51.
Рекомендация : диагноз: Точный диагноз острого панкреатита должен быть установлен до 48 час после госпитализации. Невзирая на то, что диагностика в полном объеме вызывает напряжение диагностических служб, риск невыявленной альтернативной абдоминальной катастрофы требует исследования в исчерпывающем объеме. (Категория С).
 

Стратификация по тяжести

52. Первичное предсказание тяжести острого панкреатита (легкого или тяжелого) имеет большое значение для лечения, прогноза и использования ресурсов  здравоохранения. Отсутствие ранней оценки приступа может вести к летальным исходам, которых можно было избежать3, 4. Такая стратификация поначалу яаляется всего лишь прогнозом, реализуясь когда развивается полиорганная несостоятельность или местные осложнения. Ни один из методов оценки тяжести острого панкреатита нельзя считать совершенным. Нет системы, способной выявить всех больных, у которых будут поздние осложнения. И наоборот, многие "тяжелые" больные, могут избежать осложнений.
 

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ

53. Клиническая оценка ненадежна и ошибочно  классифицирует около 50% больных58. По определениям классификации Атланта, клинические признаки органной несостоятельности  (легочной, сердечно-сосудистой или почечной) указывают на тяжесть приступа10.
 

СТРАТИФИКАЦИЯ
ТЯЖЕСТИ ПО БИОХИМИЧЕСКИМ
И ОБЪЕКТИВНЫМ КРИТЕРИЯМ

54. Предложено множество критериев (биохимических и "объективных") для дифференциации групп с легким и тяжелым панкреатитом. Нужно понимать, что наличие критериев тяжести  не означает необходимость операции, т.е. они не точно предсказывают распространенность панкреатического некроза59, которая наилучшим образом определяется при КТ с контрастным усилением.
 

Системы Ranson и Glasgow

55. Многофакторные системы60, 61 оценки тяжести повышают точность прогнозирования до 70-80%. Система критериев Glasgow апробирована и одобрена для населения Соединенного Королевства62. Выявление трех и более критериев апи поступлении и повторные оценки в течение 48 часов подтверждают тяжесть заболевания (таблица 1).
56. Таблица 1. Система Glasgow  для первичной оценки тяжести острого панкреатита.
 

С-реактивный белок
57.
Концентрация С-реактивного протеина (одного из белков "острой фазы")  в крови имеет самостоятельную прогностическую ценность. Значение >210 mg/l в первые 4 дня заболевания (или >120 mg/l к концу первой недели) не уступает по прогностической ценности системам объективных критериев, 63 позволяя достичь точного предсказания в 80%.
58. При сочетании оценки по содержанию в крови С-реактивного протеина (СРП) и по критериям Glasgow результаты прогнозирования становятся еще более надежными.
 

APACHE II
59.

Система оценки тяжести APACHE II64 (таб.2) может применяться для первичной оценки тяжести заболевания  и оценки динамики тяжести по мере развития осложнений. Результат оценки  і 9 указывает на тяжесть приступа, но исключает многих больных с более низким показателем, у которых следует ожидать осложнений. Результат і 6 включает почти все осложнения (чувствительность 95%), но только у половины из них они разовьются фактически (прогностическая ценность 50%)65.
60. Таблица 2. Система оценки APACHE II
61. Последующая ежедневная оценка индекса APACHE II может использоваться для оценки динамики к выздоровлению либо к прогрессированию и развитию сепсиса)66.
  Прочие маркеры тяжести в составе крови
62. Группа других маркеров воспаления (например, интерлейкин-667), ферментов (например, эластаза полиморфноядерных лейкоцитов68, трипсиноген активирующий пептид69 ) и прочие неспецифические показатели (например, метгемальбуминемия70) коррелируют с клинической тяжестью. Эти показатели подлежат оценке и чаще всего  недоступны рутинной лабораторной практике.
   
63.
Рекомендация: оценка тяжести: Оценка тяжести должна быть произведена у всех больных не позднее 48 часов. Рекомендуется оценивать всех больных по системе Glasgow и по С-реактивному протеину. Индекс APACHE II не менее точен, может быть использован как для первичной оценки, так и для характеристики дальнейшего течения в тяжелых случаях. (Категория В.)

< предыдущая часть | следующая часть >