для психических больных.

Открытие наркоза, который оказался эффективным методом хирургического обезболивания, вызвало широкий интерес хирургов во всем мире.

Первую в Европе операцию (удаление зуба) 19 декабря 1846 г. под эфирным наркозом выполнил J.Robertson. Наркоз давал F. Boott своей племяннице мисс Longsdale. 20 декабря знаменитый хирург Листон произвел несколько операций, в том числе одну ампутацию, наркотизируя своих больных эфиром. Вскоре после этого Симпсон применил эфир при акушерских операциях. 22 января 1847 г. Мальген сделал сообщение в королевской медицинской академии о многих случаях наркоза эфиром. О новом открытии заговорили также и в Академии наук, где весть нашла энергичную поддержку в лице таких ученых, как Вельпо, Ру, Жерди, Бланден, Жоберт, Амюсса, Логье и др. Хирурги Лиона, Страсбурга, Нанси и Монпелье также сочувственно приняли новое открытие.

В Германии Шу 27 января 1847 г. сделал впервые вылущивание телеангиоэктазии, пользуясь эфирным наркозом. Его примеру последовали Гейфельдер, Ротмунд, фон Брунс, Диффенбах, Юнкен и многие другие. Италия, Испания, Россия, Бельгия и Швейцария не замедлили также выразить свое уважение к новому средству.

Рис. 16. Федор Иванович Иноземцев (1802–1869). Первым в России применил эфирный наркоз

В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. профессор московского университета Ф.И. Иноземцев (рис. 16). Через неделю после этого столь же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге (рис. 17).

Рис. 17. Николай Иванович Пирогов (1810–1881). Основоположник обезболивания в России

Затем наркоз стали применять другие крупные отечественные хирурги. Результатом обобщения первого опыта применения эфирного наркоза в клинике и в эксперименте явились две монографии, опубликованные в 1847 г. Автором одной из них ("Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира") был Н.И. Пирогов. Книга вышла на французском языке в расчете не только на отечественных, но и западноевропейских читателей (рис. 18). Вторая монография ("Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира") была написана Н.В. Маклаковым.

Рис. 18. Титульный лист монографии Н.И. Пирогова «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира»

Самый большой вклад в изучение эфирного наркоза на этапе его освоения и в дальнейшем при введении в практику хлороформного наркоза внес Н.И. Пирогов. В связи с этим V. Rоbinson, автор одной из наиболее содержательных книг по истории хирургического обезболивания, в 1945 г. писал:

"Многие пионеры обезболивания были посредственными. В результате случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются фигуры и более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным человеком и исследователем следует считать прежде всего Н.И. Пирогова".

После первого применения у больных Н.И. Пирогов дал эфирному наркозу следующую оценку: "Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развитию всей хирургии". Давая такую характеристику методу, он одним из первых привлек внимание хирургов к отрицательным свойствам наркоза, возможности тяжелых осложнений, на необходимость знаний клиники наркоза. В его трудах заключены идеи многих современных методов - эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии.

Но слава эфира продолжалась недолго. Уже через несколько месяцев после обнародования эфирный наркоз перестал быть привилегией избранных хирургических учреждений. Он стал массовым повседневным видом обезболивания во всем мире. Всеобщее увлечение сменилось объективной оценкой достоинств и недостатков эфира. Осложнения во время и после наркоза стали публиковаться чаще. Все это привело к поискам новых агентов для обезболивания. Было испытано большое число новых средств: алкоголь, дихлорэтан, трихлорэтилен, сернистый углерод, углекислота, газообразные вещества ненасыщенного ряда углеводородов: этилен, ацетилен, пропилен, изобутилен и др. Были испытаны также альдегиды, пары бензина (Каппелер О., 1881; Жоров И.С., 1959). Многие из исследованных препаратов были отброшены как неудовлетворительные, кое-какие не выдержали конкуренции с эфиром и только некоторые стали применяться наряду с эфиром.

Значительное распространение получил хлороформ. Он был открыт в 1831 г. в качестве растворителя каучука Самуэлем Гатре (Samuel Guthrie) в Гарборе. Гатре полагал, что приготовил хлористый эфир. Почти одновременно и независимо друг от друга Эжен Соберан (Souberain) в Париже и Юстус Лейбих (von Leibig) в Гиссене также открыли хлороформ, который был ими назван двухлористым эфиром. Формулу и наименование хлороформу дал француз Дюма (Dumas) в 1834 г. Впервые анестезирующее действие хлороформа установил в 1831 г. французский физиолог Флуранс (Flourens). Первый наркоз хлороформом был выполнен в Страсбурге в 1847 г. Седилло (Sedillo), но этот случай не был опубликован. Хлороформ был применен для наркоза лондонским хирургом Беллом (Веll), но, считая его по действию аналогичным эфиру, Белл также не опубликовал своего опыта. Есть мнение, что в клинике в качестве общего анестетика хлороформ впервые применил Холмс Кут (Ноlmes Coote). (Цит. по Моргану-мл. Дж., Мэгиду С., 1998.)

Рис. 19. Джеймс Янг Симпсон (1811–1870). Шотландский акушер и хирург. Автор наркоза хлороформом. Ввел термин местная анестезия. Известный антиквар и археолог

Автором хлороформного наркоза считается английский акушер и хирург Джеймс Янг Симпсон (James Y. Simpson) (рис. 19). Он по совету химика Уолди (Waldi) впервые применил хлороформ для уменьшения боли при родах. 10 ноября 1847 г. Симпсон представил Эдинбургскому медико-хирургическому обществу свою замечательную работу, оставившую след в истории медицины, о новом анестезирующем средстве - хлороформе. Опираясь на 80 наблюдений, сделанных им у кровати хирургических больных и рожениц, доказывал преимущества "хлороформирования перед этеризацией", особенно он настаивал на том, что хлороформ действует гораздо быстрее, совершеннее и продолжительнее эфира, что вдыхание хлороформа гораздо приятнее для больных, чем эфира, что вдыхание хлороформа не требует никаких особых инструментов и аппаратов, не столь резко выражена посленаркозная депрессия и др.

Вот какие подробности открытия Симпсона сообщает Гуго Глязер: "Известен день, когда он обнаружил наркотизирующее действие паров хлороформа: 4 ноября 1847 г. В этот день, проверяя усыпляющее действие различных средств, он и его ассистенты слегка надышались хлороформа. Некоторые сидели, другие стояли вокруг, непринужденно беседуя. Вдруг изумленный Симпсон обнаружил, что он и один из его помощников оказались на полу, а вся семья Симпсона и персонал дома либо застыли от неожиданности, либо бросились выяснять, в чем дело. Они не знали, что произошло, и поэтому все были ужасно перепуганы. Один Симпсон сразу понял, что он, наконец, открыл средство, которое может помочь при родах" (рис. 20). Вызывает некоторое сомнение хронология дат. Если она верна, то 80 наблюдений и их описание были сделаны за 6 дней.

Рис. 20. Симпсон во время своего опыта с хлороформом. Иллюстрация того времени (Глязер Г., 1965)

Особая заслуга Симпсона заключается в том, что он лишь после тщательного исследования нового средства, после обширного ряда наблюдений решился обнародовать свое открытие. Этим обстоятельством и объясняется тот успех, который имела его первая публикация, и признание его заслуг, а не Х. Кута и студента Фурнелля (последний гораздо раньше произвел в госпитале Святого Варфоломея один опыт с хлороформом).

С необычайной быстротой хлороформ стал вытеснять повсюду эфир, но уже в 1849 г. Diday и Петрякин "объявили войну" хлороформу и на основании многочисленных смертных случаев, наблюдаемых в Лионе, признали хлороформ опасным ядом. Но главный довод, приводимый Петрякиным в защиту эфира, рухнул, когда в 1867 г. сначала Laroyenne, а затем Gayet сообщили, соответственно, о 1 и 6 случаях смерти во время наркоза эфиром. В России хлороформ был впервые применен Н.И. Пироговым 30 ноября 1847 г. в 1-м Военно-сухопутном госпитале в Петербурге, 8 декабря того же года - Д.Я. Лосневским в Варшавском военном госпитале, 9 декабря - А.И. Полем в госпитальной хирургической клинике медицинского факультета Московского университета (Екатерининская больница).

В декабре 1847 г. Н.И. Пироговым были произведены в Москве эксперименты на собаке по испытанию хлороформа.

Появление хлороформа произвело еще большую сенсацию, чем открытие эфира. Мощный наркотический эффект, быстрое наступление сна, простота применения (открытая маска, платок, кусок марли), невоспламеняемость - все это вначале выгодно отличало хлороформ от эфира. Хлороформ начал вытеснять эфир, так как создалось впечатление, что применение его более безопасно. Хлороформный наркоз стал преимущественным видом обезболивания в России, и ему в течение многих лет посвящается основная масса публикаций по обезболиванию. Об этом свидетельствует работа П.И. Дьяконова (1896), подводящая итоги по применению наркоза к 50-летию его существования. Согласно его данным, хлороформ в чистом виде и в комбинации с другими наркотиками был применен в 83,7% всех наркозов. П.И. Дьяконов уделял много внимания разработке и пропаганде наркоза в России (рис. 21).

Рис. 21. Петр Иванович Дьяконов (1855–1908). Профессор госпитальной хирургической клиники Московского университета. Автор ряда статей и монографий по вопросам общего обезболивания. Совместно с А.А. Бобровым разработал метод дезинтоксикационной терапии

 

Рис. 22. Титульный лист монографии О. Каппелера

Широкое распространение хлороформа довольно быстро начало выявлять не только положительные его качества, но и отрицательные. Последних было достаточно много, начиная от неприятных ощущений при засыпании до поражения печени, остановки дыхания, сердечной деятельности и летальных исходов. В 1881 г. в монографии "Анестезирующие средства" (рис. 22)

О.Каппелер приводит из литературы подробный анализ 101 смерти при проведении наркоза хлороформом за период 1865–1876 гг. Он описывает 10 наблюдений смерти при операциях в челюстно-лицевой области (6 - при экстракции зубов и корней, 3 - удалении опухоли языка и нижней челюсти, 1 - вскрытии абсцесса в области подбородка). Приводим выписки из этих наблюдений без изменения стиля описания.

Наблюдение № 4. Stake из Филадельфии, 1 июня 1866 г. Женщина без сопутствующей патологии. Операция: выдергивание зуба. После нескольких вдыханий хлороформа больная умерла от паралича сердца.

Наблюдение № 6. Gillespie, Эдинбург, январь 1866 г. Молодая дама без сопутствующей патологии. Операция: выдергивание зуба. После нескольких вдыханий пациентка громко вскрикнула, как будто ей на самом деле выдернули зуб, перевернулась и сдернула платок. Ввиду глубокого наркоза снова было приступлено к извлечению зуба. Вследствие столбняка жевательных мышц между челюстей была положена распорка. С. отошел от стола, чтобы добыть воды для полоскания рта, и не успел он вернуться, как пациентка лишилась чувств и скончалась, сделав несколько быстрых дыхательных движений. Зрачки были сильно расширены. На вскрытии: сильное сокращение левого желудочка и предсердия, полости их пусты. Правое сердце и легкие не представляют явлений гиперемии. Все остальные органы здоровы. Примечание: несколько раньше была хлороформирована без всяких дурных последствий.

Наблюдение № 22. Monckton (Brit. med. J.), 11 декабря 1869 г. Женщина 39 лет, анемичного сложения, без сопутствующей патологии. Операция: экстирпация фунгозной злокачественной опухоли нижней челюсти с помощью гальванокаутера. Больная находилась под влиянием умеренного наркоза, произведенного с помощью фланелевой маски Скиннера. По истечении 18 минут, когда третий раз была введена раскаленная проволока, она внезапно скончалась. Все попытки возвратить ее к жизни (электричество на грудь, вдыхание ртом воздуха в легкие, искусственное дыхание по способу Сильвестра) не повели ни к чему.

Наблюдение № 23. Cotton, Boston med. and surg. J., 23 января 1869 г. Дама без сопутствующей патологии. Операция: выдергивание зуба. Сперва у захлороформированной больной были выдернуты 3 зуба. Больная совершенно оправилась от действия хлороформа. Ввиду того, что у ней оставались еще три корешка, решено было снова дать ей хлороформу. Когда корешки были удалены, Cotton заметил, что дыхание почти совсем прекратилось. Голова больной была наклонена вперед, чтобы дать выход скопившейся во рту крови, и затем было произведено искусственное дыхание. Но все усилия были тщетны, больная скончалась.

Наблюдение № 40. Скибб, Нью-Йоркский мед. журнал, 23 сентября 1870 г. Жена одного врача, мать 8 человек детей. Без сопутствующей патологии. Операция: экстирпация эпителиального рака языка. Израсходовано от 1 до 2 унций хлороформа при помощи носового платка. Анестезия была легко достигнута, и больная весьма недолго находилась в возбуждении. Хотя операция длилась довольно долго и была порядком трудна, хлороформирование было прекращено. По удалении опухоли, вслед за наложением шва, больная внезапно лишилась чувств и, несмотря на все усилия, не могла быть возвращена к жизни. Примечание : Скибб объясняет смерть отравлением ЦНС хлороформом.

Наблюдение № 70. Д-р Галль, Lousville, Вrit. меd. J., 28 июня 1873 г. Девочка 12 лет. Подозревалось легкое страдание сердца. Операция: выдергивание зуба. Хлороформирована с помощью платка. Непосредственно после того, как зуб был выдернут, пульс сделался слабым, лицо побледнело и черты его исказились. Вслед за первыми попытками к оживлению получилась глубокая инспирация. Сделав 10 глубоких вдыханий, больная снова перестала дышать. Сердечная деятельность не могла быть восстановлена. Описание способов оживления: опускание головы, вытягивание языка вперед, аммиак, холодный душ, искусственное дыхание. О вскрытии ничего не упомянуто.

Наблюдение № 74. Blaker, Lancet, 6 сентября 1873 г. Женщина 42 лет без сопутствующей патологии. Операция: выдергивание зуба. Метод хлороформирования: с помощью губки. Непосредственно перед операцией пациентка выпила стакан хереса и уселась в кресло. Возбуждение было невелико, но развился сильный trismus, так что челюсти были разжаты с большим трудом. Вслед за извлечением зуба пульс исчез и все попытки в оживлении были безуспешны (искусственное дыхание, душ из холодной воды, фарадизация). При вскрытии - жировое перерождение сердца. Примечание : раньше несколько раз была хлороформирована. В день смерти ничего не ела.

Наблюдение № 78.University College Hospital. Lancet, 11 апреля 1871 г. Мужчина 30 лет. Сильный пьяница. Диагноз: глубокий абсцесс в области подбородка. Израсходовано хлороформа 3 драхмы. Сначала пациент был сильно возбужден, хотя анестезия и не была полная. В этот период наркоза была введена игла аспиратора, но ввиду того, что операция длилась слишком долго, было прибавлено еще хлороформа, при этом больной внезапно побледнел и пульс его исчез. Способы оживления - аммиак, искусственное дыхание. При вскрытии: сердце здорово, левая половина его пуста, в правой большое количество жидкой крови и рыхлых зернистых свертков. Легкие эмфизематозны.

Наблюдение № 81. Кловер, Brit. medical Journal, 20 июня 1874 г. Мужчина без сопутствующих болезней. Операция: вылущивание носоглоточной опухоли. Хлороформирование производилось попеременно с помощью аппарата Кловера и губки. Между зубами больного был помещен кусок каучука. Он вдыхал хорошо и только делал частые глотательные движения. По прошествии 5 мин его вырвало, причем вышло около 3-4 унц. желтой жидкости. Когда рвота окончилась, он разговаривал, затем спокойно откинул голову назад и снова вдыхал хлороформ в течение 3 или 4 мин. Предварительное исследование снова сопровождалось рвотой, а потому наркотизация была продолжена до тех пор, пока зрачки сузились и роговица потеряла свою чувствительность. Пульс был правильный, но слегка слабый к этому времени, то есть приблизительно спустя 15 мин от начала вдыханий, опухоль была снова исследована и была сделана попытка провести лигатуру через нос в рот. Вследствие этой манипуляции и благодаря моментальному удалению аппарата, пациент наполовину пришел в себя, так что ему снова пришлось дать хлороформа. Через 1/2 мин вновь появилась рвота и пульс сделался еще слабее. Хлороформ был удален и как только что заметили, что он страшно побледнел и зрачки его расширились, как его немедленно уложили в горизонтальное положение. Больной дышал слабо, но был напряжен, и когда было замечено, что дыхание его постепенно ослабевает, то было произведено искусственное дыхание по способу Сильвестра и Брена. Каучуковый тампон, помещенный между зубами, облегчал доступ атмосферного воздуха, который свободно, без шума, проходил через гортань. Больной 3 или 4 раза постонал и раза 2 думали, что пульс снова появился, но зрачки по-прежнему оставались расширенными и нечувствительными. По истечении 1/4 часа появилось немного слизи из воздухоносных путей. Больному давали нюхать аммиак, лицо было опрыскано холодной водой, на грудь были положены горячие полотенца, и искусственное дыхание производилось в течение целого часа. Вскрытие не было дозволено. Примечание : пациент был хлороформирован сидя. Кловер полагает, что больной вдыхал слишком концентрированные пары хлороформа.

Наблюдение № 95. Evan Abraham Morgan, Brit. medical Journal, 1 апреля 1876 г. Дама без сопутствующих заболеваний. Операция: выдергивание многих зубных корешков. Израсходовано 1Ѕ драхмы. Моrgan исследовал пульс и сердце и не нашел ничего ненормального, хлороформ давался постепенно, а не вдруг. Когда были выдернуты 3 зубных корешка, цвет лица больной внезапно изменился, почему тотчас же были открыты окна и больную опрыскали холодной водой. Дыхание постепенно слабело все более и более, больная была положена на пол, вслед за тем дыхание совершенно прекратилось. Производили искусственное дыхание по способу Сильвестра, удалось вызвать дыхание в течение 2-х минут, но затем оно снова прекратилось навсегда, несмотря на применение электричества. Вскрытие обнаружило страдание сердца. Примечание: больная была хлороформирована в сидячем положении. Причина смерти - остановка сердца.

В 1772 г. Джозеф Пристли (Joseph Рristley, 1733–1804) открыл закись азота. Способ получения азота из воздуха описал Резерфорд (Rеserford). В 1799 г. английский химик Хемфри Дэви (Нumphry Davy), ученик Дж. Пристли заметил, что, когда он находился в камере с закисью азота, у него проходила зубная боль (рис. 23).

Рис. 23. Xeмфри Дэви (1778–1829). Открыл обезболивающие свойства закиси азота

Он установил, что закись азота вызывает опьянение, эйфорию, склонность к смеху, и назвал ее "веселящим газом". Дэви много экспериментировал на животных. Он многократно подвергал и самого себя воздействию закиси азота. При этом он заметил, что закись азота способна устранять физическую боль, и высказал мысль о возможности ее применения для обезболивания при проведении операций. К 1800 г. относится такое описание Х. Дэви впечатлений о действии закиси азота: "При прорезывании одного злосчастного зуба (dentes sapientiae) я испытывал острое воспаление десны, сопровождающееся большой болью, которая одинаково мешала как отдыху, так и сознательной работе. Однажды, когда воспаление было чрезвычайно мучительно, я вдохнул три большие дозы закиси азота. Боль совершенно исчезла после первых четырех или пяти вдыханий, и неприятные ощущения сменились чувством удовлетворения". (Цит. по А.Д. Беляевскому, Г.Д. Монченко, 1999.) При публикации результатов обстоятельного изучения физико-химических и других свойств он писал: "Так как закись азота способна устранять боль, то она, вероятно, может быть использована с успехом при хирургических операциях, при которых нет больших кровопотерь". ( Цит . по Н . К illian, 1934.) Для большей точности приводим эти достопримечательные в истории анестезиологии слова : "As nitrous oxide in its expensive operation seems capable of destroying physical pain, it may probably be used with advantage during surgical operations, in which no great effusion of blood takes place". (Цит. по О. Каппелеру, 1881.)

Опыты Дэви много раз были повторены с неодинаковым успехом в Англии и на континенте и вскоре надолго были забыты, не получив никакого дальнейшего приложения в практической медицине. В 1821 г. химик Штокман (Stockmann) во время демонстрации действия закиси азота заметил, что помогавший ему мальчик впал в бессознательное состояние. Оказалось, что баллон пропускал газ. Но и этот факт был оставлен без внимания. Вероятно, это произошло потому, что врачи еще не были готовы к этому открытию, что особенно ярко видно на примере судьбы Хикмена.

Рис. 24. Генри Хилл Хикмен (1800–1830). Настойчиво, но безуспешно, пропагандировал идею анестезии в Англии и Франции. (Ил. по А.П. Зильберу, 1996.)

Генри Хикмен (Henry Hill Hickmann) английский ученый, по образованию врач (рис. 24). Он знал об опытах Дэви. С 1820 до 1828 г. экспериментировал с углекислотой, закисью азота и диэтиловым эфиром над животными с целью получения обезболивания. Вначале он давал угольную кислоту, чтобы возбудить, усилить дыхание, затем прибавлял веселящий газ и выжидал наступления полной потери сознания. Многочисленные опыты с животными привели к столь однообразным результатам, что Хикмен решил испытать применение закиси азота при операциях на людях. В течение 3 лет он многократно, но безуспешно делал попытки доказать необходимость и важность внедрения закиси азота в хирургическую практику. Не получив поддержки среди английских хирургов, Хикмен решил обратиться в Париж, который в то время был общепризнанным центром научной медицинской мысли. В письме королю Франции Карлу X он стремился доказать, что речь идет о важнейшем открытии для человечества. Он писал, что у животных ему удавалось на известный срок "выключить жизнь", что он убежден в возможности и у человека "приостановить жизнь" (Suspended animation) на время производства операции. Хикмен просил разрешить ему испытать свой наркоз на человеке. Это письмо Карл Х в августе 1828 г. послал в Парижскую медицинскую академию, которая выделила для обсуждения его комитет из 5 человек. На пленуме академии 21 октября 1828 г. о предложении Хикмена сделал сообщение Жерарден (Gerarden). Пленум отверг это предложение как иллюзорное. Лишь один человек из этого ученого синдиката восторженно поддержал Хикмена, больше того, он даже предложил себя для эксперимента. Это был известный хирург Ларрей. Хикмен, совершенно разочарованный и психически подавленный, вернулся в Англию, и скоро после этого в возрасте 29 лет он умер, как говорили в те времена, "от огорчения сердца".

Генри Хикмен первым понял, что задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. В своих экспериментах он изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так и их влияние на дыхание, кровообращение, заживление ран. Он применял для восстановления дыхания ИВЛ специальными мехами, а для нормализации работы сердца - электрический ток.

К сожалению, современники оказались неспособными понять значение открытия Хикмена. Консерватизм большинства ученых того периода в Англии и Франции не позволил реализовать предложение Хикмена и сделать его достоянием медицины. Результаты его многолетних исследований по наркозу были преданы забвению почти на два десятка лет.

Безучастность крупных хирургов того времени к открывающейся возможности использования очевидных достижений науки с целью разработки эффективных методов обезболивания можно объяснить лишь устоявшемся в течение столетий представлением о невозможном устранении болевых ощущений при операциях. Например, выдающийся хирург XIX века Вельпо (умер в 1867 г.) утверждал, что устранение боли при операции есть химера, что хирургический нож и боль - два неразделимых понятия. Во время операции советовали больному "думать о чем-нибудь другом", при нестерпимых болях "покусать компресс" и т.д. Больные неохотно соглашались на операцию, так как каждая операция, не говоря уже о сомнительном исходе ее, была мучительной пыткой, и больные иногда погибали от нестерпимых болей и шока.

В 40-е годы XIX столетия вновь ожили попытки применить закись азота для обезболивания. В 1844 году начали осуществляться взгляды, высказанные Дэви, Фарадеем и Хикменом. Гарднеру Колтону (Gardner Colton) и Горацию Уэллсу (Horace Wells) принадлежит первенство в использовании закиси азота в качестве общего анестетика у человека (1844 г.). Г. Уэллс, зубной врач и студент-медик из Гартфорда, познакомившись на лекциях химика Колтона с обезболивающим действием закиси азота, раздобыл у последнего этот газ, чтобы испытать на себе при удалении зуба (рис. 25).

Рис. 25. Гораций Уэллс (1815–1848). Американский зубной врач. Предложил в це­лях обезболивания применять закись азота, испытав её прежде всего на себе, а затем на 15 больных при удалении зубов

11 декабря 1844 г. зубной врач Джон М. Риггс (Riggs J.M.) под наркозом закисью азота без боли удалил разрушенный коренной зуб Уэллсу. Наркоз проводил химик Колтон (рис. 26).

Рис. 26. Первый наркоз закисью азота (11 декабря 1844 г.). Химик Колтон проводит наркоз Уэллсу, которому зубной врач Риггс удаляет зуб

С этих пор Уэллс начал пользоваться закисью азота в своей зубоврачебной практике и после 15 случаев удаления зубов под наркозом решил предать гласности свои опыты. Для этой цели он поехал в Бостон (в то время официальный медицинский центр Америки), где в январе 1845 г. публично демонстрировал метод перед хирургами бостонского общества и студентами. При этой демонстрации присутствовали известный профессор хирург Уоррен, химик Джексон и зубной врач Мортон. Уэллс был и хирургом, и проводил наркоз. Предварительно сделав короткое сообщение о действии закиси азота, он поднес подушку-мешок с газом больному. Последний хорошо вдыхал закись азота и вскоре потерял сознание. Тогда Уэллс взял щипцы и совершенно безболезненно "всадил их низко в десну". Однако при расшатывании и извлечении зуба больной кричал, двигался, затем продолжал стонать. В аудитории раздались смех, свист, выкрики: "Выскочка, обман!" И, несмотря на то, что после операции больной говорил об отсутствии болевых ощущений, хирурги не поверили в эффективность метода.

В провале демонстрации была повинна не закись азота, а техника наркоза, отсутствие знаний о механизме действия этого анестетика, о возможных осложнениях в клинике этого наркоза. Уэллс не смог создать достаточной концентрации закиси азота во вдыхаемом воздухе, так как он пользовался мешком Колтона, который давал возможность получить только кратковременное оглушение, но не наркоз. Кроме того, нельзя было давать наркоз и делать операцию одновременно. Ведь закись азота очень быстро после прекращения ее подачи выдыхается и больной пробуждается.

Несмотря на неудачу демонстрации, Уэллс остался верен идее наркоза закисью азота. Стремясь достигнуть не оглушения, а длительного наркоза, он применил чистую закись азота без кислорода (так называемый "черный газ") и без соответствующей аппаратуры; при этом он в одном случае получил смертельный исход. Ряд неудач и в особенности непризнание приоритета в открытии ингаляционного наркоза вызвали у Уэллса очень тяжелые личные переживания, и в 1848 г. он покончил жизнь самоубийством, вскрыв себе вены и надышавшись эфиром в ванной (Жоров И.С., 1959).

Применение закиси азота без кислорода не могло быть использовано в большой хирургии, так как она не отщепляет кислорода. Закись азота могла применяться только в зубоврачебной практике: для извлечения зуба часто было достаточно нескольких вдохов чистой закиси азота. Попытки применить веселящий газ в чистом виде для длительного наркоза, естественно, приводили к значительным осложнениям и смертельным асфиксиям.

В 1863 г. внимание хирургов снова было привлечено к закиси азота. Колтон, опыты которого в свое время подали Уэллсу мысль о применении закиси азота для обезболивания, организовал в Лондоне ассоциацию дантистов, которые применяли этот газ в зубоврачебной практике. Однако даже в этой области закись азота использовали сравнительно редко. В рассказе А.П. Чехова "Общее образование. Последние выводы зубоврачебной науки" в подтверждение сказанному описывается ситуация, связанная с обезболиванием, так: "...В зубе чепуха, вырвать надо и больше ничего, но ты копайся долго, с расстановкой... раз десять зеркало всунь в рот, потому что барыни любят, если их болезнями долго занимаются. Барыня визжит, а ты ей: "Сударыня! Мой долг облегчить ваши ужасные страдания, а потому прошу относиться ко мне с доверием", - и этак, знаешь, величественно, трагично... А на столе перед барыней челюсти, черепа, кости разные, всевозможные инструменты, банки с адамовыми головами - все страшное, таинственное. Сам я в черном балахоне, словно инквизитор какой. Тут же около кресла стоит машина для веселящего газа. Машину-то я никогда не употребляю, но все-таки страшно! Зуб рву я огромнейшим ключом. Вообще, чем крупнее и страшнее инструмент, тем лучше. Рву я быстро, без запинки".

Закись азота была наименее популярным препаратом среди трех первых ингаляционных анестетиков вследствие относительно низкой мощности и тенденции вызывать асфиксию при моноанестезии. Интерес к закиси азота не возрождался до тех пор, пока Эдмунд Андрюс (Edmond Andrews) в 1868 г. не применил ее в смеси с кислородом (содержание кислорода составляло 20%). Однако популярность смеси закиси азота и кислорода не превзошла популярности эфира и хлороформа. По иронии судьбы, закись азота - это единственный препарат из трех вышеперечисленных анестетиков, широко применяющийся и по сей день.

Физиологические свойства закиси азота изучались многими исследователями, начиная с Дэви. Герман (Неrmann) в 1864 г. установил, что закись азота только физически растворяется в крови, не изменяя химической структуры последней. Применение закиси азота с кислородом значительно улучшило течение наркоза, устранило часто наблюдавшиеся цианоз и асфиксию и дало возможность длительно применять наркоз закисью азота. Решающее значение для возрождения газовых наркозов имели исследования французского физиолога Пауля Бера (Раul Bert) в 1877 г. Своими работами он внес много ценного в понимание сущности наркоза закисью азота с кислородом. Раньше полагали, что именно асфиксия является непосредственной причиной наркоза, так как при даче чистой закиси азота через маску, герметически закрывающую рот и нос, асфиксия имела место постоянно. Бер установил, что болеутоляющее и обезболивающее действие закиси азота объясняется не асфиксией, а специфическим воздействием ее на нервную ткань. Если смешать закись азота с таким количеством кислорода, какое имеется в атмосферном воздухе, то асфиксия полностью устраняется. Правда, при этом часто получается недостаточный обезболивающий эффект. Бер объяснял это явление тем, что количество атомов закиси азота в единице объема газовой смеси недостаточно и что концентрация ее в крови меньше нужной для достижения обезболивания. Между тем неразбавленная закись азота при атмосферном давлении давала хороший обезболивающий результат. На этом основании Бер и решил повысить давление газовой смеси в такой степени, в какой уменьшено напряжение закиси азота из-за разбавления ее кислородом. Так как для устранения асфиксии к закиси азота добавлялось 20% кислорода, то напряжение закиси уменьшалось на 1/5. Для устранения этого он предложил увеличить давление смеси закиси азота и кислорода на 1/5 атмосферы, сконструировав колокол, куда помещались животные и где смесь закиси азота с кислородом вдыхалась под повышенным давлением. Таким образом удалось достигнуть полного обезболивающего эффекта без явлений асфиксии.

На основании своих исследований Бер пришел к выводу, что при вдыхании под повышенным давлением закись азота становится идеальным наркотиком. Преимуществом наркоза закисью азота с кислородом он считал следующее: 1) закись азота не вступает в химическую связь с кровью, а только растворяется; 2) наркоз начинается и прекращается в зависимости от начала и конца вдыхания газа; 3) отсутствуют сильно выраженное возбуждение, рвота, головная боль; 4) закись азота безвредна, не влияет на сердце, легкие и другие органы.

Закись азота весьма интересовала русских хирургов и зубных врачей. В 1879 г. проф. А.С. Таубер в клинике французского хирурга Пеана (Рean) сам подвергся наркозу закисью азота с кислородом в колоколе Бера. Он был усыплен, вдыхая эту газовую смесь под повышенным давлением. А.Я. Красовский пишет, что в 1888 г. в Петербурге дантистами применялся наркоз закисью азота. В 1902 г. в Петербургском обществе зубных врачей был заслушан доклад Ф.А. Звержховского об успешном применении закиси азота с кислородом при удалении зубов. Тем не менее, этот вид обезболивания в России в тот период не смог получить широкого распространения, так как закись азота для наркоза не вырабатывалась. Она была весьма дорога и, кроме того, в России не было аппаратуры для газовых наркозов (Жоров И.С., 1959).

Из зарубежных врачей для изучения, совершенствования и пропаганды методов наркотизации во второй половине XIX века много сделал Джон Сноy (John Snow). Его считают отцом анестезиологии (рис. 27).

Рис. 27. Джон Сноу (1813–1858). Первый профессиональный специалист-анестезиолог. Описал стадии наркоза эфиром, предложил лицевую маску, изобрел специальный ингалятор

Он был первым врачом, посвятившим полностью себя исследованию и применению эфира, изобрел специальный ингалятор. Джон Сноу первым в Англии провел научные исследования эфира и физиологии общей анестезии. Сноу был также пионером эпидемиологии: он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне, предположив, что вызывающий холеру возбудитель передается через желудочно-кишечный тракт, а не воздушно-капельным путем. В 1847 г. Сноу опубликовал первую книгу по общей анестезии - "Об ингаляции эфира" ("Оn the Inhalation of Ether"). Когда стало известно о применении хлороформа для анестезии, Сноу быстро изучил его свойства и создал ингалятор также и для этого препарата. Ученый верил, что употребление ингаляторов для введения препаратов позволит регулировать дозу анестетика. Его вторая книга - "О хлороформе и других анестетиках" ("On Chloroform and Other Anaesthetics") - была издана посмертно в 1858 г.

После смерти Сноу место ведущего английского врача-анестезиолога по праву стало принадлежать Джозефу Т. Кловеру (Joseph T. Clover). Кловер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время анестезии, что не было широко распространено в те годы. Он первым применил выдвижение нижней челюсти больного для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, чтобы оборудование для реанимационных мероприятий во время проведения наркоза всегда находилось в операционной, и первым применил пункционную коникотомию (для спасения больного с опухолью полости рта и угрозой полной обструкции дыхательных путей).

Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) - ведущий английский анестезиолог конца XIX века. Ему принадлежат многие изобретения, включая ротоглоточный воздуховод. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым настоящим руководством по анестезиологии и выдержали пять переизданий. Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, которые сохраняются в Англии до сих пор.

Три врача стояли у истоков развития анестезиологии в США в конце XIX века: Артур Е. Гведел (Arthur E.Guedel), Ральф М.Уотерс (Ralph M. Waters) и Джон С. Ланди (John S. Lundy). Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирного наркоза. Он выступал за использование эндотрахеальных трубок с манжетками и проведение искусственной вентиляции во время эфирной анестезии. Первая плановая интубация трахеи во время наркоза была выполнена в конце XIX века хирургами: сэром Уильямом Мак-Эвеном (William MacEwen) в Шотландии, Джозефом O'Двайером (Joseph О'Dwyer) в США и Францем Кюном (Franz Kuhn) в Германии.

Вклад врачей России

Имеются определенные основания считать, что применение эфирного наркоза в России началось никак не позднее, чем в Америке, а, возможно, даже на два года раньше. В.Ю. Островский (1983) сообщает, что исследователи в двух источниках обнаружили указание на то, что в газете "Русский инвалид" в 1844 г. была опубликована статья Я.А. Чистовича "Об ампутации бедра при посредстве серного эфира".

Я.А. Чистович (1820-1885) был выдающимся врачом, администратором, гигиенистом, судебным медиком и историком медицины (рис. 28).

Рис. 28. Яков Алексеевич Чистович (1820–1885). Пионер эфирного наркоза в России

О статье есть свидетельства Л.Ф. Змеева в библиографическом словаре "Русские врачи-писатели". Второе свидетельство принадлежит сыну Я.А. Чистовича - видному терапевту, начальнику терапевтической клиники ВМА, академику Н.Я. Чистовичу (1860–1926), который в биографическом очерке, посвященном отцу, писал: "В 1844 г. он напечатал свою первую работу "Об отнятии бедра под наркозом эфира". Работа прошла незамеченной, а обнародована она была за три года до того, как Н.И. Пирогов стал широко применять эфирный наркоз".

Оставляя приоритет открытия эфирного наркоза упорному и честолюбивому Мортону, мы отдаем дань уважения русским медикам. Прежде всего, это Ф.И. Иноземцев, проведший первую в России анестезию эфиром 7 февраля 1847 г., то есть меньше чем через четыре месяца после успешной демонстрации Мортона. Ровно через четыре месяца после Мортона, 16 и 18 февраля, великий русский хирург Н.И. Пирогов провел в Петербурге в Обуховской больнице и в Первом Военно-сухопутном госпитале две операции под эфирным наркозом. И, наконец, уже широко известно, что 3 марта 1847 г. Я.А. Чистович наркотизировал в бригадном лазарете - фактически в полевых условиях - больного, которому хирург Радзевич произвел ампутацию бедра.

Далее